PRESENTACIÓN DE CASOS
Aflojamiento de la artroplastia total
de rodilla asociado a sinovitis vellonodular pigmentada. Presentació́n de un
caso y revisió́n bibliográfica
Tomás Nicolino, Juan
Ignacio Pérez Abdala, Ignacio García Mansilla, Juan Astoul Bonorino
Sector
Artroscopia y Prótesis de Rodilla, Instituto de Ortopedia y Traumatología
“Carlos E. Ottolenghi”, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: La
sinovitis vellonodular pigmentada en pacientes sometidos a una artroplastia
total de rodilla es un cuadro muy raro, de causa poco clara, que puede provocar
dolor, hemartrosis o, con menos frecuencia, aflojamiento de la prótesis.
Presentamos el caso de un hombre de 54 años sometido a una artroplastia total
de rodilla izquierda, que evolucionó con dolor y derrame articular a los tres
meses de la operación. En las radiografías, se observaron signos de
aflojamiento y, ante la sospecha de infección, se indicó la revisión en dos
tiempos al año de la cirugía. Se detectó alteración del tejido sinovial y se
procedió a la sinovectomía radical durante el primer tiempo quirúrgico. El
análisis histopatológico confirmó una sinovitis vellonodular pigmentada. A los
tres años de la cirugía, la recuperación funcional y clínica era satisfactoria,
sin recurrencias. Conclusión: Es
esencial sospechar una sinovitis vellonodular pigmentada como alternativa
diagnóstica en casos de dolor y hemartrosis, para llegar a un diagnóstico
precoz y brindar un tratamiento apropiado.
Palabras clave:
Sinovitis vellonodular pigmentada; artroplastia total de rodilla; revisión de
artroplastia total de rodilla; hemartrosis.
Nivel de Evidencia: IV
Loosening of Total Knee Arthroplasty Associated with
Pigmented Villonodular Synovitis. Case Presentation and Literature Review
ABSTRACT
Introduction:
Pigmented villonodular synovitis (PVNS) in patients with total knee
arthroplasty (TKA) is a rare condition with an unclear etiology that can cause
pain, hemarthrosis, or, less commonly, prosthetic loosening. We present the
case of a 54-year-old male patient with a left TKA who developed pain and joint
effusion three months postoperatively. Radiographs showed signs of loosening,
and due to suspicion of infection, a two-stage revision surgery was performed
one year after the initial procedure. Pathological synovial tissue was
identified, and a radical synovectomy was carried out during the first stage of
revision. Histopathological analysis confirmed PVNS. At three years
postoperatively, the patient exhibited satisfactory functional recovery with no
signs of recurrence. Conclusion:
Considering PVNS as a differential diagnosis in cases of postoperative pain and
hemarthrosis is crucial for early diagnosis and appropriate treatment.
Keywords:
Pigmented villonodular synovitis; total knee arthroplasty; revision total knee
arthroplasty; hemarthrosis.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) es
una enfermedad descrita por Chassignac, en 1852, como una lesión nodular en la
vaina de un tendó́n flexor de la mano.1 En
1864, se describió su forma localizada en la rodilla2. Se trata de una enfermedad benigna del
tejido sinovial, de baja incidencia y con capacidad de agresió́n local, de
localizació́n extra o intrarticular, esta última se puede dividir en localizada
o difusa.1,2 La rodilla es la
articulació́n afectada con más frecuencia, seguida de la cadera, el tobillo y
el hombro.1 La verdadera
etiología es desconocida, aunque se postulan como causas la inflamació́n
cró́nica sinovial por microtraumatismos, la hemartrosis recurrente o los
cambios metabó́licos.1 En los
últimos años, creció́ el interés sobre su origen como un proceso neoplásico.1,3 En estudios genéticos, se han
identificado translocaciones cromosó́micas que aumentan la expresió́n de
citocinas incrementando la proliferació́n y diferenciació́n de células que
