Figura 1. Resonancia magnética, corte sagital. Se observan cambios degenerativos artrósicos, hipertrofia facetaria, disminución del espacio discal L5-S1, sin listesis ni deformidad.
PRESENTACIÓN DE CASOS
Hernia intraesponjosa de Schmörl sintomática
Joint Halley Guimbard Pérez,* Andrés Barriga-Martín,** Luis M. Romero-Munóz**
* Servicio de Patología Espinal, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina
** Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Nacional de Parapléjicos, Toledo, España
Dr. Joint Halley Guimbard Pérez • jguimbardmd@hotmail.com
http://dx.doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2019.84.3.847
Recibido el 20-4-2018.
Aceptado luego de la evaluación el 29-9-2018
Resumen
Las hernias discales intraesponjosas vertebrales o nódulos de Schmörl consisten en una herniación o una extrusión del núcleo pulposo del disco intervertebral a través del platillo vertebral hacia el cuerpo adyacente. Suelen asociarse a deformidades vertebrales, como la enfermedad de Scheuermann, o a enfermedades reumáticas, como la espondilitis anquilopoyética. En general, son hallazgos casuales y cuadros asintomáticos; son pocos los casos publicados de nódulos sintomáticos. Su aparición estaría relacionada con un platillo vertebral debilitado por traumatismo o estrés repetido. Cuando el nódulo es agudo o reciente, puede ser difícil diferenciar la degeneración benigna de una infiltración maligna o una infección. Presentamos un caso inusual de un nódulo de Schmörl doloroso en un hombre sin antecedentes de relevancia, que enmascaró una lesión metastásica de carcinoma pancreático a nivel lumbar. Se realiza una revisión bibliográfica.
Palabras clave: Hernia; Intraesponjosa; Schmörl; Sintomática.
Nivel de Evidencia: IV
Abstract
Symptomatic intraosseous Schmörl herniation
Intraosseous disc herniation –or Schmörl nodes (SN)– are a herniation or prolapse of the nucleus pulposus of the intervertebral disc through the vertebral plate and into the adjacent vertebral body. They are usually associated with vertebral deformities, such as Scheuermann’s disease, or rheumatic diseases, such as ankylopoietic spondylitis. In general, they are spontaneous and asymptomatic findings, and there are only a few reported cases of symptomatic nodes. The etiology is supposedly related to a weakened spinal plate due to trauma or repeated stress. When the node is acute or recent, it can be difficult to differentiate a benign degeneration from a malignant infiltration or infection. In this paper, we discuss the unusual case of a painful Schmörl node in a man with no relevant history and a masked metastatic lumbar spinal tumor originated from pancreatic cancer. We performed a literature review.
Key words: Symptomatic; Intraosseous; Hernia; Schmörl.
Level of Evidence: IV
Introducción
Las hernias discales intraesponjosas vertebrales se conocen clásicamente como nódulos de Schmörl (NS), que
fueron descritos, por primera vez, por el patólogo Christian Georg Schmörl, en 1927.1 Consisten en una hernia o una extrusión del núcleo pulposo del disco intervertebral a través del platillo vertebral
hacia el cuerpo adyacente.2 El tejido herniado puede formar un defecto en la superficie superior o inferior de la
vértebra involucrada. Son más frecuentes en la zona central o posterior del platillo vertebral y más comúnmente
en la charnela toracolumbar.3,4
Su aparición estaría relacionada con un platillo vertebral debilitado por traumatismo o estrés repetido.4 Esto
podría deberse a factores intrínsecos en la placa terminal (hendiduras, espacios de osificación, canales vasculares,
enfermedad de Scheuermann) o a factores adquiridos (infección, neoplasia maligna, osteoporosis u osteomalacia,
hiperparatiroidismo, reumatismos o enfermedad de Paget).4,5
Se le diagnosticó síndrome facetario, y fue tratado inicialmente con fisioterapia, ejercicios y analgesia, sin mejoría,
por lo que fue sometido a un bloqueo de facetas lumbares y el dolor mejoró.
