INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Artroplastia total
de cadera en pacientes con displasia congénita de cadera grados II, III y IV de
Crowe. Evaluación del manejo acetabular: resultados clínico-funcionales y
análisis radiográfico
Valentín Rivera
Bacile, María Luz Paz, Nicolás Rabello, Ricardo Mishima, Ignacio J. Pioli, José
M. Gómez, Santiago L. Iglesias, Bartolomé L. Allende
Departamento
de Reemplazo Articular y Trauma del Miembro Inferior, Sanatorio Allende,
Córdoba, Argentina
RESUMEN
Introducción: La displasia congénita de cadera (DCC)
es una de las principales causas de osteoartritis de cadera, especialmente en
pacientes jóvenes. La artroplastia total de cadera (ATC) es un tratamiento
eficaz para aliviar el dolor y mejorar la función de estos pacientes. Sin embargo,
las deformidades anatómicas y la variabilidad en la presentación de la DCC
hacen que estas cirugías sean desafiantes. Objetivos: Evaluar los resultados clínicos y
funcionales de la ATC en pacientes con DCC grados II, III y IV de Crowe, y
analizar las técnicas de reconstrucción acetabular utilizadas. Materiales
y Métodos: Estudio
retrospectivo en pacientes sometidos a una ATC entre 2008 y 2023. Los pacientes
fueron evaluados con el Harris Hip Score
y radiografías. Se utilizaron análisis estadísticos para comparar resultados y
evaluar la relación entre la edad y la evolución posquirúrgica. Resultados: La muestra incluyó a 50 pacientes con
DCC grados II, III y IV de Crowe. El 78% eran mujeres y la media de la edad era
de 47.24 años. El 49,12% tenía DCC grado II de Crowe. La técnica de
reconstrucción acetabular más común fue la medialización (58%). No se halló una
relación significativa entre la edad y los resultados clínicos. La tasa de
complicaciones posquirúrgicas fue similar en ambos grupos etarios. Conclusiones: Este estudio sugiere que la edad no
influye significativamente en los resultados de la ATC en pacientes con DCC
grados II, III y IV de Crowe. La elección de la técnica de reconstrucción
acetabular debe adaptarse a cada caso.
Palabras clave: Displasia de cadera; clasificación de
Crowe; artroplastia total de cadera.
Nivel de Evidencia: IV
Total Hip
Arthroplasty in Patients with Crowe Grades II, III, and IV Developmental
Dysplasia of the Hip: Evaluation of Different Acetabular Reconstruction
Techniques. Clinical and Functional Outcomes and Radiographic Analysis
ABSTRACT
Introduction: Developmental
dysplasia of the hip (DDH) is one of the leading causes of hip osteoarthritis,
particularly in young patients. Total hip arthroplasty (THA) is an effective
treatment to alleviate pain and improve function in these patients. However,
anatomical deformities and the variability in the presentation of DDH make
these surgeries challenging. Objectives: To evaluate
the clinical and functional outcomes of THA in patients with Crowe grades II,
III, and IV DDH and to analyze the acetabular
reconstruction techniques used. Methods: This
retrospective study included patients who underwent THA between 2008 and 2023.
Patients were assessed using the Harris Hip Score and radiographic imaging.
Statistical analyses were performed to compare outcomes and evaluate the
relationship between age and postoperative progress. Results: The sample included 50 patients with Crowe grades II,
III, and IV DDH. Of the patients, 78% were female, with a mean age of 47.24
years. Crowe grade II DDH was found in 49.12% of the patients. The most common
acetabular reconstruction technique was medialization (58%). There was no
significant relationship between age and clinical outcomes. Postoperative complication
rates were similar across age groups. Conclusions: This study
suggests that age does not significantly influence THA outcomes in patients
with Crowe grades II, III, and IV DDH. The choice of acetabular reconstruction
technique should be individualized for each case.
