INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Artroplastia total de rodilla:
estabilización posterior vs. conservación del ligamento cruzado posterior.
Evaluaciones clínica y funcional
Tomás Nicolino,
Ignacio Astore, Julián Costantini, Lisandro Carbó
Sector
Artroscopia y Prótesis de Rodilla, Instituto de Ortopedia y Traumatología
“Carlos E. Ottolenghi”, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: Más
allá del avance y de las numerosas publicaciones en los últimos años, los
resultados de los diseños de prótesis estabilizada posterior vs. aquellos con
conservación del ligamento cruzado posterior aún son controvertidos. Materiales y Métodos: Serie retrospectiva
consecutiva de 164 pacientes operados por un mismo equipo. Ochenta cirugías con
conservación del ligamento cruzado posterior y 84 con prótesis estabilizada
posterior. Resultados: La edad
promedio era de 70 años. Según la escala de Kellgren-Lawrence, 121 rodillas
eran grado 4 y 43 rodillas, grado 3. El rango de movilidad posoperatorio fue de
109,5° ± 10,5° en el grupo de conservación del ligamento cruzado posterior y de
110° ± 12° en el grupo con prótesis estabilizada posterior (p = 0,50). Después
de la cirugía, no se hallaron diferencias entre ambos grupos, en el KSS (84,7 ±
10 vs. 87 ± 10; p = 0,14), pero sí hubo una diferencia significativa en el KSS
Funcional (84 ± 12 vs. 78,8 ± 17, respectivamente, p = 0,02). No se observó una
diferencia significativa entre ambos grupos respecto de la satisfacción del
paciente. Conclusión: No se
hallaron diferencias significativas en cuanto a la evaluación clínica, el dolor
y la satisfacción del paciente al utilizar un diseño con conservación del
ligamento cruzado posterior o un diseño estabilizado posterior. Sí hubo una
diferencia en el KSS Funcional a favor del grupo de conservación del ligamento
cruzado posterior.
Palabras clave:
Artroplastia total de rodilla; diseño protésico; estabilizado posterior;
conservación ligamento cruzado posterior.
Nivel de Evidencia: III
Total Knee Arthroplasty: Posterior
Stabilization vs. Posterior Cruciate Ligament Preservation. Clinical and
Functional Evaluation
ABSTRACT
Introduction: Despite
the progress and numerous publications in recent years, the outcomes of
posterior stabilized (PS) prosthetic designs versus
those that preserve the posterior cruciate ligament (PCL) remain controversial. Materials and
Methods: This is a consecutive retrospective series involving 164
patients surgically treated by the same surgical team. Eighty patients received
cruciate-retaining (CR) prostheses, and 84 received PS designs. Results:
The average age was 70 years. We identified 121 knees as grade 4 and 43 knees
as grade 3 according to the Kellgren-Lawrence scale. The postoperative range of
motion was 109.5° ± 10.5° in the CR group versus 110° ± 12° in the PS group (p
= 0.50). No significant differences were found between the two groups in
postoperative knee scores using the Knee Society Score (KSS): 84.7 ± 10 in the
CR group versus 87 ± 10 in the PS group (p = 0.14).
However, there was a significant difference in the functional score, with the
CR group scoring 84 ± 12 versus 78.8 ± 17 in the PS group (p = 0.02). There
were no significant differences in terms of patient satisfaction. Conclusion:
In our study, we found no significant differences in clinical evaluation, pain,
or patient satisfaction between cruciate-retaining prosthetic designs and those
with posterior stabilization. However, there was a significant difference in
functional evaluation using the KSS, favoring the CR group.
Keywords: Total
knee arthroplasty; prosthetic design; posterior stabilization; cruciate
retaining.
Level of Evidence: III
INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de rodilla (ATR) es uno de los procedimientos más
frecuentes en Ortopedia. Más allá del avance en los diseños de prótesis y de
las numerosas publicaciones en los últimos años, aún se mantiene vigente la
discusión sobre la retención del ligamento cruzado posterior (LCP).1 Los resultados de los diseños de prótesis
estabilizada posterior (PEP) vs. aquellos con conservación del LCP aún son
controvertidos.2,3
Se han publicado estudios que evalúan la cinemática y la biomecánica, y
otros que analizan los resultados clínicos y funcionales. Parsley y cols.
comunicaron resultados funcionales iguales en el rango de movilidad, el puntaje
funcional, el puntaje de rodilla y la satisfacción del paciente utilizando
ambos diseños.4 Wünschel y cols.
