INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Factores asociados con dolor severo en pacientes con fascitis plantar.
Un análisis de relaciones

Laura C. Gaitan, Ana B. Calvo, Valeria López, Juan Pablo Calvi, Victoria Álvarez, Gastón Slullitel

Unidad de Pie y Tobillo, Instituto de Ortopedia y Traumatología “Dr. Jaime Slullitel”, Rosario, Santa Fe, Argentina
Dra. Laura C. Gaitan • lcgaitan3@gmail.com http://orcid.org/0000-0002-1621-3081
ORCID de A. B. Calvo: http://orcid.org/0000-0001-5784-6144
ORCID de V. López: http://orcid.org/0000-0001-6345-5991
ORCID de J. P. Calvi: http://orcid.org/0000-0002-2738-0125
ORCID de V. Álvarez: http://orcid.org/0000-0002-8385-0128
ORCID de G. Slullitel: http://orcid.org/0000-0002-4842-7447

https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2020.85.1.991

Recibido el 16-5-2019.
Aceptado luego de la evaluacion el 19-8-2019

Resumen

Objetivo: Describir los factores asociados con niveles de dolor mas severo en una cohorte de pacientes con fascitis plantar. El objetivo secundario fue analizar cuales de estos factores estaban asociados con niveles mas altos de mejoria clinica luego del tratamiento conservador. Materiales y Métodos: Se evaluo a una cohorte prospectiva de pacientes con diagnostico de fascitis plantar. Cada participante completo una escala ordinal visual de dolor (del 1 al 10) para dolor del primer paso y dolor al final del dia y encuestas FFI-R (Foot Function Index-Revised). Tambien se realizo una evaluacion demografica. La dorsiflexion de la articulacion del tobillo, el rango de movilidad de la primera articulacion metatarsofalangica, la rigidez del gastrocnemio y el angulo popliteo tambien se evaluaron de manera estandar. Resultados: Se incluyo a 214 pacientes. El 64% eran hombres (118 pacientes), la media de la edad era de 49.67 anos (DE 13.16) y el indice de masa corporal promedio, de 28,53 (DE 5,18). En el analisis multivariado, se observo que el riesgo de un puntaje ≥8 en la escala de dolor aumento cuando el paciente refirio estar de pie por mas de 6 h (OR 1,17; p = 0,03; IC95% 1,02-1,35). El riesgo de un puntaje >8 fue mayor cuando el grado de dorsiflexion del tobillo fue <0° (OR 1,20; p = 0,03; IC95% 1,02-1,41). Conclusión: Nuestros hallazgos apoyan indirectamente la hipotesis de que la dorsiflexion limitada del tobillo juega un papel como factor de riesgo asociado a un puntaje ≥8 en la escala de dolor, en los casos de fascitis plantar.

Palabras clave: Fascitis plantar; Talalgia; Rigidez de gastrocnemios; Fortalecimiento excentrico; Elongación.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Factors associated with severe pain in patients with plantar fasciitis: An association analysis

Objective: The main purpose of our study was to describe the factors associated with more severe pain levels in a cohort of patients with plantar fasciitis (PF). The secondary purpose of this study was to determine which of these factors were associated with higher levels of clinical improvement after conservative therapy. Materials and Methods: We conducted a prospective study in a cohort of patients with PF. Each participant completed an ordinal pain scale (1-10) for first-step pain and end-of-day pain, and Foot Function Index-Revised (FFI-R) surveys at enrollment. Also, patient demographics were evaluated. The ankle joint dorsiflexion, the range of motion (ROM) for the first metatarsophalangeal joint (MTPJ), the gastrocnemius tightness, and the popliteal angle were evaluated through standard tests. Results: Our study included 214 participants, of which 64% (118 patients) were males, the average age was 49.67 years (SD 13.16) and the average BMI was 28.53 (SD 5.18). The multivariate analysis showed that the risk of having a Visual Analog Scale (VAS) score ≥8 increased when the patient reported standing for more than 6 hours (OR=1.17; P=0.03; CI95%: 1.02-1.359). The risk of a >8-VAS score was higher when the level of ankle dorsiflexion was <0 (OR=1.20; P=0.03; CI95%: 1.02-1.41). Conclusion: Our findings indirectly support the hypothesis that limited ankle dorsiflexion ROM plays a role as a risk factor associated with VAS scores ≥8 in PF patients.

