INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Resultados a mediano plazo de la
trapecectomía total y la suspensoplastia con botón para la
rizartrosis
Ignacio Seré, Marcos Deimundo, Juan Carrizo, Natalia
Villa, Enrique Gobbi,
Franco Ponce, Matías
Costa Paz
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital
Universitario CEMIC, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Objetivo: Analizar retrospectivamente los resultados de la trapecectomía total y la suspensoplastia con botón para la rizartrosis en un seguimiento mínimo de 2 años. Materiales y Métodos:
Se evaluó a 12 pacientes
operados con esta técnica durante
2 años o más después de la cirugía.
Se determinaron el rango de movilidad y la altura
metacarpiana. Todos completaron el cuestionario
QuickDASH y la escala analógica
visual. Resultados: Se evaluó a 8 mujeres
y 4 hombres (edad promedio
63 años) con un seguimiento promedio de 75 meses. En todos, se obtuvo una adecuada oposición, con una abducción
radial promedio de 59,8° y una
abducción palmar de 61,9°. El puntaje QuickDASH promedio fue del 21%, y el de la escala
analógica visual, de 1,55. El espacio
promedio entre el primer metacarpiano y el escafoides fue de 5,86 mm. No hubo complicaciones mayores. Conclusiones: Los
resultados favorables de la trapecectomía completa y la suspensoplastia con botón alientan
su utilización para tratar la rizartrosis,
con un riesgo de complicaciones aceptable. Los
resultados subjetivos y objetivos son similares a los de otras técnicas, pero
el beneficio de este procedimiento consiste
en la estabilidad inicial brindada
por el implante, que no requiere tiempo de cicatrización; por lo tanto, la rehabilitación se inicia a partir de los 10 días de la cirugía.
En el auge de las prótesis totales
para rizartrosis, esta técnica podría ser una alternativa
sencilla y segura para el rescate de la artroplastia total fallida.
Palabras clave: Rizartrosis; suspensoplastia con botón.
Nivel de Evidencia: IV
Midterm Results of Total
Trapeziectomy and
Suture-Button Suspensionplasty for Trapeziometacarpal
Osteoarthritis
ABSTRACT
Objective: To retrospectively analyze the
results of total trapeziectomy and suture-button suspensionplasty for
trapeziometacarpal osteoarthritis
at a minimum follow-up of 2 years. Materials and
Methods: Twelve patients
who underwent this procedure were evaluated at least
2 years after surgery. Range of motion and metacarpal height were assessed.
All patients completed
the Quick-DASH questionnaire and the Visual
Analog Scale (VAS). Results: Eight women and four men (mean
age, 63 years)
were evaluated at a mean follow-up of 75 months.
Adequate opposition was achieved in all patients, with a mean radial abduction of 59.8° and palmar abduction of 61.9°. The mean
QuickDASH score was 21%, and the mean
VAS score was 1.55. The
mean distance between the first metacarpal and the scaphoid
was 5.86 mm. There were no major
complications. Conclusions: The favorable results of total trapeziectomy and suture-button suspensionplasty support its use in the treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis, with an acceptable risk of complications. Subjective and objective
outcomes are similar
to those of other techniques; however, the benefit of this procedure lies in the initial stability provided by the
implant, which does not depend on tissue healing. Therefore, rehabilitation can
begin 10 days after surgery. At a
time when total joint arthroplasty for trapeziometacarpal osteoarthritis is
increasingly used, this technique could provide a simple and safe salvage
option after failed total joint arthroplasty.
Keywords: Trapeziometacarpal osteoarthritis; suture-button suspensionplasty.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La rizartrosis es una
afección frecuente que puede comprometer notablemente las actividades de la
vida diaria. La superficie articular
de ambos huesos involucrados tiene forma de “silla de montar”, articulando perpendicularmente entre sí, lo que permite un amplio rango
de movilidad, pero aumenta su estrés e inestabilidad. Biomecánicamente, conseguir una fuerza
de pinza de 1 kg con la punta del pulgar, significa
una carga en la articulación trapecio-metacarpiana 10 veces mayor.1,2 La degeneración y la laxitud
de los ligamentos carpometacarpianos contribuyen a la subluxación dorsal
y el consecuente daño articular.2 Ante el fracaso del tratamiento incruento, debe considerarse la
intervención quirúrgica que incluye múltiples opciones. Para casos de
compromiso inicial, mayormente con inestabilidad y artrosis mínima o nula,
pueden indicarse la capsulodesis dorsal, la reconstrucción del ligamento volar
o la osteotomía extrarticular del primer metacarpiano. Cuando hay compromiso
articular avanzado y daño considerable de la superficie articular, se opta por
la artrodesis de la articulación trapeciometacarpiana, la artroplastia articular total, las suspensoplastias con interposición de tendón y la trapecectomía parcial o completa, o la combinación de algunas de ellas. Dichas técnicas obtienen
resultados similares para diferentes estadios
de la rizartrosis.3 Sin embargo, la trapecectomía por sí sola tiene
la menor incidencia de complicaciones y el menor tiempo operatorio, aunque
su debilidad es la frecuente
migración proximal del metacarpiano, con el consecuente deterioro funcional.4 La trapecectomía parcial o completa puede
estabilizarse transitoriamente con clavijas de Kirschner al segundo
metacarpiano o al polo distal del escafoides (o al trapecio remanente en una
hemitrapecectomía) para reducir esta tendencia
a la migración proximal del primer metacarpiano.2 Esta fijación implica
una inmovilización prolongada, un segundo procedimiento para retirar las clavijas y la ausencia
de un soporte estructural durante
el período de rehabilitación. Cuando la estabilización postrapecectomía se realiza
colocando un botón entre el primero
y el segundo metacarpiano permite
iniciar una movilidad temprana, ya que brindaría un soporte firme
durante todo el período de
rehabilitación y no se necesitaría un segundo procedimiento para retirar el
implante.