A los seis meses del bloqueo facetario, acude a una consulta por dolor lumbar de dos meses de evolución, esta
vez, irradiado hacia la cara posterior del muslo izquierdo, sin sobrepasar la rodilla, que se ha ido incrementando
progresivamente con un puntaje de 6/10 según escala analógica visual (EAV).
Sin embargo, tal debilitamiento de la placa terminal no es una condición previa necesaria para la extrusión y se
cree que está presente como una causa subyacente sólo en un pequeño porcentaje de casos de NS.
La mayoría de los NS se forman después de un trauma de carga axial que provoca la extrusión preferencial de
material nuclear a través de la placa terminal vertebral debilitada, en lugar del anillo fibroso intacto.6
Los NS suelen ser asintomáticos y un hallazgo incidental. Son pocos los casos publicados de NS sintomático con
dolor de espalda de inicio agudo, asociado con la lesión.5,7,8
Presentamos un caso inusual de un NS doloroso y realizamos una revisión bibliográfica sobre el tema.
Caso clínico
Hombre de 66 años, profesor universitario, con antecedentes personales de hipertensión arterial, hipercolesterolemia e hipotiroidismo en tratamiento. Acude a nuestro Servicio con dolor lumbar crónico de dos años de evolución. El estudio radiológico y la resonancia magnética (RM) que trae consigo muestran cambios degenerativos artrósicos, hipertrofia facetaria, disminución del espacio discal L5-S1, sin listesis ni deformidad (Figura 1).
Figura 1. Resonancia magnética, corte sagital.
Se observan cambios degenerativos artrósicos, hipertrofia
facetaria, disminución del espacio discal L5-S1, sin
listesis ni deformidad.
En la exploración física, el paciente presenta leve sobrepeso (aunque comenta cierta pérdida de peso en el último mes), dolor a la espinopalpación de segmentos lumbares bajos, con buen rango de movimiento del tronco, sin déficits motores ni sensitivos en las extremidades inferiores. Solicita que se le realice un nuevo bloqueo de facetas dado el buen resultado que obtuvo con el primero. Debido al tiempo transcurrido desde el bloqueo y al incremento en la intensidad del dolor, se solicita una nueva RM lumbar. El paciente acude a la semana con la RM y refiere que el dolor lumbar había aumentado mucho, tenía un puntaje de 9/10 en la EAV. Aparte de los cambios degenerativos ya conocidos de la RM previa, se aprecia, en el cuerpo de L4, una fractura del platillo inferior vertebral en su zona central por una gran hernia intraesponjosa con imagen en “hongo atómico” y edema óseo asociado (Figura 2).
Figura 2. Resonancia magnética, corte sagital. En el cuerpo de L4, se observa
una fractura del platillo inferior vertebral en su zona central, por una gran hernia
intraesponjosa con imagen en “hongo atómico” y edema óseo asociado.
A fin de completar el diagnóstico, se solicitan una tomografía computarizada (TC) lumbar, que confirma la fractura del platillo inferior de L4, a nuestro entender y por las características de la imagen, secundaria a hernia de Schmörl (Figuras 3 y 4) y una centellografía ósea con Tc99, que muestra hipercaptación en dicha vértebra, sin compromiso de ninguna otra parte del esqueleto (Figura 5).
Figura 3. Tomografía computarizada, corte sagital.
Se observa una fractura del platillo inferior de L4,
secundaria a hernia de Schmörl.
Figura 4. Tomografía computarizada, corte axial.
Se aprecia una fractura del platillo inferior de L4.
Figura 5. Centellografía ósea con Tc99. Se observa hipercaptación en dicha
vértebra, sin compromiso de ninguna otra parte del esqueleto.