Key words: Plantar fasciitis; Heel pain; Gastrocnemius tightness; Eccentric strengthening; Stretching.

Level of Evidence: IV

Introduccion

La fascitis plantar (FP) es la causa mas comun de dolor plantar en el retropie,^1,2 y tiene un impacto negativo significativo en la percepcion de la salud general.³ Los sintomas tipicos incluyen dolor en la zona plantar medial del talon, particularmente durante los primeros pasos al comienzo del dia, que mejora progresivamente con la deambulacion. Mas aun, el dolor, en ocasiones, empeora con la estancia prolongada de pie o con el reposo.⁴ Desde la teoria, se han relacionado multiples factores con este cuadro, como limitacion de la movilidad metatarsofalangica, limitacion del rango de movilidad del tobillo, acompanados de influencias ambientales y circunstanciales. No obstante, la influencia de estos factores en el desarrollo de la FP posee evidencia empirica aun pobre en la bibliografia. Los autores de este articulo no conocen que haya evidencia que analice la severidad del dolor en esta patologia, en particular.
Una revision clinica de FP llevada a cabo por Orchad⁵ describe cinco categorias de tratamiento recomendadas, evaluadas o revisadas: biomecanico (que incluye ortesis, modificaciones del calzado y tapping), tecnicas de elongacion (que incluyen ferulas nocturnas), ondas de choque extracorporeas, inyecciones de corticoides e intervenciones quirurgicas. A pesar de esto, no existe un algoritmo establecido y la evidencia de buena calidad es escasa. El proposito principal de nuestro estudio fue describir los factores asociados con niveles de dolor mas severo, en una cohorte de pacientes con FP. El objetivo secundario fue analizar cuales de estos factores estaban asociados con niveles mas altos de mejoria clinica luego del tratamiento conservador.

Materiales y Metodos

Participantes
Entre diciembre de 2017 y octubre de 2018, se evaluo a una cohorte prospectiva de pacientes con diagnostico de FP y sin antecedente de traumatismo localizado en esa region, quienes consintieron voluntariamente en participar en el estudio.
Se incluyo a pacientes con diagnostico de FP segun los siguientes criterios: dolor en la region plantar medial del talon con irradiacion al borde medial del arco del pie o sin irradiacion, que se puede incrementar con los primeros pasos del dia o luego de la estancia de pie por algunas horas. Todos los pacientes con enfermedades neuromusculares o antecedente reciente de trauma o cirugia en el miembro inferior fueron excluidos.

Mediciones
Cada participante completo una escala ordinal visual de dolor (de 1 a 10) durante el primer paso del dia y al final del dia, y el cuestionario FFI-R (Foot Function Index-Revised) en el momento de la incorporacion. Este indice validado mide el impacto de la patologia del pie en la funcion, en terminos de dolor, incapacidad y restriccion de actividades. El paciente debia puntuar cada pregunta en una escala de 0 (sin dolor ni dificultad) a 10 (peor dolor inimaginable o tan dificultoso que requiere de asistencia), de modo que describa, de manera mas precisa, el dolor en el pie durante la semana previa.^6,7
Asimismo, se registro informacion sobre otras variables potenciales que incluian edad, sexo, duracion de los sintomas, talla, peso, lateralidad, tipo de pie y cuadros medicos previos. La dorsiflexion del tobillo fue medida sin carga con la rodilla extendida. El paciente fue colocado en posicion supina y con la articulacion subastragalina en ligera inversion. El goniometro fue alineado de manera que un brazo biseccione la diafisis del perone en el lado lateral de la pierna y el otro brazo este alineado con el borde lateral del pie. El tobillo fue colocado en dorsiflexion manualmente hasta la primera resistencia. La dorsiflexion entre -15° y 0° fue considerada como no limitada y entre 1° y 25°, limitada. El rango de movilidad de la primera articulacion metatarsofalangica se determino clinicamente con el pie en carga con presion plantar hasta el antepie. Las mediciones se tomaron con un goniometro, con la linea medioaxial de la falange proximal y la superficie plantar del pie como puntos de referencia.⁸
La rigidez del gastrocnemio fue evaluada mediante la prueba de Silfverskiold: equino del tobillo cuando se extiende la rodilla, pero que desaparece cuando la rodilla se flexiona durante la aplicacion de una carga con una fuerza moderada debajo del antepie; y se normaliza con la rodilla en flexion.⁹
El angulo popliteo busca la elasticidad de los musculos isquiotibiales. Con el paciente acostado en posicion supina sobre la mesa de examen, con la cadera y la rodilla flexionadas a 90°, la rodilla se extendio gradualmente hasta buscar la sensacion de malestar debido a la resistencia firme, en la cara posterior del muslo. En ese momento, se midio el angulo formado por la biseccion lateral del muslo y la pierna. El centro del goniometro fue colocado en la cara lateral de la rodilla, coincidiendo con el eje de rotacion. Un brazo se coloco paralelo a la biseccion lateral del muslo y el otro se dirigio hacia el maleolo lateral. El angulo de flexion residual de la rodilla se midio como los grados que faltan desde la extension completa (180°). Se considero como rango normal de 0° a 15°, mientras que los valores de 16° a 34° corresponden a contractura moderada de los isquiotibiales, y los valores ≥35°, a contractura severa.¹⁰
Todos los pacientes fueron examinados por un solo cirujano especializado en pie y tobillo, y completaron todos los cuestionarios sobre el pie estudiado en su visita de seguimiento de las semanas ^6-14. La satisfaccion del paciente con el tratamiento aplicado se evaluo preguntandole si lo recomendaria a un familiar o amigo.