En este artículo, se describen los resultados de una revisión
retrospectiva de la técnica de trapecectomía completa con suspensoplastia con botón en
pacientes con más de 2 años de seguimiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
El protocolo del estudio
fue aprobado por el Comité
de Ética de la Institución y todos los pacientes firmaron
un consentimiento informado aceptando participar en el estudio.
En un
período de cinco años (2017-2022), 17 pacientes fueron sometidos a una
trapecectomía completa y una suspensoplastia
con botón, a cargo del mismo cirujano.
Se incluyó a pacientes con síntomas persistentes de rizartrosis a pesar
del tratamiento incruento y signos radiográficos de artrosis
trapeciometacarpiana. Según la clasificación de Eaton-Littler,5 los casos se
distribuyeron en estadio II (3 pacientes), estadio III (8 pacientes) y estadio
IV (uno). Se excluyó a cinco pacientes porque el seguimiento era inadecuado, ya
que no habían concurrido a las entrevistas concertadas para su evaluación. El
grupo de estudio quedó conformado por ocho mujeres y cuatro hombres, con una
edad promedio de 63 años. El 66,6% había sido operado de su mano dominante (8
casos). El seguimiento promedio fue de 6.2 años (Tabla
1).
Evaluación
La evaluación subjetiva se realizó con el puntaje
QuickDASH, un cuestionario validado que mide la perspectiva del paciente sobre la discapacidad de las extremidades superiores en una escala de 0 a 100.6 También, se determinó
el dolor máximo en actividad con la escala analógica visual.7
Se determinaron el rango de movilidad del pulgar mediante
goniometría con registro
fotográfico de la oposición,
abducción radial y palmar (Figura 1), y la
altura trapecial, medida como la distancia desde la porción más distal del polo
distal del escafoides hasta la base del primer metacarpiano, en una radiografía
en proyección de Roberts (Figura 2).
También se revisaron las historias clínicas
para registrar la duración del procedimiento y detectar cualquier complicación quirúrgica o posoperatoria.
Técnica quirúrgica
El procedimiento se
realizó de manera ambulatoria, con anestesia regional, utilizando el abordaje
de Gedda y Moberg.8 El botón para suspensión Mini-Tightrope® (Arthrex, EE.UU.) se colocó justo antes de la trapecectomía para conservar el espacio
del trapecio. La entrada de la clavija
pasahilo del sistema
se colocó inmediatamente volar a la inserción
del abductor largo del pulgar en la base del metacarpiano. Esto permite mantener
un adecuado eje de
tracción y colocar el botón en posición
radial al tendón del abductor
corto del pulgar,
disminuyendo así la posibilidad de prominencia posoperatoria del botón.9 La clavija
se orienta desde
su punto de entrada en la base del primer metacarpiano hacia
la cortical cubital
en dirección distal
y ligeramente volar,
como apuntando hacia
la unión metafisodiafisaria proximal del segundo
metacarpiano. Allí se realiza una incisión dorsal
longitudinal sobre el segundo
metacarpiano, a través de la cual se sacan las suturas que tiene el botón
proximal, y se efectúa una perforación con la clavija pasahilo del equipo, en
sentido transversal al eje del segundo metacarpiano, en la unión
metafisodiafisaria proximal para pasar la sutura. Este paso adicional nos
resulta más sencillo que hacer el paso de ambos metacarpianos con el mismo gesto de una sola vez y, además, nos permite dejar el botón del segundo
metacarpiano en una posición más profunda y menos prominente. Esta forma
oblicua en la cual queda pasada la sutura proporciona un vector de tensión que
previene mejor la migración proximal del primer metacarpiano que si se
orientara transversalmente. Una vez pasado el sistema, se anuda con nudo simple
del botón (por si requiriera un reajuste) a nivel del segundo metacarpiano y se
procede a resecar el trapecio. Para ello se lleva a cabo una capsulotomía en
“H” de la cara radiopalmar de la articulación trapeciometacarpiana elevando un colgajo hacia proximal y otro hacia distal, que quedan insertados al polo distal del escafoides y a la base del primer metacarpiano, respectivamente. Si
bien puede utilizarse una legra, el instrumento más útil para la liberación
completa de las partes del trapecio nos parece
el escoplo gubia (o gubia para hueso de Smith-Peterson) curvo. Si no puede resecarse
en una sola pieza, se terminan resecando los fragmentos de
trapecio remanente con gubia. Ya sin
el trapecio, se realiza una prueba de compresión axial manual del primer metacarpiano y se constata, bajo visión directa
y por radioscopia, la adecuada estabilidad sin migración proximal
(Figura 3). Confirmada su estabilidad, se anuda definitivamente el sistema con nudos repetitivos. Se procede a ocupar
el espacio del trapecio con un espaciador reabsorbible (Spongostan®), se
cierran la cápsula y la piel, para terminar colocando un yeso antebraquidigital
de pulgar por 10 días.
