ACTUALIZACIÓN
Enfermedad de Dupuytren: planificación de los abordajes
quirúrgicos
Gerónimo Chamorro, Hugo Caloia,
Martín Caloia
Equipo
de Miembro Superior, Servicio de Ortopedia
y Traumatología, Hospital
Universitario Austral, Buenos
Aires, Argentina
RESUMEN
La enfermedad de Dupuytren es un cuadro
fibroproliferativo de la fascia palmar que genera contracturas en flexión y
deterioro funcional. Su evolución es
variable y la tasa de recurrencia es alta, por lo que la cirugía sigue siendo
el tratamiento principal en pacientes con estadios avanzados. La complejidad
anatómica de la región palmodigital y la presentación
heterogénea hacen que la planificación del abordaje quirúrgico sea determinante
para optimizar los resultados. El
conocimiento de la anatomía de la
aponeurosis palmar y sus prolongaciones digitales permite identificar las
cuerdas y su relación con las estructuras neurovasculares, lo que resulta clave
para una resección segura. La
elección del abordaje cutáneo debe basarse en la extensión de la enfermedad, la
cantidad de dedos y articulaciones comprometidos, el patrón anatómico y el
estado de la piel, más que en el grado de contractura. Se analizan las principales opciones
de incisión (longitudinales, transversales y combinadas), así como la dermofasciectomía en casos seleccionados, junto con las preferencias de los autores.
Aunque existen alternativas mínimamente invasivas, la fasciectomía sigue ofreciendo resultados más duraderos. Una adecuada planificación permite mejorar la exposición,
reducir complicaciones y optimizar los resultados funcionales.
Palabras clave: Enfermedad de Dupuytren; fasciectomía; fascia
palmar; contractura en flexión.
Nivel
de Evidencia: V
Dupuytren Disease: Planning Surgical
Approaches
ABSTRACT
Dupuytren disease
is a fibroproliferative disorder of the palmar
fascia that causes
flexion contractures and functional impairment. Its course is variable, and
recurrence rates are high; therefore, surgery remains the mainstay of treatment
for patients with advanced disease. The anatomical complexity of the palmodigital region and the heterogeneous presentation of
the disease make careful planning of the surgical
approach essential to optimizing outcomes.
Knowledge of the anatomy of the palmar aponeurosis
and its digital extensions allows the cords and their relationship to the neurovascular structures to be identified, which is crucial
for safe resection. The choice of skin incision
should be based
on the extent of the disease, the number of digits and joints involved, the anatomical pattern, and the condition
of the skin, rather than on the degree of contracture. The main incision
options (longitudinal, transverse, and combined) as well as dermofasciectomy in selected
cases are discussed, together with the authors’ preferences. Although minimally invasive
alternatives are available, fasciectomy continues to provide more durable results.
Appropriate planning can improve exposure, reduce complications, and
optimize functional outcomes.
Keywords: Dupuytren contracture; fasciectomy; palmar fascia; flexion contracture.
Level
of Evidence: V
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de
Dupuytren es una afección de la mano caracterizada por la proliferación
patológica de la fascia palmar, con formación de nódulos y cuerdas que generan contracturas en flexión y deterioro funcional.1
Su evolución es variable
e impredecible, tiene distintos grados de agresividad y tiende a la recurrencia. Se dispone de diversas opciones terapéuticas; sin
embargo, la cirugía continúa siendo el tratamiento más utilizado.
La complejidad anatómica de la región palmodigital y la variabilidad en la extensión
de la enfermedad hacen que la planificación del abordaje
quirúrgico sea clave para lograr una adecuada liberación y optimizar los
resultados. A pesar de las múltiples técnicas descritas, no existe una
sistematización clara que guíe la elección del abordaje según cada paciente.
El objetivo de este artículo es presentar un enfoque práctico
para la planificación de los abordajes quirúrgicos en
pacientes con enfermedad de Dupuytren.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
El conocimiento detallado de la anatomía
de la aponeurosis palmar y sus prolongaciones digitales resulta fundamental para planificar adecuadamente los abordajes quirúrgicos en pacientes con enfermedad de Dupuytren, a fin
de lograr una resección completa
del tejido patológico y disminuir el riesgo de lesión de las estructuras neurovasculares, frecuentemente desplazadas por la enfermedad.