Keywords: Developmental
dysplasia of the hip; Crowe classification; total hip arthroplasty.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La displasia congénita de cadera (DCC) es una
de las principales causas de osteoartritis secundaria de la cadera,
especialmente en pacientes jóvenes. Con frecuencia, provoca dolor intenso y
pérdida de la función. La artroplastia total de cadera (ATC) es el tratamiento
más exitoso para aliviar el dolor, restaurar la función articular y corregir
las discrepancias en la longitud de las piernas en estos pacientes.1 La DCC es una enfermedad congénita
caracterizada por una incongruencia articular debido a un inadecuado desarrollo
del acetábulo sumado a la luxación crónica de la cabeza femoral.2
La ATC se presenta como un procedimiento
desafiante para cualquier cirujano ortopédico. En este tipo de pacientes, las
diversas variaciones anatómicas tanto en el lado femoral como el acetabular
aumentan el grado de complejidad de la técnica quirúrgica. Un canal femoral
angosto, una anteversión femoral excesiva, coxa valga, un trocánter mayor
hipoplásico y en retroversión, un acetábulo hipoplásico y con una anteversión
mayor que la normal, son algunas de las deformidades con las que los
especialistas deben lidiar, sumado a la contractura de los tejidos
blandos alrededor de la articulación debido a la luxación crónica.3
A pesar de las alteraciones morfológicas de
esta enfermedad, los cirujanos deben prestar especial atención a la edad de los
pacientes, ya que suele afectar a jóvenes que pueden requerir revisiones
quirúrgicas posteriores.4
Restaurar el centro de rotación anatómico de
la cadera produce buenos resultados biomecánicos en la ATC de pacientes con
DCC. Para lograrlo normalmente se requiere el acortamiento del fémur a través
de osteotomías, las cuales permiten la reducción evitando el alargamiento
excesivo del miembro inferior, y disminuyendo los riesgos de neuropraxia
ciática.1,3
OBJETIVO
Evaluar
los resultados clínico-funcionales de las ATC por DCC grados II, III y IV de la
clasificación de Crowe.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo,
descriptivo, observacional con pacientes sometidos a una ATC por DCC grados II,
III y IV de Crowe, en ambas sedes del Sanatorio Allende, entre 2008 y 2023.
Se excluyó a los pacientes con DCC grado I de
Crowe. A fin de facilitar el análisis de resultados, la muestra fue dividida en
dos grupos: ≤46 años (grupo 1) y >46 años (grupo 2).
La planificación de la cirugía incluyó la
evaluación radiográfica y funcional del paciente mediante el Harris Hip Score (HHS). Las radiografías
preoperatorias se utilizaron para determinar la migración de la cabeza femoral,
que se midió comparando la distancia
vertical desde el centro de rotación hacia una línea horizontal que une el borde
distal de ambas lágrimas.
Los pacientes fueron operados en decúbito
lateral a través de un abordaje posterolateral. Después de la cirugía, se
indicó una descarga de peso del 50%, progresiva, sobre la pierna afectada con
caminador, durante las primeras 6 semanas. Todos los pacientes siguieron un
estricto protocolo con precauciones de la movilidad de la cadera (flexión,
abducción y rotación interna). Se les administró profilaxis antibiótica en
dosis prequirúrgica y posquirúrgica inmediata, y profilaxis antitrombótica por
28 días.
Los controles se realizaron a las 3 y 6
semanas, a los 3 meses y anualmente. En el posoperatorio inmediato, se utilizó
el HHS, y se tomaron radiografías a los 3 meses y anuales. Las radiografías
posoperatorias nos permitieron evaluar la orientación de la copa acetabular en
el plano sagital y coronal, y buscar zonas de radiolucencia en el lado
acetabular (zonas de DeLee-Charnley). El aflojamiento de la copa acetabular se
definió por un cambio >2 mm en la posición horizontal o vertical, con una
zona radiolúcida adyacente, o una zona radiolúcida >3 mm.
También se evaluó la corrección de la
discrepancia de la longitud de los miembros inferiores y la presencia de
complicaciones (neuropraxia del nervio ciático, inestabilidad, infección), así
como el tiempo de consolidación de la osteotomía femoral.
Análisis estadístico
Para comparar las variables categóricas entre
grupos se utilizó la prueba exacta de Fisher. El análisis de las variables
numéricas se efectuó con la prueba de la t de Student o la prueba de Wilcoxon
según la distribución. La relación entre edad y variación del HHS se evaluó con
regresión lineal simple.