Rehabilitación
A los 10 días de la operación, se retiran el yeso y las suturas,
y los pacientes comienzan con ejercicios de rango
de movilidad en terapia ocupacional, se permite el uso de la mano en
actividades de la vida diaria (alimentación, higiene, computadora, conducir un automóvil) con restricción de deportes manuales
y esfuerzos. A las 6 semanas,
se inicia el fortalecimiento con ejercicios contrarresistencia, para retomar la
actividad completa sin restricciones a
las 12 semanas.
RESULTADOS
El rango de movilidad obtenido fue satisfactorio en los 12 casos, con una correcta
oposición del pulgar
al pliegue de flexión
palmar distal, una abducción radial
promedio de 59,9º
(rango 50-75º) y una abducción palmar promedio de
61,9º (rango 50-75º) (Figura 1).
El
puntaje funcional QuickDASH promedio fue de 21 (rango 2,3-54,5). El puntaje
promedio de la escala analógica visual al utilizar la mano para realizar
esfuerzos fue de 1,55/10 (rango 0-5) (Tabla 2).
Todos los pacientes reanudaron sus actividades previas, y se les dio el alta
para esfuerzos a los 3 meses.
El espacio
de separación entre el escafoides y la base del primer
metacarpiano en la radiografía con la proyección de Roberts fue, en promedio, de
5,86 mm (rango 5-7,5) (Figura 2).
La duración
promedio del procedimiento desde la incisión
cutánea hasta la colocación del cabestrillo fue de 116.8 min (rango 85-180; desviación
estándar 28.4).
Se
produjeron dos complicaciones: una paciente con artritis reumatoide tuvo dolor
residual leve (1/10 de la escala analógica visual) en la zona diafisaria del
segundo metacarpiano, probablemente asociado a un compromiso global
de su mano, con una mala calidad
de tejidos blandos
como consecuencia del tratamiento crónico
con corticoides. Se rehusó a someterse a procedimientos adicionales en
la mano, ya que no padecía un dolor ni una limitación importantes. La segunda
complicación ocurrió en una paciente
que desarrolló síntomas
de síndrome de dolor regional complejo que remitió
después de un año con el manejo multidisciplinario que incluyó rehabilitación,
psicoterapia y medicación a cargo del equipo de especialistas en tratamiento
del dolor.
DISCUSIÓN
En este estudio, luego de
un seguimiento mínimo de 2 años, los resultados subjetivos, determinados por
los puntajes QuickDASH y de la escala analógica visual, y los resultados objetivos
(rango de movilidad) fueron favorables, al igual que el tiempo de
reincorporación a las actividades previas. Si bien se observó cierto ascenso
del primer metacarpiano en los controles radiográficos a más de 2 años de
seguimiento, se mantuvo un espacio promedio de separación de 6 mm entre el
primer metacarpiano y el escafoides. Este colapso no se tradujo en una
limitación importante de la función, ya que 11 de los 12 pacientes lograron
excelentes resultados en el rango de movilidad y los puntajes
subjetivos. Existen estudios
que avalan nuestra
experiencia con resultados similares a los encontrados en nuestra casuística.10,11
Hubo
un caso de dolor residual en la zona del túnel del segundo metacarpiano en una
paciente con artritis reumatoide, y un caso de distrofia simpática refleja que
respondió al tratamiento médico luego de un año. No se produjeron lesiones de
la arteria radial, las ramas
sensitivas del nervio radial y el
nervio del primer músculo interóseo
dorsal, y estudios cadavéricos confirman que estas estructuras se encuentran
alejadas del sitio operatorio.12 No ocurrieron fracturas de metacarpiano utilizando el sistema con la clavija
pasahilo, sin tener
que realizar perforaciones con ninguna mecha.
