Inestabilidad en flexión media en la artroplastia total de rodilla: revisión sistemática de factores de riesgo, diagnóstico y estrategias
Resumen
Objetivo: Evaluar críticamente la evidencia disponible sobre la inestabilidad en media flexión (IMF) tras la artroplastia total de rodilla (ATR), su reconocimiento como una entidad clínica diferenciada, los factores de riesgo asociados, las consideraciones diagnósticas y las estrategias preventivas. Materiales y Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Embase, Scopus y Cochrane Library hasta mayo de 2025, según las directrices PRISMA. Se incluyeron estudios clínicos y biomecánicos que evaluaran específicamente la IMF tras la ATR. Resultados: Trece cumplieron los criterios de inclusión. Los factores asociados de manera más consistente con la IMF fueron una traslación anteroposterior ≥7 mm a 30° de flexión, alteraciones del offset condíleoposterior >2 mm, elevación de la línea articular ≥4 mm y laxitud ligamentaria preoperatoria. Los implantes con estabilización medial tuvieron más estabilidad en media flexión que los diseños posteroestabilizados en el ensayo clínico aleatorizado disponible. Las técnicas quirúrgicas destinadas a optimizar el balance ligamentario, particularmente los enfoques de balance de flexión primero (flexion-first balancing), se asociaron con una menor laxitud en media flexión. Sin embargo, persiste una considerable heterogeneidad en la definición de IMF. Conclusiones: La evidencia disponible respalda la IMF como una entidad clínica diferenciada y de etiología multifactorial. Su prevención requiere preservar la línea articular y la geometría femoral, optimizar el balance ligamentario, seleccionar adecuadamente el diseño de la prótesis y evaluar sistemáticamente la estabilidad intraoperatoria entre 30° y 60° de flexión. Se necesitan estudios de mayor calidad para establecer criterios diagnósticos estandarizados y determinar la verdadera incidencia de la IMF.Descargas
Citas
Sharkey PF, Lichstein PM, Shen C, Tokarski AT, Parvizi J. Why are total knee arthroplasties failing today--has
anything changed after 10 years? J Arthroplasty 2014;29(9):1774-8. https://doi.org/10.1016/j.arth.2013.07.024
Schroer WC, Berend KR, Lombardi AV, Barnes CL, Bolognesi MP, Berend ME, et al. Why are total knees failing
today? Etiology of total knee revision in 2010-2011. J Arthroplasty 2013;28(8 Suppl):116-9. https://doi.org/10.1016/j.arth.2013.04.056
Parratte S, Pagnano MW, Trousdale RT, Berry DJ. Effect of postoperative mechanical axis alignment on the fifteenyear survival of modern, cemented total knee replacements. J Bone Joint Surg Am 2010;92(12):2143-9.
https://doi.org/10.2106/JBJS.I.01398
McNabb DC, Kim RH, Springer BD. Instability after total knee arthroplasty. J Knee Surg 2015;28(2):97-104.
https://doi.org/10.1055/s-0034-1396080
Lewis PL, Campbell DG, Lorimer MF, Requicha F, W-Dahl A, Robertsson O. Primary total knee arthroplasty
revised for instability: A detailed registry analysis. J Arthroplasty 2022;37(2):286-97. https://doi.org/10.1016/j.arth.2021.11.002
Fehring TK, Valadie AL. Knee instability after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1994;(299):157-62.
PMID: 8119011
Rodríguez-Merchán EC. Instability following total knee arthroplasty. HSS J 2011;7(1):7(3):273-8.
https://doi.org/10.1007/s11420-011-9217-0
Martin JW, Whiteside LA. The influence of joint line position on knee stability after condylar knee arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res 1990;(259):146-56. PMID: 2208849
Vince K. Mid-flexion instability after total knee arthroplasty: woolly thinking or a real concern? Bone Joint J 2016;98-B(1 Suppl A):84-8. https://doi.org/10.1302/0301-620X.98B1.36445
Al-Jabri T, Brivio A, Maffulli N, Barrett D. Management of instability after primary total knee arthroplasty: an
evidence-based review. J Orthop Surg Res 202120;16(1):729. https://doi.org/10.1186/s13018-021-02878-5
Vajapey SP, Pettit RJ, Li M, Chen AF, Spitzer AI, Glassman AH. Risk factors for mid-flexion instability after total
knee arthroplasty: a systematic review. J Arthroplasty 2020;35(10):3046-54. https://doi.org/10.1016/j.arth.2020.05.026
Longo UG, Candela V, Pirato F, Hirschmann MT, Becker R, Denaro V. Midflexion instability in total knee
arthroplasty: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2021;29(2):370-80.