estudiaron la fuerza y la cinemática tras la ATR, e informaron que se
establecía una reproducción similar a la natural con la conservación del LCP,
mientras que, en los casos de PEP, se produjo una cinemática relacionada con el
diseño de los componentes.5
El LCP juega un rol importante en la flexión de la rodilla. Se tensiona
dado que su inserción en el fémur se desplaza anteriormente y, en consecuencia,
puja hacia posterior sobre la tibia, describiendo un mecanismo conocido como
“roll-back”.6 La sección del LCP
genera una apertura de la brecha en flexión de 5 mm.7 Con una ATR se busca reproducir el
movimiento de la rodilla de la manera más natural y con estabilidad a lo largo
de todo el rango de movilidad. Diferentes autores exponen que el diseño de
conservación del LCP puede aportar estas características.7,8
No obstante, a la hora de elegir un implante, diversos factores influyen
en la decisión del cirujano quien tiene en cuenta la historia clínica, el
examen físico, el estado degenerativo del LCP (intraoperatorio), así como sus
preferencias. Como ya se mencionó, en varios estudios, se analizaron los
beneficios de un diseño sobre el otro.9-12
Sin embargo, ninguno logró, de manera individual, establecer una diferencia
entre ambos tratamientos.
Jacobs y cols. llevaron a cabo una revisión de ocho ensayos clínicos
aleatorizados y hallaron, como dato positivo, un aumento del rango de movilidad
de 8° a favor del grupo con PEP. Sin
embargo, los autores explican que los resultados deben ser interpretados con
cautela dada la alta variabilidad en los estudios.13
Ante las controversias que despierta el tema, evaluamos nuestra
experiencia en una serie de pacientes operados con estos diseños.
OBJETIVO
El objetivo fue realizar una comparación funcional entre una serie
consecutiva de pacientes sometidos a una ATR con dos técnicas quirúrgicas:
conservación vs. no conservación del LCP.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se analizó, de manera retrospectiva, una serie consecutiva de 164
pacientes operados por un mismo equipo de cirugía del Sector Artroscopia y
Prótesis de Rodilla del Hospital Italiano de Buenos Aires, que funciona como
Centro Universitario y de tercer nivel de atención.
Los pacientes habían sido sometidos a una ATR, todos con un abordaje
anterior. En 80 casos, se realizó una técnica de conservación del LCP
utilizando un mismo diseño de prótesis Optetrak® CR SLOPE (Exactech®, Inc.,
Gainesville, FL, EE.UU.), mientras que, en 84 casos,
se empleó la técnica de sustitución con un inserto estabilizado posterior
Optetrak® PS (Exactech®, Inc., Gainesville, FL, EE.UU.) (Figura 1). En todos los casos, se utilizaron
componentes cementados y se autorizó la carga completa inmediata. Los pacientes
cumplieron un mismo protocolo de rehabilitación, focalizado en la movilización
inmediata bajo la guía de un kinesiólogo. El tiempo promedio de internación fue
de 3 a 4 días y los pacientes siguieron un protocolo de rehabilitación de tres
veces por semana, hasta el mes de la operación. Los controles posoperatorios se
realizaron a las 3 y 6 semanas, y a los 3, 6 y 12 meses.
Se excluyó a los pacientes que requirieron un procedimiento extra o el
aumento en el tipo de implante, ya sea por defectos óseos o la calidad ósea,
aquellos con enfermedad previa o déficits neurológicos que comprometieran la
función motriz (enfermedad de Parkinson, secuelas de poliomielitis) y un
seguimiento <12 meses.
Se analizaron las radiografías antes de la cirugía y se estableció el
grado de osteoartritis según la escala de Kellgren-Lawrence.
Las variables de resultado fueron: el Knee Society Score (KSS) con el que se evaluaron el puntaje de
rodilla y el puntaje funcional preoperatorio y al año de seguimiento; la escala
analógica visual; el rango de movilidad completo, la flexión y extensión
máximas medidas con un goniómetro, determinadas antes y después de la cirugía.
Asimismo, se empleó el cuestionario WOMAC (Western
Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) y se determinó el
grado de satisfacción del paciente en el posoperatorio, mediante una escala del
0 al 100, donde 100 indica la máxima satisfacción.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como media y desviación estándar
(DE) o como mediana y rango intercuartílico, según la distribución observada.
Las variables categóricas y ordinales se expresan como frecuencias absolutas y
relativas con intervalo de confianza. Para comparar los resultados entre ambas
técnicas quirúrgicas y el antes y después de cada una de las variables de
resultado se utilizó una prueba de la t para muestras pareadas.