La aponeurosis palmar
constituye un sistema tridimensional complejo cuya función principal es la
protección de las estructuras profundas y la estabilización de la piel durante
la prensión.2 Desde
el punto de vista anatómico, se divide en tres regiones: aponeurosis palmar media,
tenar e hipotenar, y la región
central es la que está afectada
con más frecuencia (Figura 1).2,3
Aponeurosis
palmar media
Tiene forma
de triángulo invertido con el vértice
proximal en el tendón del palmar menor
cuando está presente, y está compuesta por tres
sistemas de fibras:
• Fibras
longitudinales (bandas pretendinosas): se dirigen de proximal a distal hacia los dedos y
constituyen el principal sustrato
anatómico de las cuerdas en la enfermedad. Algunas
terminan en la piel del pliegue palmar distal
(fibras de Grapow), mientras
que otras se fijan a la vaina
flexora y se extienden hacia
la vecindad del tendón
extensor. La mayoría se divide en dos bandas que rodean la cabeza de los metacarpianos formando la banda espiral
(fibras de Gosset), la cual se continúa con el ligamento natatorio y la lámina
lateral del dedo.2,3
• Fibras
transversas: ubicadas en profundidad, a nivel del
pliegue palmar distal, cumplen una función estabilizadora y, a diferencia de
otras estructuras, raramente, se ven afectadas por la enfermedad.2,3
• Fibras
verticales o sagitales (tabiques de Legueu y Juvara):
conectan la dermis con los planos
profundos delimitando compartimentos por donde discurren los tendones y los
paquetes vasculonerviosos junto al tendón del músculo lumbrical.2,3
Aponeurosis palmodigital
Constituye una zona de
transición crítica desde el punto de vista quirúrgico, en la que se entrecruzan
múltiples estructuras:
• Ligamento
natatorio: sistema de fibras transversas que forma
las comisuras interdigitales y cuya afectación puede generar cuerdas
comisurales que limitan la abducción de los dedos.2,3
• Bandas
espirales y lámina lateral: derivadas de
las bandas pretendinosas, discurren profundas al
paquete neurovascular y al ligamento natatorio para insertarse en la lámina
lateral. Participan en la formación de cuerdas espirales, capaces
de rodear y desplazar el paquete neurovascular, lo que incrementa el riesgo de lesión durante
la cirugía.2,3
Aponeurosis digital
En los dedos, la fascia se organiza en relación con el paquete
neurovascular y el aparato extensor:
• Ligamento
de Grayson (volar) y ligamento de Cleland (dorsal): estabilizan
la piel digital y delimitan el túnel vasculonervioso. Thomine describe, además,
la presencia de una fascia retrovascular constituida por fibras orientadas dorsalmente al paquete
neurovascular y palmares al ligamento de Cleland.2,3
• Lámina
lateral y estructuras retinaculares: participan en la transmisión de fuerzas y en la progresión
de la contractura hacia las articulaciones interfalángicas. La lámina lateral
se origina en la comisura
a partir de fibras del ligamento natatorio y de la banda
espiral. Parte de estas fibras se insertan en el periostio de la falange
adyacente, en la cápsula articular y en las vainas tendinosas.2
Implicancias anatómicas en la enfermedad
Desde el punto de vista
quirúrgico, es fundamental reconocer los distintos tipos de cuerdas (pretendinosas, centrales, laterales, del abductor del 5.° dedo, retrovasculares y
espirales), ya que su disposición anatómica condiciona:
- el patrón de contractura,
- la relación con el paquete
neurovascular y
- el riesgo de lesión durante la disección.
