PRESENTACIÓN DE CASOS
Fractura del fragmento de
Wagstaffe-Le Fort en un paciente con luxofractura de tobillo. Equivalente
cuadrimaleolar. Reporte de un caso
Juan Manuel Romero
Ante, Felipe Carrasco Vélez
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Alma Máter de Antioquia, Medellín,
Colombia
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente que sufre
una luxofractura del tobillo izquierdo con compromiso trimaleolar, pero, en la
tomografía computarizada prequirúrgica, se documenta el compromiso adicional
del tubérculo de Wagstaffe-Le Fort, por lo que se decide considerarlo como un
equivalente cuadrimaleolar diferente de los descritos previamente con el
compromiso del fragmento anterolateral de la tibia (Tillaux-Chaput). Este caso
permite un enfoque de 360° de las lesiones de tobillo que afectan la congruencia
articular y se propone un análisis osteoligamentario para su tratamiento
definitivo, favoreciendo las reparaciones anatómicas para disminuir la
necesidad de fijaciones transindesmales sin afectar el desenlace quirúrgico.
Palabras clave: Fractura
de tobillo; Wagstaffe-Le Fort; ligamento tibioperoneo anteroinferior;
luxofractura trimaleolar; maléolo; cuadrimaleolar.
Nivel de Evidencia: IV
Wagstaffe-Le Fort Fracture in a Patient With an Ankle
Fracture-Dislocation. Quadrimalleolar Equivalent. Case Report
ABSTRACT
In this article, we present the case of a
patient who suffered a fracture-dislocation of the left ankle with trimalleolar
involvement. However, the preoperative tomography revealed the additional
involvement of the Wagstaffe-Le Fort tubercle, so it was decided to approach it
as a quadrimalleolar equivalent different from those previously described, with
involvement of the anterolateral fragment of the tibia (Tillaux-Chaput). This
case allows for a 360° approach to ankle injuries that disrupt joint congruence,
and an osteoligament analysis is proposed for its definitive treatment,
prioritizing anatomical repairs to reduce the need for syndesmotic
transfixation, without compromising surgical outcomes.
Keywords: Ankle
fracture; Wagstaffe-Le Fort; anteroinferior tibiofibular ligament; trimalleolar
fracture-dislocation; malleolus; quadrimalleolar.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La articulación del tobillo está conformada por un conjunto de
estructuras óseas y ligamentarias que funcionan en perfecta armonía y permiten
realizar muchas de las actividades de la vida diaria, laboral y deportiva. Su
anatomía ósea está dada por la articulación de los segmentos distales de la
tibia (el pilón y el maléolo medial) con el peroné (maléolo lateral) y el
astrágalo dando origen a tres articulaciones: tibioperonea distal o sindesmosis
tibio-astragalina y peroneo-astragalina, cada una con sus respectivos
estabilizadores estáticos ligamentarios.1
A lo largo de los años, se han descrito, en forma separada y progresiva,
otras estructuras que forman parte de esta articulación. Destot2 describió el reborde posterior de la
tibia, refiriéndose a este como el tercer maléolo y que hoy se conoce como
maléolo de Volkmann. En 1907, Chaput3
hace referencia a la región anterolateral de la tibia o el tubérculo de
Tillaux-Chaput, estructuras de vital importancia para la estabilización del
tobillo, ya que sirven como punto de inserción tibial para
los ligamentos que estabilizan la sindesmosis: ligamento tibioperoneo
posteroinferior y ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI),
respectivamente.
La sindesmosis del tobillo se define como la articulación distal entre
la tibia y el peroné, clásicamente estabilizada por el LTPAI, el ligamento
tibioperoneo posteroinferior y los ligamentos interóseo y transverso.1
En 1875, Wagstaffe describió, por primera vez, una fractura por avulsión
de la región anterior del peroné. Posteriormente, en 1886, Le Fort describió
las mismas fracturas verticales de la porción anteromedial del peroné que
corresponde al sitio de inserción anatómica peronea del LTPAI, e introdujo, por
primera vez, la descripción de las fracturas conocidas como de Wagstaffe-Le
Fort.4
En 1932, Henderson acuñó el término fractura trimaleolar para hacer
referencia a las fracturas que comprometían fragmentos de los maléolos medial,
lateral y el reborde posterior de la tibia o fragmento de Volkmann o maléolo
posterior. Luego, en 1996, Van Laarhoven utilizó el término “cuarto maléolo”
para fracturas que comprometen, además, el fragmento de Tillaux-Chaput.5 Según lo anterior, es posible entender que
el compromiso dado por la desinserción tibial del LTPAI, desde el punto de
vista biomecánico, puede estar representado también por las avulsiones del
tubérculo de Wagstaffe-Le Fort, lo que permite referirnos a las fracturas que
comprometen a los tres maléolos principales y la región anterior del peroné
como equivalentes cuadrimaleolares al igual que las fracturas que comprometen
la región anterolateral de la tibia distal.