Con el fin de evaluar el efecto de la técnica quirúrgica (conservación
vs. no conservación del LCP) sobre las variables de resultado se aplicó una
regresión lineal. Se reporta el coeficiente de regresión beta que refleja el
efecto del cambio en la variable de resultado por haber sido operado con la
técnica de conservación en relación con la PEP. Con la intención de controlar
el potencial sesgo de selección, se confeccionó una puntuación de propensión
mediante regresión logística con la técnica como variable de resultado. Se
eligió el modelo con mayor área bajo la curva y menor criterio de información
de Akaike. Se ajustó la asociación de la técnica quirúrgica para cada una de
las variables de resultado por la puntuación de propensión.
Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05. El
análisis estadístico se realizó con el programa STATA versión 13.0
RESULTADOS
La edad promedio de la serie fue de 70 años. Se identificaron 121
rodillas grado 4 y 43 rodillas grado 3, según la escala de osteoartritis de
Kellgren-Lawrence.
El eje anatómico más frecuente fue la desviación en varo (67,07%: 43,6%
en el grupo de conservación del LCP y 56,3% en el grupo con PEP) y el 26,8%
fueron desviaciones en valgo (56,8% vs. 543,1%, respectivamente). El 6,10%
restante tenía un eje normal. No se registraron diferencias significativas
entre ambos grupos respecto del eje (p = 0,134). Todos los pacientes tuvieron
un seguimiento mínimo de 12 meses.
Las variables descriptivas de la población se detallan en la Tabla 1.
Rango de movilidad
El rango de movilidad completo era de 105° ± 11° en el grupo con
conservación del LCP y de 102° ± 13,5° en el otro grupo, antes de la cirugía, y
alcanzó 109,5° ± 10,5° vs. 110° ± 12°, respectivamente, en el posoperatorio (p
= 0,50) (Figura 2).
La flexión preoperatoria fue de 108° ± 10° en el grupo de conservación
del LCP y de 107° ± 12° en el grupo de PEP (p = 0,48). Luego de la cirugía, la
flexión fue de 109,8° ± 9,9° y 110,9° ± 11,7°, respectivamente (p = 0,508).
El grupo de conservación del LCP tenía una extensión de 2,8° ± 4,4°
antes de la cirugía y 0,56° ± 1,5° en el seguimiento. En el grupo con PEP, la
extensión era de 4,9° ± 5,4° antes de la cirugía y de 0,53° ± 1,7° en el
posoperatorio. No se hallaron diferencias entre ambos grupos (p = 0,91) (Tabla 2).
Variables de resultado según la
técnica quirúrgica
Dolor
El dolor se determinó con la
escala analógica visual. El grupo de conservación del LCP tuvo un puntaje de
8,68 (DE 0,94) y el grupo de PEP, de 8,09 (DE 1,36) (p = 0,001). Luego de la
cirugía, el puntaje descendió a 1,82 (DE 1,43) y 1,91 (DE 1,31), respectivamente
(p = 0,67). El dolor también fue evaluado con el KSS (Figura
3).
Evaluación funcional
El KSS de rodilla preoperatorio fue de 44 ± 16 en el grupo con
conservación del LCP y de 45 ± 16 en el grupo con PEP (p = 0,82). El KSS
Funcional preoperatorio fue de 53 ± 17 en el primer grupo vs. 46 ± 18 en el
segundo grupo (p = 0,02).
Después
de la cirugía, no se encontraron diferencias entre ambos grupos respecto al KSS
de rodilla (84,7 ± 10 vs. 87 ± 10, respectivamente, p = 0,14), pero sí hubo una
diferencia significativa en el KSS Funcional que arrojó un resultado de 84 ± 12
en el grupo de conservación del LCP y de 78,8 ± 17 en el otro grupo (p = 0,02)
(Figura 4).
Con respecto al cuestionario
WOMAC, el grupo de conservación del LCP registró un puntaje preoperatorio de 45
± 12, mientras, en el grupo con PEP, fue de 52 ± 18 (p = 0,12). Los puntajes
posoperatorios no alcanzaron diferencias significativas entre ambos grupos (14
± 7 y 19 ± 14, respectivamente) (p = 0,10).
Como se muestra en la Tabla 3, todas
las variables mejoraron significativamente luego de la cirugía.
No se observaron diferencias clínicamente significativas en el efecto de
la técnica de conservación del LCP comparada con la de la PEP en ninguna
variable de resultado antes y después de ajustar por la puntuación de
propensión (Tabla 4).
Satisfacción del paciente
Se evaluó la satisfacción del paciente en el último control. El grado de
satisfacción promedio fue de 83,1 (DE ± 4,82) en aquellos con conservación del
LCP y de 81,9 (DE ± 5,94) en el grupo con PEP. No se observó una diferencia
significativa entre ambos grupos (p = 0,096).