componen la SVNP, como macró́fagos y otras células gigantes multinucleadas, que
sintetizan moléculas que pueden destruir los tejidos.1 La presentació́n clínica típica es dolor,
derrame articular y, con menos frecuencia, rigidez o tumoració́n palpable.1,2 La resonancia magnética es el estudio de
elecció́n y el diagnó́stico requiere la confirmació́n mediante un análisis
histopatoló́gico cuyos resultados indican hiperplasia sinovial papilar
compuesta de células gigantes multinucleadas y mononucleadas similares a
histiocitos con depó́sitos de hemosiderina.1,3
El tratamiento varía según la forma, las manifestaciones clínicas y la
evolució́n, pero habitualmente se indica sinovectomía abierta o artroscó́pica
que puede complementarse con radioterapia o terapias bioló́gicas que bloquean
la señalizació́n celular.1
En pacientes con reemplazos articulares, es posible detectar sinovitis
cró́nica por reacció́n a partículas de polímero del polietileno, cemento,
metal, cerámica o corrosió́n, que se asemejan a la SVNP.3-5 Sin embargo, la SVNP que se manifiesta
luego de una artroplastia total de rodilla (ATR) es un cuadro muy raro y la
causa no está clara.6-9 Hay
numerosas hipó́tesis, algunas sostienen que la aparició́n de la SVNP tiene un
origen espontáneo sin relació́n con el reemplazo de pró́tesis, con el mismo
riesgo que una rodilla nativa; otras, que un estímulo irritativo sería la causa
de la sinovitis cró́nica asociada a hemorragia recurrente, ocasionando
depó́sitos de hemosiderina.6,7,9-11
En estos pacientes, la SVNP puede manifestarse en un espectro clínico de
dolor, hemartrosis o como aflojamiento de la pró́tesis. El tratamiento sugerido
es la sinovectomía radical para minimizar el riesgo de recurrencia.6-8
La evidencia sobre SVNP en pacientes con ATR es escasa y son todos
reportes de casos. Presentamos a un paciente con aflojamiento temprano de la
pró́tesis tras una ATR debido a una SVNP y una revisió́n bibliográfica al
respecto.
CASO CLÍNICO
Hombre de 54 años de edad que había sido
sometido a una ATR derecha un año atrás, y requirió́ movilizació́n bajo
anestesia al mes de la cirugía, en nuestro Centro. Consultó́ inicialmente por
gonalgia izquierda severa que lo incapacitaba para sus actividades cotidianas,
y que no había respondido al tratamiento conservador durante seis meses. En el
examen físico, se observó́ un rango de movilidad de 0° a 100°, sin
inestabilidad coronal ni sagital. El dolor preoperatorio según la escala
analó́gica visual era 9/10 y el Knee
Society Score preoperatorio, 44/60.12
En las radiografías de rodilla de frente y de perfil, se diagnosticó́ genu varo
artró́sico (Figura 1).
Se realizó́ una ATR izquierda por un abordaje anterior tradicional con
artrotomía pararrotuliana medial. No se observaron alteraciones macroscó́picas
del tejido sinovial por lo que no fue resecado. Se utilizó́ un diseño de
pró́tesis cementada con estabilizació́n posterior, sin reemplazar la ró́tula
(FHK®, FH ORTHO, Francia). Se logró́ una adecuada alineació́n y una rodilla
estable en extensió́n, flexió́n y media flexió́n (Figura
2).
A los tres meses de la cirugía, el paciente tenía dolor en reposo y
durante la actividad, derrame articular recurrente, una masa ocupante en el
receso subcuadricipital y flexió́n limitada a 90° (Figura
3). La herida estaba cicatrizada, sin eritema ni aumento de temperatura
y no se detectó́ inestabilidad en los planos coronal y sagital. Como el
tratamiento con analgésicos y kinesiología no tuvo éxito, a los seis meses de
la operació́n, se realizó́ una artrocentesis, se obtuvo un líquido hemorrágico,
sin aislamiento de germen. A los siete meses de la intervenció́n, en la
radiografía de frente, de control, se observó́ una imagen radiolúcida en las
zonas 1-2 de la clasificació́n de la Knee
Society, sugestivas de aflojamiento temprano de la pró́tesis13 (Figura 4).