Hay pocos estudios que documenten la presencia y la caracterización de
estas lesiones cuadrimaleolares y el tratamiento más recomendado. Debido a lo
anterior, se presenta el caso que se documentó y se trató como un equivalente
cuadrimaleolar, haciendo especial énfasis en la reparación anatómica de los
componentes óseos y ligamentarios para brindar la estabilidad adecuada a la
sindesmosis tibioperonea sin usar fijaciones transfixiantes en este segmento
anatómico.
CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años que llegó al Servicio de Urgencias tras una caída desde
una silla de 60 cm de altura aproximadamente. Refirió haber sufrido un trauma
en el tobillo izquierdo únicamente y dolor intenso, tenía edema alrededor de
ambos maléolos, deformidad marcada e imposibilidad para la bipedestación y la
marcha. En el examen físico, las condiciones generales de la paciente eran
buenas, sin heridas cutáneas, tenía equimosis alrededor de ambos maléolos,
edema y deformidad en el tobillo izquierdo, dolor a la palpación de ambos
maléolos, sensibilidad conservada en los territorios de los nervios sensitivos
del pie, sin paresias en los flexores ni extensores de los dedos, pulsos
distales y llenado capilar conservado en todos los dedos. Informó que sufría
epilepsia y que la enfermedad estaba controlada adecuadamente por Neurología,
negó antecedentes quirúrgicos.
La paciente ingresó con radiografías simples anteroposterior y lateral
del tobillo izquierdo que mostraban una fractura trimaleolar con traslación
lateral del astrágalo (Figura 1). Luego de
analizar las imágenes, se diagnosticó luxofractura trimaleolar del tobillo
izquierdo. Se procedió a la reducción cerrada con sedación farmacológica a
cargo del Servicio de Medicina de Urgencias. Se la inmovilizó con una férula
posterior.
Después del procedimiento, no hubo cambios en el examen físico
neurológico o vascular de la extremidad y se solicitó una tomografía
computarizada simple del tobillo derecho para caracterizar las lesiones y para
la planificación quirúrgica. En las imágenes de control, se observó el
compromiso trimaleolar ya descrito con componente adicional en la región
anteromedial y distal del peroné que correspondía a una fractura del proceso de
Wagstaffe-Le Fort (Figura 2); por lo tanto,
se decidió considerar el cuadro como un equivalente cuadrimaleolar. Se procedió
a la osteosíntesis y reconstrucción ligamentaria de forma ambulatoria y se le
dio de alta con analgésicos y recomendaciones para disminuir el edema.
La paciente acudió al Servicio de Cirugía dos semanas después del alta.
Se evaluó el estado de los tejidos blandos antes del ingreso en el quirófano y
se documentó un signo de la arruga positivo sin flictenas ni lesiones que
contraindicaran el procedimiento.
La cirugía se realizó con anestesia regional, se administró profilaxis
antibiótica con 2 g de cefazolina, 30 min antes de la incisión cutánea. Se
ubicó a la paciente en decúbito lateral derecho y se lavó el sitio quirúrgico
con jabón con alcohol y clorhexidina de acuerdo con el protocolo institucional
de prevención de infecciones.
Mediante un abordaje posterolateral al tobillo, se procedió a la
reducción del maléolo posterior bajo visión directa y su posterior fijación; se
continuó con la reducción y estabilización con placa anatómica en el peroné
distal. Luego, se realizó el abordaje anterolateral al tobillo, se identificó
el fragmento de Wagstaffe-Le Fort fracturado con su inserción ligamentaria
íntegra, se estabilizó con una sutura de anclaje a su lecho óseo y se comprobó
la recuperación de la tensión del LTPAI (Figura 3).
Se cambió la posición de la paciente a decúbito supino, se hizo un
abordaje medial al tobillo para lograr la reducción anatómica del maléolo
medial y la posterior fijación con tornillos canulados. El resultado fue
satisfactorio según la evaluación con el intensificador de imágenes. Se llevó a
cabo la evaluación dinámica de la integridad de la sindesmosis y no se detectó
un aumento del espacio claro medial luego de la maniobra de rotación externa
forzada ni con la prueba de Cotton.