Protocolo de tratamiento
Todos siguieron un protocolo de tratamiento que consistio en la liberacion miofascial del triceps sural y fascia plantar, automovilizacion del tobillo en dorsiflexion y flexibilidad dinamica en la cadena posterior, desplazamiento del centro de gravedad bipode y unipodal, fortalecimiento excentrico del gastrocnemio bilateral y un masaje profundo en la fascia plantar en busca de dolor supramaximo. Se los instruyo para que, en el hogar, realicen un tratamiento criogenico, tres veces por dia, haciendo rodar una botella congelada debajo de la planta del pie (ejerciendo presion) y elongacion suave del gastrocnemio y la fascia plantar. Se les indico que hicieran todas las actividades de la vida diaria que no aumentaran los sintomas y que evitaran las actividades agravantes. Este protocolo se aplico durante un periodo de seis semanas.

Analisis estadistico
Las variables categoricas se describen como valor absoluto (n) y valor relativo (%), y las variables continuas, como media y desviacion estandar (DE) o mediana y rango intercuartilico segun la distribucion. La distribucion se evaluo mediante graficos de dispersion y la prueba de Shapiro-Wilk. Clasificamos el grado de dorsiflexion del tobillo en cuatro categorias (>10; de 5 a ≤10; de 0 a ≤5 y ≤0) teniendo en cuenta el articulo publicado por Riddle y cols. para una mejor interpretacion.¹¹
Para evaluar los factores asociados con una mayor intensidad del dolor, la variable del puntaje de la escala analogica visual (EAV) se dicotomizo en ≥8 y <8. A fin de evaluar a los pacientes que respondieron al tratamiento, los clasificamos segun el punto de corte de ΔEAV ≥4. Teniendo en cuenta que habia participantes con fascitis bilateral y que los casos se anidaron por paciente, el analisis bivariado y multivariado se llevo a cabo mediante un modelo de regresion de la ecuacion de estimacion generalizada, con una matriz de correlacion intercambiable, considerando a cada paciente como grupo. En el analisis multivariado, se verificaron posibles interacciones entre variables. Los modelos finales fueron probados por criterios QIC. El nivel de significacion se considero p <0,05. Los analisis estadisticos se realizaron con el programa Stata 13.0.
Para estudiar el posible sesgo debido a la perdida de seguimiento, se compararon las caracteristicas iniciales de los pacientes que cumplieron el seguimiento frente a aquellos perdidos durante el seguimiento.

Resultados

Se incorporaron 182 pacientes con FP, 32 (17,52%) tenian fascitis bilateral, lo que dio un total de 214 casos. El 64% (118 pacientes) eran hombres, con una edad promedio de 49.67 anos (DE 13.16) y un indice de masa corporal promedio de 28,53 (DE 5,18). Las caracteristicas basales se describen en la Tabla 1. Las caracteristicas anatomicas, funcionales y relacionadas con el dolor se muestran en la Tabla 2.