La hemitrapecectomía o la trapecectomía completa con estabilización transitoria mediante clavijas
de Kirschner e inmovilización
por 4 semanas logra buenos resultados a largo plazo. En el estudio de
Hofmeister y cols., la hemitrapecectomía con contracción térmica capsular y fijación temporal
con clavijas logró
la recuperación completa de la fuerza de pinza, la fuerza de puño y el rango
de movilidad, con un promedio
de migración proximal
de 2 mm, en un seguimiento de 7.6 años.13 Si bien, en nuestra casuística, se observó cierto ascenso del primer metacarpiano en los controles a más de 2 años, fue menor que en los casos de trapecectomía aislada publicados.3,4 Las complicaciones más comunes de la fijación
con clavijas son las infecciones (8%) o la migración. De igual forma,
el método clásico de
reconstrucción ligamentaria e interposición tendinosa conlleva buenos
resultados, y también implica entre 4 y 6 semanas de inmovilización para
permitir la cicatrización de los tejidos blandos.3,4,11,14,15 La técnica que utilizamos simplifica, abrevia y reduce la morbilidad del procedimiento comparada con la reconstrucción ligamentaria con autoinjerto de tendón.
La principal
ventaja de la suspensoplastia con botón es la posibilidad de iniciar la movilización del pulgar rápidamente, luego del período de dolor
posoperatorio inicial (10 días). Esta técnica brindaría una estabilización que
evitaría la migración proximal del primer metacarpiano, sin un período de
inmovilización prolongado. Diez días después de la cirugía, se retira la
inmovilización y se inicia la rehabilitación. El implante mantiene la posición
a medida que se inician los ejercicios de rango de movilidad inicialmente y
luego de fortalecimiento.
En cuanto a la posición del botón, hay dos gestos que reducirían su prominencia disminuyendo así la posibilidad de irritación y la necesidad de retirar el implante. En la base del primer metacarpiano, se recomienda elegir la zona inmediatamente volar a la inserción
del abductor largo del pulgar como punto de entrada de la clavija pasahilo del
sistema. Esto permite mantener un adecuado eje de tracción y colocar el botón
en posición radial al tendón del abductor corto del pulgar.9 En la zona
metafisodiafisaria proximal del segundo metacarpiano, realizamos la perforación
con la clavija pasahilo del equipo en sentido transversal al eje del segundo
metacarpiano, en un paso adicional independiente del paso por el primer
metacarpiano, lo cual nos permite dejar el botón en una ubicación más profunda
del segundo espacio intermetacarpiano. Si bien no existen diferencias
significativas en cuanto al resultado clínico ni biomecánico,9 se recomienda colocar el botón del segundo
metacarpiano a la altura de la unión metafisodiafisaria proximal en lugar
de su posición mediodiafisaria, así se tiende a un rango de movilidad más
parecido al normal, con una menor tendencia
a la migración proximal y mayor distancia
del nervio para el primer interóseo dorsal.9,12
Existe una clara diferencia de costo entre
el dispositivo de suspensoplastia con botón y las clavijas
de Kirschner utilizadas para la estabilización transitoria, o las suturas simples
para la ligamentoplastia con tendón.
Sin embargo, creemos que la reducción
del tiempo de inmovilización con rehabilitación abreviada
que brindaría este dispositivo
representaría un beneficio importante que el paciente debe conocer para decidir
su terapéutica.
Como limitaciones de este estudio,
por su diseño retrospectivo, carece de controles
y de puntajes preoperatorios
para comparar los resultados. Además,
no se obtuvo la fuerza de pinza digital como parámetro objetivo
de resultado. Las fortalezas de nuestra serie
de casos son la descripción de una técnica
sencilla que permitiría una movilidad
temprana para un problema frecuente, con un seguimiento prolongado (promedio 75
meses).
Los
resultados alentadores logrados con la colocación del dispositivo de
suspensoplastia con botón, el buen nivel de satisfacción, los favorables puntajes
QuickDASH y de la escala analógica visual,
y el excelente rango de movilidad tras un seguimiento mínimo de 2 años sugieren
que la suspensoplastia con botón
podría representar una herramienta útil en el tratamiento
quirúrgico de la rizartrosis. Al no
requerir tiempo de cicatrización prolongado, acorta el período de recuperación
general y permite al paciente reincorporarse antes al trabajo y a las
actividades de la vida diaria. Es una técnica rápida y poco agresiva que podría
tener un lugar cuando falla la artroplastia total protésica carpometacarpiana
del pulgar que obligara al retiro de la prótesis total.
Se
necesitarán estudios multicéntricos, aleatorizados y con una muestra más grande
para dilucidar, con precisión, los beneficios de esta técnica.
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