DISCUSIÓN
En las últimas décadas, se han publicado numerosos estudios, incluidos
revisiones sistemáticas y metanálisis, en los que se investigaron las
diferencias en los resultados clínicos entre los diseños de conservación del
LCP vs. PEP.14,15 Sin embargo, no
se ha llegado a un consenso sobre si un tipo de diseño es superior al otro.
Tradicionalmente, se sostiene que el diseño de PEP logra un mayor rango de
movilidad que el de conservación del LCP,16
porque el primero puede evitar la traslación anterior paradójica durante la
flexión que se observa, a menudo, en la ATR con conservación del LCP y puede
disminuir el ángulo de flexión.17
No obstante, en nuestro estudio, a pesar de que el grupo de PEP alcanzó una
mayor flexión posoperatoria, no hubo grandes diferencias entre ambos diseños de
prótesis en cuanto al rango de movilidad, algo similar a lo informado
recientemente por Yamamoto y cols.18
quienes no hallaron diferencias significativas en el rango de movilidad
posoperatorio entre la conservación del LCP y la PEP, y ambos tipos lograron un
aumento significativo del ángulo de flexión posoperatorio. En un metanálisis de
Bercik y cols.16 que incluyó 1265
rodillas de 12 ensayos controlados aleatorizados, la flexión de la rodilla y la
amplitud de movimiento mejoraron significativamente en las rodillas con PEP.
La bibliografía también es ambigua sobre el dolor posoperatorio y el
grado de satisfacción. En una serie prospectiva, aleatorizada de 58 rodillas,
Yagishita y cols.19 no hallaron
diferencias significativas en el KSS y el puntaje de la escala analógica
visual, pero sí observaron un mayor grado de satisfacción en el grupo con PEP.
Estos resultados se correlacionan con los de nuestra serie en cuanto a la
variable dolor posoperatorio, mientras que el grado de satisfacción fue
superior al 80% en ambos grupos. Singleton y cols.20
no obtuvieron diferencias en el cambio de los puntajes de dolor en ninguno de
los controles al año, 5 años y 10 años.
Cabe destacar que, en nuestra serie, no hubo diferencias en la
evaluación funcional con el cuestionario WOMAC y el KSS de rodilla, pero sí se
obtuvo una diferencia a favor del grupo con conservación del LCP en el KSS
Funcional. Singleton y cols.20 no
hallaron diferencias en la mejora funcional global entre los grupos de
conservación del LCP y de PEP, y plantearon que las pequeñas mejoras en la
amplitud de movimiento de la rodilla que confiere el diseño de PEP se traducen
en una mejora de los resultados funcionales y de la satisfacción del paciente a
corto plazo, pero con el paso del tiempo, los pacientes aceptan mejor el
movimiento de su rodilla y, por tanto, esta diferencia desaparece.
Lützner y cols.21
detectaron una estabilidad intraoperatoria similar entre las dos
construcciones, sin diferencias estadísticas. A pesar de la diferencia en el
retroceso femoral, se ha demostrado que tanto el diseño de PEP como la ATR con
conservación del LCP mejoran, de igual manera, la estabilidad tanto
intraoperatoria como posoperatoria.
Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones: se trata de una serie
retrospectiva, tiene un seguimiento a corto plazo y no incluye una evaluación
cinemática ni de la propiocepción.
CONCLUSIONES
No se hallaron diferencias significativas en cuanto a la evaluación
clínica, el dolor y la satisfacción del paciente al utilizar un diseño de
prótesis con conservación de LCP o uno de PEP. Sí hubo una diferencia en el KSS
Funcional a favor del grupo con conservación del LCP.
Consideramos que el diseño de prótesis con conservación del LCP es una
opción de tratamiento al realizar una ATR, los resultados clínicos y
funcionales son iguales y la pérdida de capital óseo es menor que con un diseño
de PEP.
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ORCID de T. Nicolino: https://orcid.org/0000-0002-9550-3713
ORCID de L. Carbó:
https://orcid.org/0000-0002-8053-0890
ORCID de J. Costantini: https://orcid.org/0000-0001-8900-6254
Recibido el 25-7-2024. Aceptado
luego de la evaluación el 3-9-2024 • Dr.
Ignacio Astore • nachoastore93@gmail.com
•Ihttps://orcid.org/0000-0003-1106-4109
Cómo
citar este artículo: Nicolino T, Astore I, Costantini J, Carbó L.
Artroplastia total de rodilla: estabilización posterior vs. conservación del
ligamento cruzado posterior. Evaluaciones clínica y funcional. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2024;89(5):498-506. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.5.2003
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.5.2003
Fecha de publicación: Octubre, 2024
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2024, Revista de la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología.
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