Tabla 1. Caracteristicas basales de los pacientes incluidos (n = 182)

Tabla 2. Caracteristicas basales de los casos de fascitis plantar (n = 214)

Factores asociados a un dolor mas intenso
De acuerdo con el punto de corte de la EAV ≥8 al inicio del estudio, 118 casos tenian un puntaje ≥8 y 96 pacientes, <8 (Tabla 3). En el analisis multivariado, observamos que el riesgo de un puntaje ≥8 aumento cuando el paciente reporto estar de pie por mas de 6 h (razon de probabilidades [odds ratio, OR] 1,17; p = 0,03; IC95% 1,02-1,35). Cuando el grado de dorsiflexion del tobillo era <0, el riesgo de un puntaje >8 fue mayor (OR 1,20; p = 0,03; IC95% 1,02-1,41). Una consulta previa por la FP se asocia con un puntaje basal <8 (OR 0,79; p = 0,001; IC95% 0,69-0,91).

Tabla 3. Factores de riesgo asociados a EAV ≥8 en casos de fascitis plantar

Seguimiento
En el seguimiento final, se perdieron 28 participantes, lo que resulto en 154 pacientes y 186 casos. La mediana de seguimiento fue de 8.5 semanas (rango intercuartilico: 6-14).
Los cambios en la severidad del dolor se expresaron como ΔEAV. Establecimos un punto de corte de ΔEAV ≥4, por lo que 118 casos fueron clasificados como ΔEAV ≥4 y 68 controles, ΔEAV <4. Cuando evaluamos los factores relacionados con un cambio en el puntaje de la EAV ≥4, no hallamos diferencias significativas en ambos grupos teniendo en cuenta el sexo, la edad, el indice de masa corporal o las caracteristicas clinicas. No obstante, observamos que las posibilidades de mejorar mas de 4 puntos en la EAV se reducen un 20% para aquellos con el angulo de dorsiflexion del tobillo <0° (Tabla 4).

Tabla 4. Factores asociados a una ∆EAV ≥4 despues de un tratamiento estandarizado

La satisfaccion de los pacientes fue excelente en 66 casos (35,48%), buena en 83 (44,62%), regular en 30 (16,13%) y mala en 7 (3,76%). Ninguna de las variables analizadas se relaciono significativamente con el grado de satisfaccion.