Posteriormente, el paciente presentó́ registros subfebriles
intermitentes de 37,5° C y los análisis de laboratorio indicaron un aumento de
reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentació́n globular 35 mm/h (valor
normal: 2-20) y proteína C reactiva 22 mg/l (valor normal: <7). Considerando
el dolor mecánico, el derrame articular y el registro subfebril, junto con la
imagen radiolúcida y la alteració́n de los parámetros infecciosos, se
interpretó́ el cuadro como un posible aflojamiento séptico y se optó́ por una
cirugía de revisió́n en dos tiempos. El primer tiempo quirúrgico se realizó́ al
año de la cirugía inicial. Se observó́ tejido sinovial hipertró́fico,
hiperémico y de pigmentació́n amarronada (Figura 5).
Se extrajeron ambos componentes protésicos, que estaban flojos, y se pudo ver
que no había signos de desgaste del polietileno ni del material de la
pró́tesis. Con una mejor exposició́n, se continuó́ con una sinovectomía radical
y se tomaron múltiples muestras de hueso, tejido periprotésico e interfaz para
cultivo y análisis histopatoló́gico. Se colocó́ un espaciador articulado hecho
a mano, compuesto de cemento cargado con antibió́ticos, tobramicina y
vancomicina. En los cultivos, se aisló́ Staphylococcus
epidermidis en una sola muestra de las múltiples que se tomaron. A pesar de
este hallazgo, junto con los médicos de Infectología, se administró́ un
tratamiento antibió́tico según el protocolo de infecció́n periprotésica. A las
tres semanas de la cirugía, el resultado del estudio anatomopatoló́gico reveló́
una SVNP (Figura 6).
El paciente continuó́ el tratamiento antibió́tico por siete semanas y, a
la semana 10, ante la buena evolució́n clínica y el descenso de los parámetros
infecciosos, se decidió́ realizar el segundo tiempo de la revisió́n. No se
observaron cambios patoló́gicos en el tejido periprotésico, algo que fue
confirmado mediante el análisis histopatoló́gico. Se extrajo el espaciador y se
implantó́ una pró́tesis de revisió́n cementada con liner constreñido y vástagos (Triathlon®, Stryker, EE.UU.) tanto en el fémur como en la tibia (Figura 7).
El paciente tuvo una evolució́n satisfactoria,
y retomó́ sus actividades cotidianas sin dolor. A los tres años de seguimiento,
tiene una ligera tumefacció́n cró́nica en el receso subcuadricipital que no
causa dolor, un rango de movilidad de 0° a 110°, dolor de 2/10 según la escala
analó́gica visual y un Knee Society Score
de 92/90. En las radiografías, no se observan signos de aflojamiento.
DISCUSIÓN
La SVNP en nuestro paciente con ATR se manifestó́ clínicamente con dolor
y derrame articular recurrente a los tres meses de la cirugía y, en las
radiografías, se observó́ una nueva imagen radiolúcida alrededor de la base
tibial, cuadro que se interpretó́ como aflojamiento. Al año de la cirugía
inicial, fue sometido a una sinovectomía radical y revisió́n en dos tiempos por
sospecha de aflojamiento séptico, y el análisis histoló́gico confirmó́ el
diagnó́stico de SVNP.