La paciente quedó hospitalizada para el manejo del dolor y para una
tomografía computarizada en la que se observó la reducción adecuada de las
fracturas, sin pérdida de la congruencia tibio-astragalina (Figura 4). La evolución fue adecuada tras cuatro
semanas sin apoyo, terapia física y luego apoyo progresivo de la extremidad. A
los seis meses, tenía una marcha sin dolor y un puntaje de la AOFAS de 82. Las
fracturas habían consolidado (Figura 5).
DISCUSIÓN
Las lesiones que afectan la sindesmosis pueden comprometer la integridad
ósea de la tibia o del peroné, sus respectivas estructuras ligamentarias o
ambos componentes. Estas lesiones alteran la anatomía y la biomecánica del
tobillo, de tal forma que, tras la estabilización quirúrgica, los
ensanchamientos residuales de más de 1 mm disminuyen un 42% el área de contacto
tibio-astragalino, lo que altera los patrones de apoyo y de distribución de las
cargas mecánicas sobre la articulación y predispone al desarrollo de dolor a
largo plazo y cambios degenerativos prematuros.6
Se ha demostrado que la inestabilidad en rotación externa de la
articulación tibio-peronea distal se incrementa un 24%
con la sección del LTPAI y hasta un 11% adicional cuando hay una rotura del
ligamento tibioperoneo posteroinferior;7
de esta manera, la reducción anatómica se define como la restauración
fisiológica ósea del tobillo y la recuperación de la tensión fisiológica de los
ligamentos que lo conforman.8
Según la bibliografía, las fracturas con avulsión del LTPAI no son
raras, se detectan hasta en el 25,8% de las lesiones de tobillo inestable que
requieren manejo quirúrgico y su diagnóstico aumenta, de forma considerable,
cuando se solicita una tomografía computarizada. Además, se ha demostrado una
correlación entre las fracturas tipos B y C de Danis-Weber con las lesiones
tipos II y III de Wagstaffe-Le Fort, respectivamente.4 Así mismo, el tamaño del fragmento
avulsionado determina el tipo de fijación, aunque todavía no hay un consenso
claro, los fragmentos de más de 5 mm podrían ser fijados con tornillo de 2,7 mm
con arandela;9 sin embargo, para
fragmentos pequeños que no pueden ser fijados mediante tornillos, el uso de
suturas transóseas o suturas de anclaje para la reparación anatómica es una
opción razonable, ofrece un buen sustento biológico y mecánico que debe ser
considerado por los cirujanos.5
Se ha demostrado que la estabilización ósea y ligamentaria de las
lesiones inestables de tobillo permite disminuir la necesidad de fijación
transindesmal hasta en el 83% de los casos.10
En nuestro caso, presentamos una lesión equivalente cuadrimaleolar, ya
que consta de una fractura del maléolo posterior tipo II de la clasificación de
Bartoníček y Rammelt, una fractura del maléolo medial tipo C de la
clasificación de Herscovici, una fractura de peroné tipo B de la clasificación
de Danis-Weber y una fractura de peroné avulsiva del fragmento de Wagstaffe-Le
Fort tipo II de la clasificación de Park.
En esta paciente, se empleó un abordaje de
360°, así se consiguió la reducción y fijación de cada uno de los componentes
logrando la reducción anatómica y evitando la fijación adicional de la
sindesmosis con un sistema rígido o dinámico.
CONCLUSIONES
La fractura con avulsión del LTPAI en su inserción peronea o lesión de
Wagstaffe-Le Fort debe sospecharse, identificarse idealmente por tomografía
computarizada y estabilizarse correctamente. Esto permitirá el manejo y el
abordaje de las lesiones inestables de tobillo con una visión de 360°, logrando
reconstruir apropiadamente la anatomía ósea y ligamentaria como un método de
tratamiento más anatómico, que solo limitarse a “sustituir” con gestos
quirúrgicos, como el uso de clamp de
reducción y tornillos de situación que provocan altas tasas de mala reducción.
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Recibido el 21-1-2024. Aceptado
luego de la evaluación el 18-4-2024 • Dr.
Juan Manuel Romero Ante • juanmaro04041977@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-9390-9496
Cómo
citar este artículo: Romero Ante JM, Carrasco Vélez F. Fractura del fragmento
de Wagstaffe-Le Fort en un paciente con luxofractura de tobillo. Equivalente
cuadrimaleolar. Reporte de un caso. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol 2024;89(4):419-424. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.4.1915
ORCID de F. Carrasco Vélez: https://orcid.org/0000-0003-3831-5115
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.4.1915
Fecha de publicación: Agosto, 2024
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