En particular, las
cuerdas espirales pueden desplazar el paquete neurovascular hacia una posición
superficial y central, y esto constituye uno de los escenarios de mayor riesgo
intraoperatorio.2,3
Planificación
de los abordajes
Los objetivos quirúrgicos
en pacientes con enfermedad de Dupuytren, postulados por Tubiana, incluyen la corrección de las deformidades, la
prevención de complicaciones, la reducción del tiempo de recuperación y, en
forma ideal, la disminución del riesgo de recidiva.4
Dado que no existe
un tratamiento curativo, el manejo es esencialmente sintomático y está orientado a la corrección de las retracciones. Sin
embargo, ningún tratamiento ha eliminado por completo el riesgo de recurrencia
ni de progresión de la enfermedad.5
En la planificación quirúrgica, deben considerarse tres aspectos fundamentales: 1) el tratamiento de la piel,
2) el tratamiento de la
fascia y 3) el manejo de la contractura articular, especialmente de la
articulación interfalángica proximal.5 En este artículo, nos centramos específicamente
en el componente cutáneo.
La planificación del
abordaje cutáneo es uno de los principales desafíos en el tratamiento
quirúrgico de esta enfermedad, porque condiciona la exposición de las
estructuras, la posibilidad de resección completa del tejido patológico y el
resultado funcional final. Las incisiones se deben planificar individualmente
para cada paciente, considerando la localización de la enfermedad (palmar o
digital), el tipo de contractura (metacarpofalángica o interfalángica), el
número de dedos comprometidos, las deformidades asociadas y la calidad de la
piel.
Las opciones
de tratamiento en la piel incluyen la incisión o la extirpación, que se realiza
en bloque con la fascia como una dermofasciectomía.5 Habitualmente lo primero que se considera
para efectuar la reposición es un injerto de piel total tomado de diferentes
regiones.
Desde la descripción
original de Dupuytren, se han propuesto numerosas técnicas de incisión para el
tratamiento quirúrgico de esta enfermedad (Figura 2).2 Las incisiones
transversales, utilizadas al principio, fueron reemplazadas progresivamente,
pues se asociaban con cicatrices retráctiles y un mayor compromiso vascular. En
la actualidad, se prefieren las incisiones longitudinales que permiten una
exposición ampliable y, en casos de enfermedad avanzada y compromiso de
múltiples dedos, se recurre a incisiones combinadas que integran trayectos
longitudinales y transversales.5
Incisiones longitudinales
Todas
las incisiones longitudinales comparten principios generales: evitar cicatrices
que atraviesen concavidades (p.
ej., la línea media palmar),
favorecer la creación
de colgajos que permitan una adecuada exposición y posibilitar el
alargamiento cutáneo mediante plastias en Z o
V-Y, cuando sea necesario.5
Las incisiones
longitudinales son el abordaje de elección cuando hay compromiso de un solo
dedo. Entre los patrones más utilizados, se destacan:
a) la incisión en línea recta subdividida mediante
plastias en Z: permite una exposición progresiva de las estructuras neurovasculares y el alargamiento de la cicatriz
mediante la transposición de colgajos triangulares.6 Su eficacia depende
del ángulo y la longitud
de los trazos. Los ángulos
de 45° y 60° son los más utilizados, con aumentos
de longitud aproximados del 50% y el 75%, respectivamente (Figura 3).6,7
En la contracción
del primer espacio
interdigital, secundaria a cuerdas comisurales, pueden emplearse variantes de plastias en Z de mayor
complejidad, como la plastia de 4 colgajos
o la plastia de 5 colgajos o en tridente
(jumping man
flap), que permiten una adecuada liberación y la
apertura del espacio (Figura 4).7,8
b)
la incisión en zigzag tipo Bruner: muy
utilizada en cirugías para la enfermedad de Dupuytren. Proporciona una adecuada
exposición evitando cicatrices retráctiles en zonas de flexión.