https://doi.org/10.1007/s00167-020-05909-6
Mochizuki T, Tanifuji O, Sato T, Hijikata H, Koga H, Watanabe S, et al. Association between anteroposterior laxity in mid-range flexion and subjective healing of instability after total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017;25(11):3543-8. https://doi.org/10.1007/s00167-016-4375-8
Abbas N, Khattak SK, Faheem MU, Ahmed N, Aziz A, Khan L. Safe zone of joint line elevation for the treatment of knee flexion contracture preventing mid-flexion instability in total knee replacement. J Ayub Med Coll Abbottabad 2024;36(2):234-9. https://doi.org/10.55519/JAMC-02-13141
Cross MB, Nam D, Plaskos C, Sherman SL, Lyman S, Pearle AD, et al. Recutting the distal femur to increase
maximal knee extension during TKA causes coronal plane laxity in mid-flexion. Knee 2012;19(6):875-9.
https://doi.org/10.1016/j.knee.2012.05.007
Chalmers BP, Elmasry SS, Kahlenberg CA, Mayman DJ, Wright TM, Westrich GH, et al. Additional distal femoral
resection increases mid-flexion coronal laxity in posterior-stabilized total knee arthroplasty with flexion contracture: a computational study. Bone Joint J 2021;103-B(6 Supple A):87-93.
https://doi.org/10.1302/0301-620X.103B6.BJJ-2020-2444.R1
Scott DF, Hellie AA. Mid-flexion, anteroposterior stability of total knee replacement implanted with kinematic
alignment: A randomized, quantitative radiographic laxity study with posterior-stabilized and medial-stabilized
implants. J Bone Joint Surg Am 2023;105(1):9-19. https://doi.org/10.2106/JBJS.22.00549. Erratum in: J Bone Joint
Surg Am 2023;105(4):e15. https://doi.org/10.2106/JBJS.ER.22.00549
Yu W, Zou D, Tan J, Zheng N, Ma X, Cheng R, et al. Medial-pivot total knee arthroplasty enhances tibiofemoral
axial rotation stability in weight-bearing mid-range flexion compared to posterior-stabilised system. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2024;32(8):2075-86. https://doi.org/10.1002/ksa.12200
van Lieshout WAM, Koenraadt KLM, Elmans LHGJ, van Geenen, RCI. Flexion First Balancer: description of new
technique in TKA to reproduce joint line and pre-disease mechanical alignment. J Exp Orthop 2020;7(1):23.
https://doi.org/10.1186/s40634-020-00241-x
Gordon AC, Conditt MA, Verstraete MA. Achieving a balanced knee in robotic TKA. Sensors (Basel) 2021;21(2):535. https://doi.org/10.3390/s21020535
Mehta N, Burnett RA, Kahlenberg CA, Miller R, Chalmers B, Cross MB. Mid-flexion instability after total knee
arthroplasty: Diagnosis, implant design, and outcomes. Orthopedics 2023;46(1):e13-e19. https://doi.org/10.3928/01477447-20220719-01
Bosco F, Giustra F, Rovere G, Masoni V, Cassaro S, Giambusso M, et al. Mid-flexion instability in total knee
arthroplasty: Insights from robotic-assisted surgery. Appl Sci 2024;14(15):6436. https://doi.org/10.3390/app14156436
Wang H, Simpson KJ, Chamnongkich S, Kinsey T, Mahoney OM. Biomechanical influence of TKA designs with
varying radii on bilateral TKA patients during sit-to-stand. Dyn Med 2008;7:12. https://doi.org/10.1186/1476-5918-7-12
Stoddard JE, Deehan DJ, Bull AM, McCaskie AW, Amis AA. The kinematics and stability of single-radius versus
multi-radius femoral components related to mid-range instability after TKA. J Orthop Res 2013;31(1):53-8.