Hasta donde conocemos, las publicaciones sobre SVNP en pacientes con
reemplazo de rodilla son reportes de caso. Las hipó́tesis sobre la aparició́n
de la SVNP en pacientes con reemplazo articular son variadas. Algunos apoyan la
idea de que su aparició́n es espontánea, sin influencia de la ATR; otros
sostienen que el trauma de la cirugía puede predisponer a la aparició́n de la
SVNP.10,11,14 La hipó́tesis con
más aceptació́n, aunque discutible, es una base de sinovitis cró́nica, por
reacció́n inflamatoria, inmunoló́gica o tó́xica, sumada a hemorragias
recurrentes por microtraumatismos causados por la fricció́n en tejidos blandos
debido a inestabilidad clínica o subclínica, mal posicionamiento de los
implantes o implantes sobredimensionados.6-8,15
En 2004, en Alemania, se estableció́ un consenso de clasificació́n de la
membrana periprotésica y neosinovial (anteriormente llamada “membrana de
interfaz similar a la sinovial”), que clasifica la etiología de las fallas de
implantes asépticos y sépticos mediante criterios histopatoló́gicos fácilmente
reproducibles.16 La
clasificació́n ha ganado reconocimiento internacional y fue ampliando los tipos
de membrana identificados con sucesivas modificaciones hasta la conocida en la
actualidad, que se muestra en la Tabla 1.4
El tejido periprotésico más común identificado
es aquel inducido por partículas, tipo I, caracterizado por hiperplasia
sinovial con macró́fagos y células multinucleadas cargadas de partículas de
polímero de polietileno, cemento, metal o de corrosió́n, con variables
infiltrados linfocitarios y necrosis inducida por estas partículas.4 Otro tipo de neosinovial descrita es la
membrana símil SVNP, que se caracteriza por contener partículas de desgaste,
arquitectura histoló́gica vellonodular, células multinucleadas gigantes por
reacció́n a cuerpo extraño y depó́sito mínimo o nulo de hemosiderina.3 Por otro lado, la membrana de la SVNP,
además de la arquitectura histoló́gica vellonodular y la composició́n de
células multinucleadas gigantes, mononucleadas y un estroma de fibroblastos,
carece de partículas de desgaste y tiene depó́sitos claros de hemosiderina.3,6,7 A pesar de las claras diferencias
histopatoló́gicas entre estas membranas, todas son membranas sinoviales
enfermas que clínicamente pueden ser indistinguibles entre sí, y que provocan
dolor, derrame articular y limitan la movilidad.5,6,17
A su vez, también pueden causar aflojamiento aséptico debido a la activació́n
de macró́fagos con liberació́n de citocinas proinflamatorias que estimulan
osteoclastos y otras células inflamatorias. La importancia de distinguir entre
estas membranas radica en el riesgo de recurrencia que puede alcanzar un 50% en
los casos de SVNP, mientras que, en los otros tipos, se controla más fácilmente
al retirar los estímulos que la originaron.1,18
Los casos publicados comparten algunas características con el nuestro.
En todos, se afirma que la sinovial tenía características benignas durante la
cirugía índice de reemplazo articular total o unicompartimental, lo que
respalda el desarrollo ulterior de la SVNP.6-11,15,17,18
Las manifestaciones clínicas fueron similares: dolor de meses de evolució́n, de
inicio insidioso, que se asoció́ a derrame articular, limitació́n de la
movilidad y, a veces, palpació́n de tumoració́n.6,7,11
Sin embargo, a diferencia de nuestro caso que comenzó́ con sintomatología a los
tres meses de la operació́n, las manifestaciones clínicas de los pacientes
reportados comenzaron entre el año y medio y los nueve años del seguimiento
posoperatorio. Muchos pacientes, al igual que el nuestro, fueron evaluados por
sospecha de infecció́n periprotésica, fueron sometidos a artrocentesis y toma
de líquido hemorrágico sin aislamiento de germen.6,9,10
Por mala respuesta al tratamiento conservador, todos fueron operados, algunos
fueron sometidos a artroscopia y otros, a cirugía abierta, y se constató́ un
tejido sinovial hipertró́fico irregular localizado o difuso de color marró́n o
amarillento que fue resecado y, en algunos casos, se efectuó́ una revisió́n de
los componentes según el diagnó́stico preoperatorio y los hallazgos
intraoperatorios de aflojamiento o sospecha de infecció́n.6,7,9,17,18 Lo llamativo de casi todos los
casos es que no se observó́ desgaste del polietileno, lo que apoya el concepto
previo de que la membrana de la SVNP no tiene depó́sitos de partículas de
desgaste en el estudio histoló́gico.6,8,9,11,15
El diagnó́stico siempre se confirmó́ con el análisis histopatoló́gico y no hubo
recurrencias, aunque los tiempos de seguimiento fueron muy variables. Los
hallazgos más relevantes de los casos publicados se resumen en la Tabla 2.
Lo que preocupa de la SVNP es la recurrencia, que puede tener una forma
más agresiva; y las complicaciones del tratamiento en pacientes con reemplazo
articular. La tasa de recurrencia de la SVNP en una rodilla nativa depende de
su forma difusa o localizada, y oscila entre el 8-30% y el 18-60%,
respectivamente.1,18 Para evitar
la recurrencia es fundamental efectuar una sinovectomía completa que puede
complementarse con radioterapia y nuevas terapias bioló́gicas si hubo una
recurrencia previa o el riesgo de que ocurra es alto.1,7 Nuestro caso fue tratado con una
sinovectomía radical con revisió́n en dos tiempos por sospecha de aflojamiento
séptico temprano, y no hubo recurrencias durante los tres años de seguimiento.