No proporciona alargamiento cutáneo y puede asociarse a isquemia de los vértices de los
colgajos si hay retracción severa. Se emplea principalmente cuando el
compromiso es moderado y el cierre puede realizarse sin tensión (Figura 5A).5
c)
los colgajos de avance
en V-Y: permiten obtener un alargamiento cutáneo adicional y pueden combinarse con incisiones en zigzag, según necesidad (Figura 5B).5
d)
las pequeñas incisiones curvas
de Moermans: consisten en pequeñas incisiones longitudinales intermitentes a lo largo de la cuerda, que permiten la
resección segmentaria en casos seleccionados (Figura
5C).9
e)
el abordaje lateral: indicado cuando hay un compromiso predominante de la articulación interfalángica proximal, puede complementarse con extensiones en zigzag hacia
distal o proximal, según la necesidad de exposición (Figura 5D).
Incisiones transversales
Se asocian a un mayor
riesgo de retracción cicatricial, por lo que su uso aislado se ha abandonado
progresivamente, y se reserva para su combinación con incisiones
longitudinales. La técnica de palma abierta, descrita por McCash,10 consiste en dejar
la herida transversal para cierre por segunda intención; sin embargo, se asocia
con tiempos prolongados de cicatrización y un riesgo más alto de retracciones.
Puede complementarse con un injerto de piel total.
Incisiones combinadas
Son las más adecuadas
cuando hay compromiso de dos o más dedos, ya que permiten una exposición amplia de
la región palmar y su extensión hacia los dedos. Habitualmente se realiza una
incisión a nivel del pliegue palmar distal con prolongación hacia los dedos
mediante trayectos longitudinales o en zigzag.
La incisión transversal palmar
prolongada a los dígitos mediante
plastias en Z, descrita por Skoog, proporciona una excelente exposición y
alargamiento cutáneo (Figura 6A).11
Si el compromiso cutáneo
es moderado, puede continuarse con incisiones en zigzag tipo Bruner, sin
necesidad de plastias adicionales (Figuras 6B y 7A).
En pacientes con
enfermedad palmodigital extensa y compromiso de los
dedos cubitales, puede emplearse la incisión
en “V-V”, descrita
por uno de los autores
de este artículo, que combina
una incisión en “V” palmar con incisiones en “V” digitales, lo que facilita la exposición y la redistribución de la piel durante el cierre (Figuras 7B y
8).2
Extirpación
de la piel: dermofasciectomía
La dermofasciectomía está indicada si hay un compromiso cutáneo
significativo o recurrencia, permite la resección
en bloque de la piel y la fascia afectada.
Esta técnica fue difundida por Hueston5 como alternativa para reponer el
acortamiento cutáneo o sustituir la dermis infiltrada por miofibroblastos. Si
bien no elimina completamente el riesgo de recidiva, algunos estudios sugieren
menores tasas en comparación con la fasciectomía aislada,
aunque la evidencia es
variable.12,13 La cobertura se realiza con un injerto de piel
total, habitualmente obtenido de la región hipotenar o del brazo. El injerto de
espesor parcial no se recomienda debido a su mayor tendencia a la retracción
durante la cicatrización (Figura 9).14
Preferencia
de los autores
En nuestra práctica, la elección del abordaje quirúrgico para la enfermedad de Dupuytren se basa en la extensión de la enfermedad, la cantidad
de dedos y articulaciones comprometidos, el patrón anatómico de las cuerdas y
el estado de la piel, individualizando la estrategia en cada caso. El grado de contractura según las distintas
clasificaciones no constituye un criterio principal en la toma de
decisiones.
Compromiso de un solo dedo: preferimos
incisiones en zigzag tipo Bruner. Cuando predomina el compromiso de la articulación interfalángica proximal y hay sospecha de cuerdas retrovasculares, utilizamos el abordaje lateral que puede complementarse con extensiones en zigzag. Ante una retracción cutánea significativa, optamos
por incisiones longitudinales
asociadas a plastias en Z.
Compromiso
de dos o más dedos:
utilizamos habitualmente una incisión transversal palmar tipo Skoog
con extensiones hacia los dedos. Como alternativa, especialmente si hay compromiso de los dedos cubitales, empleamos incisiones en “V-V”.
Contractura de la primera
comisura: realizamos la apertura
del primer espacio
mediante una plastia
en tridente (jumping man flap) (Figuras 4B y 10).