https://doi.org/10.1002/jor.22170
Incavo SJ, Schmid S, Sreenivas K, Ismaily S, Noble PC. Total knee arthroplasty using anatomic alignment can
produce mid-flexion laxity. Clin Biomech (Bristol) 2013;28(4):429-35. https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2013.02.012
Luyckx T, Vandenneucker H, Ing LS, Vereecke E, Ing AV, Victor J. Raising the joint line in TKA is associated with
mid-flexion laxity: A study in cadaver knees. Clin Orthop Relat Res 2018;476(3):601-11.
https://doi.org/10.1007/s11999.0000000000000067
Shalhoub S, Moschetti WE, Dabuzhsky L, Jevsevar DS, Keggi JM, Plaskos C. Laxity profiles in the native and
replaced knee-application to robotic-assisted gap-balancing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2018;33(9):3043-8. https://doi.org/10.1016/j.arth.2018.05.012
Elmasry SS, Kahlenberg CA, Mayman DJ, Wright TM, Westrich GH, Cross MB, et al. A mid-level constrained
insert reduces coupled axial rotation but not coronal mid-flexion laxity induced by joint line elevation in posteriorstabilized total knee arthroplasty: A computational study. J Arthroplasty 2022;37(6S):S364-S370.e1.
https://doi.org/10.1016/j.arth.2022.02.089
van Lieshout WAM, Duijnisveld BJ, Koenraadt KLM, Elmans LHGJ, Kerkhoffs GMMJ, van Geenen RCI. Adequate
joint line restoration and good preliminary clinical outcomes after total knee arthroplasty using the Flexion First
Balancer technique. Knee 2019;26(3):794-802. https://doi.org/10.1016/j.knee.2019.04.002
Matziolis G, Brodt S, Windisch C, Roehner E. The reversed gap technique produces anatomical alignment with
less midflexion instability in total knee arthroplasty: a prospective randomized trial. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2016;24(8):2430-5. https://doi.org/10.1007/s00167-015-3798-y
Tsubosaka M, Ishida K, Kodato K, Shibanuma N, Hayashi S, Kurosaka M, et al. Mid-flexion stability in the
anteroposterior plane is achieved with a medial congruent insert in cruciate-retaining total knee arthroplasty for
varus osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2021;29(2):467-73. https://doi.org/10.1007/s00167-020-05927-4
Maeda K, Mochizuki T, Takagi S, Omori G, Yamamoto N, Kobayashi K, et al. Image-free robotic-assisted total knee arthroplasty is associated with joint line distalization and improves mid-flexion instability: A prospective cohort study. J Exp Orthop 2025;12(2):e70239. https://doi.org/10.1002/jeo2.70239
Armendariz M, Tadros BJ, Collopy D, Clark G. No evidence of mid-flexion instability after robotic-assisted total
knee arthroplasty as assessed by intraoperative pressure sensors. Arthroplasty 2024;6(1):32.
https://doi.org/10.1186/s42836-024-00253-3
Evangelista PJ, Laster SK, Lenz NM, Sheth NP, Schwarzkopf R. A computer model of mid-flexion instability in a
balanced total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2018;33(7S):S265-S269. https://doi.org/10.1016/j.arth.2018.02.021
Song EK, Seon JK, Yim JH, Seol YJ, Park KS. Robotic-assisted TKA reduces postoperative alignment outliers and
improves gap balance compared to conventional TKA. Clin Orthop Relat Res 2013;471(1):118-26.
https://doi.org/10.1007/s11999-012-2407-3
Kayani B, Konan S, Tahmassebi J, Pietrzak JRT, Haddad FS. Robotic-arm assisted total knee arthroplasty is
associated with improved early functional recovery and reduced time to hospital discharge compared with
conventional jig-based total knee arthroplasty. Bone Joint J 2018;100-B(7):930-7. https://doi.org/10.1302/0301-620X.100B7.BJJ-2017-1449.R1
National Joint Registry. 22nd Annual Report 2025. Hemel Hempstead, UK: National Joint Registry; 2025. [cited
Oct 5]. Disponible en: https://www.njrreports.org.uk/
Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. Annual Report 2023. Adelaide, SA,
Australia: AOA; 2023. [cited 2025 Oct 5]. Disponible en: https://aoanjrr.sahmri.com/annual-reports-2023
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