Para comparar el pronóstico entre grupos se
construyeron curvas de Kaplan-Meier y se empleó la prueba del orden
logarítmico. Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05.
El análisis se llevó a cabo con el programa RStudio.
Aspectos éticos
Este estudio conlleva un riesgo mínimo por
ser observacional, por lo que es categoría II de la Organización Mundial de la
Salud. Los datos personales de los pacientes fueron protegidos según la Ley
25.326, registro de datos, artículo 8 y Habeas data, resguardando datos
profesionales y secreto profesional, para lo cual se cumplió con la guía de
buenas prácticas clínicas y los estamentos de la Declaración de Helsinki con
sus respectivas actualizaciones. Este proyecto fue aprobado por el Comité de
Ética de Investigación del Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina.
RESULTADOS
Se evaluó una muestra de 50 pacientes con DCC
grados II, III y IV de Crowe que fueron sometidos a una ATC, en el Sanatorio
Allende, entre 2008 y 2023. El 78% (39 pacientes) eran mujeres. La media de la
edad era de 47.24 ± 12.88 años. El 49,12% tenía DCC grado II de Crowe (24
casos); el 36,84%, grado III (18 casos) y el 14,04%, grado IV (8 casos).
En cuanto al manejo acetabular quirúrgico
utilizado, se realizó medialización en el 58% (29 casos), un centro de rotación
alto en el 38% (18 casos) y un injerto óseo en el 8% (3 casos) (Figura 1). La muestra fue dividida en dos grupos:
≤46 años (grupo 1) y >46 años (grupo 2) (Tabla).
Mediante la prueba de regresión lineal
simple, no hubo una relación estadísticamente significativa entre las variables
edad y HHS posquirúrgico (p <0,2). Este refleja una mejora del HHS, independientemente
de la edad después de la ATC (Figura 2).
Para analizar la tasa de supervivencia de
ambos grupos se utilizó la curva de Kaplan-Meier, con la cual no se obtuvieron
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos respecto a las
complicaciones posquirúrgicas que podrían llevar a la falla de la prótesis (p =
0,072) (Figura 3).
Once pacientes sufrieron complicaciones: ocho
casos de aflojamiento (radiolucencia en el lado acetabular [zonas de
DeLee-Charnley]), solo un paciente debió ser sometido a revisión, el resto no
tenía síntomas; dos casos de infección, un paciente tratado con revisión en un
tiempo, y otro sometido a revisión con espaciador de cemento con antibiótico y
colocación de la ATC en un segundo tiempo; uno solo evolucionó con un HHS
<70, y se le indicaron analgésicos y fisiokinesioterapia.
DISCUSIÓN
La ATC en pacientes diagnosticados de DCC
sigue siendo un desafío para los traumatólogos especialistas en artroplastia de
cadera.
En nuestro estudio, evaluamos los resultados
clínico-funcionales de pacientes sometidos a una ATC por DCC grados II, III y
IV de Crowe. Aunque no se halló una relación estadísticamente significativa
entre la edad y las diferentes variables, nuestros hallazgos han sido similares
a los de varios estudios previos.5,6 Estos también sugieren que la edad no parece
ser un factor determinante en los resultados a corto plazo de la ATC en
pacientes con DCC.
La técnica de reconstrucción acetabular más
utilizada fue la medialización que principalmente se asocia con un porcentaje
más alto de pacientes con DCC grado II de Crowe (49,12%).
Jasty y Harris
refieren que, en pacientes con DCC grados I y II de Crowe, la técnica
quirúrgica no debería ser muy demandante ni requerir procedimientos especiales.