Discusion

La FP es un cuadro habitual que representa aproximadamente entre el 11% y el 15% de todas las molestias del pie que requieren evaluacion medica.^1,3 En la bibliografia, se han senalado muchos factores para el dolor cronico del talon y comunmente se caracterizan como intrinsecos o extrinsecos. Los factores intrinsecos son aquellos propios de un individuo que lo predisponen a lesionarse.¹² Los sugeridos en la bibliografia incluyen rango de movilidad limitado de la primera articulacion metatarsofalangica, dorsiflexion del tobillo limitada, discrepancia en la longitud de la pierna, reduccion del grosor de la almohadilla plantar, aumento del grosor de la fascia plantar, excesiva pronacion del pie, reduccion de la fuerza de la pantorrilla, edad avanzada y aumento del indice de masa corporal.^13-15 Las influencias ambientales y coyunturales que actuan sobre un individuo se conocen como factores extrinsecos e incluyen la bipedestacion prolongada, el uso de calzado inadecuado, lesion previa y tambien influyen la superficie de carrera, la velocidad, la frecuencia y la distancia semanal en los deportistas.^1,13,14 La evidencia empirica para la mayoria de estos factores es limitada o nula,¹ lo que significa que el papel (si lo hay) de cada uno de estos factores en el desarrollo del dolor cronico del talon no se conoce bien.¹⁶ Segun nuestro conocimiento, no hay evidencia publicada que analice la relacion entre la gravedad de los sintomas y el grado de mejoria clinica.
Los hallazgos de este estudio apoyan indirectamente la hipotesis de que la dorsiflexion limitada del tobillo desempena un papel como factor de riesgo asociado a un puntaje ≥8 en la EAV, en los casos de FP. La limitacion en la dorsiflexion del tobillo puede deberse a una contractura del complejo gastrocnemio-soleo o a una contractura aislada del musculo gastrocnemio. Nuestros hallazgos coinciden con los de Riddle y cols., quienes, en un estudio pareado de casos y controles, informan que la dorsiflexion limitada del tobillo en el lado afectado incremento significativamente el riesgo de FP despues de ajustar para las otras variables en el modelo evaluado. Ademas, los sujetos que informaron que permanecian de pie durante la mayor parte de la jornada laboral tambien tuvieron un riesgo significativamente mayor de FP (OR 3,6; p <0,05; IC95% 1,3-10,1).^11,17
Patel y cols. estudiaron la proporcion de pacientes con FP y una contractura aislada asociada del gastrocnemio. Este grupo hallo que el 57% (145 de 254) de los pacientes con FP tenia una contractura aislada del gastrocnemio; el 26% (66 de 254), una contractura del complejo gastrocnemio-soleo y el 17% (43 de 254) no tenia limitacion de la dorsiflexion del tobillo.¹ En nuestra poblacion, los pacientes con severo equino de la articulacion del tobillo tenian mas probabilidades de responder favorablemente a un programa de tratamiento que se centraba en el cuidado conservador y que incluyera la elongacion del tendon de Aquiles. Nuestros hallazgos coinciden con los de un estudio previo que analiza el hecho de que un mayor equino del tobillo al comienzo de la terapia fisica se traduce en un mejor resultado despues del tratamiento conservador,15 probablemente resaltando la importancia de un programa de elongacion del tendon de Aquiles como parte integral del manejo conservador de la FP.^16-18
Fuera de la limitacion de la dorsiflexion del tobillo, no hallamos ninguna otra medida biomecanica asociada con la respuesta al tratamiento. Aunque se ha atribuido la rigidez de los isquiotibiales en el desarrollo de la FP,^12,19,20 la flexion de la cadera no se correlaciono con la probabilidad de lograr una respuesta favorable en nuestros pacientes. Sin embargo, este hallazgo no fue del todo inesperado, dado que, en nuestro protocolo de tratamiento, no existe ningun gesto especifico destinado a abordar una posible contractura de los musculos posteriores de la extremidad proximal. La bipedestacion prolongada en el trabajo tambien se asocio con la aparicion de FP en nuestra poblacion. De alguna manera, sorprendio el hallazgo de que el hallux limitus o el hallux limitus funcional no se asociaron con la aparicion de FP ni con la respuesta al tratamiento; a pesar de que, en un estudio de casos y controles, Aranda y Munuera informaron significativamente mas dorsiflexion de la articulacion metatarsofalangica del primer metatarsiano en un grupo de control comparado con aquellos con FP (71° vs. 49°).¹²
Finalmente, encontramos que los pacientes con dolor intenso en el talon (>8/10) tenian mas probabilidades de responder favorablemente a las medidas de tratamiento conservador. Esto significa que los pacientes que acudieron para el tratamiento de sintomas leves o moderados respondieron menos a las terapias conservadoras para el dolor en el talon. En una condicion, en gran medida autolimitada, con un alto efecto de tratamiento con placebo,² no es sorprendente ver que los pacientes con el maximo dolor pueden tener mas probabilidades de experimentar alivio con el inicio de un protocolo de elongacion. Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de una poblacion de control, como es la falta de un patron de referencia ampliamente aceptado para la evaluacion del rango de movilidad del tobillo. Ademas, aunque perdimos pacientes durante el seguimiento, aquellos que siguieron y los que se perdieron durante el seguimiento tenian caracteristicas basales similares, por lo que consideramos que la perdida durante el seguimiento fue aleatoria y no creo ningun sesgo.
El diseno de este estudio no permite establecer una relacion de causa y efecto, ya que no proporciona datos sobre las relaciones temporales entre la presencia de FP y las variables medidas, mediante la comparacion de cohortes, por lo que los factores evaluados como asociados con la FP pueden no ser los unicos involucrados. Se deberan llevar a cabo estudios clinicos que se centren en el tiempo requerido para responder al tratamiento conservador y estimar el alivio de los sintomas en cada presentacion diferente de la FP, en un intento por predecir la evolucion de esta patologia.

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

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