Ante la falta de mejoría con las medidas conservadoras, se decide realizar cifoplastia transpedicular biportal L4 con toma de biopsia (Figura 6), lo que se lleva a cabo sin complicaciones. Los análisis preoperatorios de rutina no revelaron alteraciones.
Figura 6. A y B. Radioscopia intraoperatoria del procedimiento de cifoplastia, columna lumbar de frente y de perfil.
Se observa cemento en la vértebra L4.
En contra de lo esperado, el paciente no mejora tras la cifoplastia. El dolor es cada vez más intenso, y le impide
la bipedestación, ha perdido peso, algo que él atribuye a que no come por el dolor.
A los dos días de la cirugía, nos informan de anatomía patológica que, en el primer análisis de la biopsia, hay
células malignas, pero que deben continuar con los estudios para el diagnóstico definitivo.
Se solicita estudio de extensión con TC toraco-abdomino-pelviana, se amplían los análisis y se interconsulta con
el Servicio de Medicina Interna.
En la TC abdominal, se observa tumoración pancreática compatible con carcinoma y siembra metastásica múltiple
a nivel del hígado (Figura 7). El resultado definitivo de la biopsia vertebral confirma el diagnóstico de adenocarcinoma
de páncreas. El paciente fallece a la semana del diagnóstico.
Figura 7. A y B. Tomografía computarizada de abdomen. Se observan tumoración pancreática compatible con
carcinoma y siembra metastásica múltiple a nivel del hígado.
Discusión
La prevalencia publicada de NS asintomáticos es muy variable, oscila entre el 38% y el 75% de la población, con
predominio del sexo masculino.9,10 Esta variabilidad podría atribuirse a varios factores: diferencias en las metodologías
de evaluación, criterios de inclusión, datos demográficos y características socioeconómicas de la población
examinada.1,11 El NS puede diagnosticarse mediante un estudio por imágenes, como radiografía simple, TC o centellografía
ósea.8 Sin embargo, la RM es el estudio que más información proporciona.
La detección de los NS en radiografías convencionales depende del tamaño de los nódulos, así como del proceso
reactivo, la fibrosis y la esclerosis en el hueso trabecular adyacente.
Coventry y cols. afirman que sólo el 3,6% de 55 NS confirmados mediante anatomía patológica eran visibles en
las radiografías convencionales. Yasuma y cols. informaron que el 5,6% de 54 NS identificados histológicamente
eran visibles con radiografía convencional.12 Hamanishi y cols.13 comunicaron que las radiografías revelaron solo
el 33% de los NS visualizados con la RM.
Por lo tanto, las radiografías simples tienen un valor limitado para evaluar los NS, y especialmente los NS agudos,
como sucedió en nuestro caso.
Por el contrario, la vascularización y la reacción de la médula ósea con presencia de edema óseo que refleja un
proceso agudo, sólo se pueden observar con RM, principalmente en las secuencias de supresión grasa.14 Además,
se ha demostrado que la señal de cambio en la RM refleja el edema y la inflamación de la médula ósea visto en el
examen histológico.
La mayoría de los autores consideran que los NS son asintomáticos, ya que son un hallazgo frecuente en personas
sin dolor de espalda.15 Sin embargo, Hamanishi y cols.13 compararon los hallazgos en la RM de columna lumbar
de 400 pacientes con dolor lumbar y los de un grupo de control de 106 pacientes y encontraron una frecuencia
significativamente mayor de NS en el grupo sintomático (19%) que en el grupo de control (9%).
Takahashi y cols.,16 Walters y cols.17 y Stabler y cols.14 demostraron que, en pacientes sintomáticos, la médula
ósea del cuerpo vertebral que rodea el NS tuvo una baja intensidad de señal en secuencias ponderadas en T1 y una
alta intensidad de señal en secuencias de recuperación en T2 y cortas.