Camp y cols. efectuaron una revisió́n en un tiempo por inestabilidad y
aflojamiento aséptico, adicionando una sinovectomía radical y patelectomía
parcial con reinserció́n del tendó́n cuadricipital por una seudoartrosis
rotuliana previa.7 Estos autores
enfatizan que la revisió́n de los componentes permite una sinovectomía más
radical. Sin embargo, algunos realizaron una sinovectomía artroscó́pica y
lograron un buen control de la enfermedad.9,11,17
Por la pobre evidencia encontrada, los estudios publicados sobre el
tratamiento de la SVNP tratada con ATR pueden contribuir a entender el manejo
de casos como el nuestro. La indicació́n de ATR en estos pacientes busca
controlar la enfermedad en casos severos o de recurrencia y recuperar la
funció́n perdida por los daños articulares provocados.19,20 El objetivo de la cirugía es resecar
todo el tejido sinovial alterado que puede estar adherido a ligamentos o
tendones, lo que lleva a necesitar pró́tesis de mayor constricció́n.21 Algunos indican radioterapia o terapias
bioló́gicas para evitar la recurrencia, que es del 11-13% en un promedio de
seis años de seguimiento.20 Desde
el punto de vista clínico y funcional, los pacientes mejoran notablemente
después de la cirugía, aunque tienen un riesgo más alto de rigidez, infecció́n
y algunos autores comunican un mayor riesgo de aflojamiento aséptico.22
Pese a describir un solo caso, creemos que es fundamental ser
conscientes de la existencia de la SVNP en pacientes con ATR. Hay que
sospecharla siempre ante un paciente con dolor asociado a derrame articular
recurrente, y es esencial distinguirla de infecciones de baja virulencia. Por
lo tanto, recomendamos estudiar estos casos con radiografía y artrocentesis. Se
pueden observar signos de osteó́lisis y líquido sinovial hemorrágico sin
aislamiento de gérmenes. Si persisten dudas diagnó́sticas, se puede realizar
una resonancia magnética usando una secuencia de sustracció́n de artefacto
metálico, que puede mostrar sinovitis de señal hipointensa. Una alternativa es
la artroscopia diagnó́stica que permite tomar muestras y desbridar todo el
tejido sinovial patoló́gico. Sin embargo, cuando hay aflojamiento o sospecha de
infecció́n, se recomienda una revisió́n con sinovectomía radical en el mismo
acto quirúrgico.
CONCLUSIÓN
La SVNP en pacientes con ATR es un cuadro muy raro, de causa poco clara,
que altera la funció́n y satisfacció́n del paciente. Es esencial sospecharla
como alternativa diagnó́stica en casos de dolor y hemartrosis para llegar a un
diagnó́stico precoz y proporcionar un tratamiento apropiado.
Agradecimiento
Al Dr. Carlos María Autorino por
su aporte de experiencia en la discusió́n del caso presentado.
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ORCID de T. Nicolino:
https://orcid.org/0000-0002-9550-3713
ORCID de J. Astoul Bonorino: https://orcid.org/0000-0001-6798-8242
ORCID de I. García Mansilla: https://orcid.org/0000-0002-7247-3734
Recibido el 20-5-2024. Aceptado
luego de la evaluación el 14-7-2024 • Dr.
Juan Ignacio Pérez Abdala • ignacio.perez@hospitalitaliano.org.ar
• https://orcid.org/0000-0002-5398-6876
Cómo
citar este artículo: Nicolino T, Pérez Abdala JI, García Mansilla I, Astoul
Bonorino J. Aflojamiento de la artroplastia total de rodilla asociado a
sinovitis vellonodular pigmentada. Presentación de un caso y revisión
bibliográfica. Rev Asoc Argent Ortop
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Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.5.1964
Fecha de publicación: Octubre, 2024
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
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