Recidiva de la enfermedad: consideramos la dermofasciectomía junto con un injerto
de piel total, habitualmente
tomado de la región proximal del antebrazo (Figuras
9 y 10).
Otros tratamientos
Además de la cirugía
abierta, hay alternativas menos invasivas, como la aponeurotomía percutánea y la infiltración con colagenasa de Clostridium histolyticum,
que permiten la liberación de la contractura en pacientes seleccionados.15,16 La
evidencia muestra que ambas logran resultados comparables, sin diferencias
significativas en la corrección, la recurrencia ni los resultados referidos por los pacientes. Sin embargo, la colagenasa se relaciona con una mayor frecuencia de
complicaciones locales.15
En nuestro medio, su uso puede
verse limitado por el alto
costo y la disponibilidad.
En comparación con la fasciectomía limitada, esta última provoca un menor déficit
de extensión y una tasa de recurrencia más baja a largo plazo, con mejores
resultados funcionales, sin diferencias en lo que se refiere a las
complicaciones graves.16
En conjunto, aunque las
técnicas mínimamente invasivas son opciones válidas en casos seleccionados, la fasciectomía continúa ofreciendo resultados más duraderos.
En este contexto, resulta fundamental profundizar en la planificación de sus
abordajes.
El futuro
En los últimos años, el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad de Dupuytren ha permitido identificar múltiples blancos terapéuticos
orientados a modular la proliferación fibroblástica, la diferenciación de
miofibroblastos y la producción de matriz extracelular. En este contexto, hoy
se están investigando diversas estrategias farmacológicas, como los
antagonistas del factor de crecimiento transformante , los inhibidores de la
vía Wnt, los inhibidores de la tirosina cinasa,
terapias antifactor de necrosis tumoral, interferones
y agentes antifibróticos (5-fluorouracilo), así como
el desarrollo de nuevas colagenasas.17
Entre las terapias con mayor desarrollo clínico, en ensayos
clínicos de fase 2b, la inhibición del factor de necrosis tumoral
con inyecciones intranodulares de adalimumab ha logrado
reducir, de manera significativa, la dureza y el tamaño de los nódulos en estadios
tempranos.18
Por otro lado, nuevas
líneas experimentales proponen un cambio de paradigma en el tratamiento de la
fibrosis, orientado no solo a su eliminación, sino también a su reversión. En
modelos in vitro e in vivo, terapias basadas en células madre derivadas de tejido
adiposo combinadas con plasma rico en plaquetas han tenido la capacidad de reducir marcadores de fibrosis y promover la conversión de miofibroblastos en células adiposas, lo que podría traducirse en estrategias
terapéuticas menos invasivas y con una menor tasa de recurrencia.19
Sin embargo, a pesar de
estos avances, la colagenasa de Clostridium histolyticum sigue siendo la única terapia
farmacológica aprobada para su uso clínico en pacientes con enfermedad de Dupuytren, y la evidencia disponible para el resto de las estrategias aún es limitada. En
consecuencia, la cirugía continúa siendo el pilar terapéutico en estadios avanzados de la enfermedad, lo que refuerza
el rol de la planificación quirúrgica como elemento
clave en el tratamiento de la
enfermedad.
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https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2025.03.005.
ORCID
de H. Caloia: https://orcid.org/0000-0001-9288-1359
ORCID de M. Caloia: https://orcid.org/0000-0002-8103-3036
Recibido el 26-4-2026. Aceptado luego de la evaluación el 9-5-2026 • Dr. GERÓNIMO
CHAMORRO • gch.chamorro@gmail.com • https://orcid.org/0009-0009-3235-3840
Cómo citar este artículo: Chamorro G, Caloia H,
Caloia M. Enfermedad de Dupuytren: planificación de los abordajes quirúrgicos. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2026;91(4):385-396. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2026.91.4.2352
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2026.91.4.2352
Fecha
de publicación: Agosto, 2026
Conflicto
de intereses: Los autores no declaran
conflictos de intereses.
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