Aunque la presencia y el patrón de contraste en la RM pueden ser útiles, cuando el NS es agudo o reciente, puede
ser difícil diferenciar la degeneración benigna, la infiltración maligna o una infección. Además, en los procesos
neoplásicos e infecciosos, puede debilitarse la integridad estructural del trabecular de soporte óseo, lo que hace
más probable la formación de NS.
Se debe considerar la posibilidad de una hernia de Schmörl aguda cuando el edema óseo se extiende desde la
placa terminal en un cuerpo vertebral o dos cuerpos vertebrales adyacentes sin colapso o masa paraespinal.18
Asimismo, existe controversia sobre la ubicación de los NS. En un estudio transversal de RM en una población
de 2449 pacientes, Mok y cols.1 hallaron que la mayoría de los NS estaban en los niveles lumbares superiores, con
una mayor prevalencia de L2-L3. Por su parte, Dar y cols.,11 en un estudio esquelético, comunicaron que los NS
aparecen con más frecuencia entre T7 y L1. Este hallazgo fue similar al de un artículo anterior de Pfirrmann y
Resnick.19 Esta distribución de NS no puede ser explicada únicamente por las diferencias en la magnitud de carga a
lo largo de la columna vertebral. Si eso fuera así, esperaríamos una creciente prevalencia de NS de T1 y L5 (carga
máxima). Por lo tanto, la mayor prevalencia de NS en la región toracolumbar sugiere que otros factores podrían
estar involucrados.
Dar y cols.11 mostraron, en coincidencia con varios informes previos, que los NS son más comunes en la superficie
inferior de las vértebras torácicas (T4-T11) y en la superficie superior de las vértebras lumbares (L1-L5). Hasta
la fecha, no hay una explicación convincente para este fenómeno.
Un NS doloroso agudo, en general, se trata con terapia conservadora que incluye analgésicos, reposo en cama, y
corsé o faja. Si el tratamiento médico es ineficaz y el paciente todavía sufre dolor de espalda persistente e incapacitante,
algunos autores proponen un tratamiento quirúrgico.
Hasegawa y cols.20 publican un caso de NS doloroso tratado con extracción del disco intervertebral, inclusive el
NS y la fusión segmentaria. Masala y cols.21 sugirieron la vertebroplastia como procedimiento para los NS sintomáticos
que no responden a la terapia médica o física. Jang y cols.5 informaron una reducción del dolor al bloquear
la rama comunicante del nervio en un paciente con un NS sintomático.
En nuestro caso, optamos por el tratamiento con una cifoplastia, ya que, en la RM, observamos señales típicas
de inflamación en T1 y T2, y el paciente continuó con dolor sin respuesta al tratamiento médico.21,22 En este
punto, sugerimos realizar una biopsia durante el procedimiento, antes de inyectar el cemento, dados los datos
clínicos de pérdida de peso y la similitud que existe en el patrón de señal de la RM entre un NS agudo y con un
fondo neoplásico.23
Es muy raro que la primera manifestación de un carcinoma pancreático sea una metástasis vertebral. Las localizaciones
más frecuentes de metástasis en el cáncer de páncreas son el hígado y el peritoneo. Otros sitios menos
comunes son los pulmones, el cerebro y el riñón.24,25 Las metástasis esqueléticas son menos frecuentes, pero tienen
una gran morbilidad asociada por el dolor y la limitación funcional que producen. Su incidencia se estima entre el
5% y 20%.25
Conclusiones
Los NS suelen ser hallazgos casuales y asintomáticos. Si provocan síntomas o se detectan cambios de señal alrededor del nódulo o edema, es preciso ampliar la evaluación mediante análisis y centellografía ósea para descartar infección, enfermedad reumática o tumores. La RM es el estudio de elección para el diagnóstico de los NS. Si las medidas de tratamiento médico se agotan y se opta por una vertebroplastia o cifoplastia, es aconsejable tomar una biopsia vertebral durante el procedimiento.
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
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