Sostienen que la medialización del implante acetabular en este tipo de
pacientes debería ser un gesto suficiente para generar una buena cobertura y un
buen contacto óseo de la prótesis. Al hablar de DCC grados III y IV de Crowe,
debido a la contractura de las partes blandas y la discrepancia de los miembros
inferiores, serían necesarios otros gestos quirúrgicos, como trasladar hacia un
punto superior el centro rotatorio u osteotomías femorales para obtener buenos
resultados posquirúrgicos.7 Este
enfoque ha sido respaldado por investigaciones anteriores que han obtenido
resultados satisfactorios en términos de alivio del dolor y mejoras funcionales
en pacientes con los grados II, III y IV de Crowe.8,9
Delp y Maloney, y Makita y cols. comunican resultados
favorables con enfoques de centro de rotación alto e injerto óseo, lo que
destaca la importancia de la adaptación de la técnica al caso específico del
paciente.10,11
En cuanto a las complicaciones posquirúrgicas
de la ATC por DCC, se pueden mencionar las siguientes: aflojamiento del
implante, tanto femoral como acetabular, infección e incapacidad funcional de
la articulación. Esta última se determinó con el HHS antes de la cirugía y en
el último control del paciente. Akbaba y cols. también
utilizaron el HHS para medir la función después de la cirugía, un puntaje
<70 se considera pobre; 71-80, aceptable; 81-90, bueno y >90, excelente.12 Por lo tanto, en nuestra evaluación,
tomamos los valores por debajo de 70 como complicación posquirúrgica debido a
la incapacidad funcional de la prótesis.
Nuestro análisis de supervivencia de la
prótesis no mostró diferencias significativas en la tasa de complicaciones
posquirúrgicas entre los grupos etarios. Estos resultados coinciden con los
publicados que sugieren que la edad no es un factor de riesgo independiente
para las complicaciones posoperatorias de la ATC.13,14 Sin embargo, es importante destacar que las
complicaciones pueden estar influenciadas por múltiples variables, como
comorbilidades previas y la técnica quirúrgica, que deben ser consideradas en
la evaluación clínica.
Nuestro estudio tiene limitaciones, como el
tamaño de la muestra y el período de seguimiento. Además, la falta de
diferencias significativas en algunas comparaciones puede deberse a la limitada
capacidad de detectar diferencias en un grupo pequeño. Se necesita más
investigación con cohortes más grandes y un seguimiento a largo plazo para
evaluar completamente la influencia de la edad y las técnicas de reconstrucción
acetabular en los resultados de los pacientes con DCC.
CONCLUSIONES
Nuestros resultados respaldan la noción de
que la edad al operarse no parece ser un factor determinante en los resultados
inmediatos ni en las complicaciones posquirúrgicas de la ATC en pacientes con
DCC grados II, III y IV de Crowe. Además, nuestras observaciones sugieren que
la elección de la técnica de reconstrucción acetabular debe basarse en la
evaluación individualizada del paciente. Sin embargo, es esencial tener en
cuenta que esta investigación tiene sus limitaciones y que se necesitan estudios
futuros más extensos y a largo plazo para confirmar estos hallazgos y
proporcionar una guía clínica más sólida en el tratamiento de esta población de
pacientes.
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ORCID de J. M. Gómez: https://orcid.org/0000-0002-1162-2708
ORCID de N. Rabello: https://orcid.org/0000-0003-0647-2124
ORCID de S. L.
Iglesias: https://orcid.org/0000-0001-6698-2914
ORCID de R. Mishima: https://orcid.org/0000-0001-5163-7130
ORCID de B. L.
Allende: https://orcid.org/0000-0003-2757-4381
ORCID de I. J. Pioli: https://orcid.org/0000-0001-8697-1980
Recibido
el 21-5-2024. Aceptado luego de la evaluación el 7-7-2024 • Dr.
Valentín Rivera Bacile • valenriverabacile@gmail.com • https://orcid.org/0009-0004-7173-8990
Cómo
citar este artículo: Rivera Bacile V, Paz ML,
Rabello N, Mishima R, Pioli IJ, Gómez JM, Iglesias SL, Allende BL. Artroplastia
total de cadera en pacientes con displasia congénita de cadera grados II, III y
IV de Crowe. Evaluación del manejo acetabular: resultados clínico-funcionales y
análisis radiográfico. Rev Asoc Argent
Ortop Traumatol 2024;89(5):443-449. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.5.1966
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.5.1966
Fecha de
publicación: Octubre, 2024
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de intereses: Los autores no declaran
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