PRESENTACIÓN DE CASOS
Estenosis espinal de triple región
sintomática: reporte de un caso y revisión narrativa de la bibliografía
Valentino Latallade,
Matías Pereira Duarte, Sebastián Gamsie, Gonzalo R. Kido, Matías G. Petracchi,
Marcelo F. Gruenberg
Sector
Patología del Raquis del Adulto, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
La estenosis espinal de las tres regiones de
la columna en simultáneo es un cuadro infrecuente que requiere una adecuada
valoración clínica y de las imágenes. En la actualidad, no existen guías
establecidas para su abordaje diagnóstico y terapéutico. El objetivo de este
artículo es describir la presentación clínica, el tratamiento y la evolución en
un paciente con triple estenosis y contrastarlos con la evidencia disponible a
través de una revisión narrativa de la bibliografía. Se presenta a una mujer de
69 años de edad que consultó con un cuadro de
paraparesia progresiva asociado a ciatalgia derecha y signos de motoneurona
superior positivos. En los estudios por imágenes, se constató una triple
estenosis: cervical, torácica y lumbar. Se procedió a la descompresión y la
resección tumoral torácica asociadas al tratamiento conservador de las
estenosis cervical y lumbar. La evolución era favorable al año de la cirugía.
La estenosis espinal de triple región sintomática es una condición rara, las
valoraciones clínicas y radiológicas adecuadas permitirán un diagnóstico
correcto con un abordaje adecuado y oportuno.
Palabras clave:
Estenosis espinal de triple región sintomática; estenosis espinal en tándem;
estenosis cervical, torácica y lumbar.
Nivel de Evidencia: IV
Symptomatic Triple-Region Spinal Stenosis: Case Report and
Narrative Literature Review
ABSTRACT
Simultaneous spinal stenosis across all three
regions of the spine is an uncommon condition that requires proper clinical and
imaging assessment. There are currently no established guidelines for its
diagnosis and treatment. The objective of this paper is to describe, based on a
case report, the clinical presentation, treatment, and progression of triple
stenosis in a patient and compare it with available evidence through a
narrative literature review. A 69-year-old woman presented with progressive
paraparesis associated with right sciatica and positive signs of upper motor
neuron involvement. Imaging confirmed triple stenosis: cervical, thoracic, and
lumbar. She underwent thoracic decompression and tumor resection, as well as
conservative treatment for cervical and lumbar stenoses, and showed favorable
progress one year after surgery. Symptomatic triple-region spinal stenosis is
an uncommon condition. Proper clinical and radiological assessments will enable
an accurate diagnosis with appropriate and timely intervention.
Keywords:
Symptomatic triple-region spinal stenosis; tandem spinal stenosis; cervical,
thoracic, and lumbar stenosis.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Se define como estenosis espinal
en tándem (EET) al estrechamiento sincrónico del diámetro del canal espinal, al
menos, en dos regiones de la columna vertebral; este cuadro tiene una
prevalencia del 0,2% al 11% en los estudios por imágenes.1,2 Clínicamente se manifiesta con síntomas
asociados de motoneurona superior e inferior. Dagi y cols. describen una tríada
típica caracterizada por: 1) claudicación y pérdida de la fuerza de los
miembros inferiores; 2) alteración de la marcha y 3) signos de motoneurona superior,
como hiperreflexia, clonus y signo de Babinski positivos.3
La
evidencia respecto al tratamiento de la EET es escasa y la casuística es aún
más limitada cuando la estenosis ocurre en tres segmentos sincrónicamente,
denominada estenosis espinal de triple región sintomática (EETRS). Su baja
frecuencia junto con la diversidad de signos y síntomas posibles genera un cuadro
sumamente complejo, por lo que su diagnóstico y resolución no están definidos
adecuadamente y se plantean múltiples opciones terapéuticas (descompresión de
región única o múltiples regiones, por etapas o simultánea).4
El objetivo de este artículo es
describir la presentación clínica, el tratamiento y la evolución en un paciente
con triple estenosis y contrastarlos con la evidencia disponible mediante una
revisión narrativa de la bibliografía.
Este estudio contó con la
aprobación previa del Comité de Ética de nuestra institución. Se realizó una
búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed, Web of Science, Scopus
y Lilacs utilizando los siguientes términos: “Estenosis espinal en tándem”,
“Estenosis en tándem” o “Estenosis cervical, torácica y lumbar”.
Se incluyeron todos los reportes
de casos, casos y controles, estudios de cohortes y revisiones publicados en
los últimos 10 años, que evaluaran a pacientes adultos con EET y EETRS, y un
seguimiento mínimo de un año. No se encontraron reportes de casos similares en
bases latinoamericanas. Los artículos que no evaluaban enfermedades espinales,
que incluían pacientes pediátricos o enfermedad de una sola región fueron
excluidos.
Se seleccionaron 15 artículos
destinados a la elaboración de esta revisión narrativa. En la Figura 1, se detalla la búsqueda bibliográfica y
la selección de los artículos.
CASO CLÍNICO
Una mujer de 69 años de edad, sin antecedentes de relevancia, consulta en la
central de emergencias por un cuadro de paraparesia progresiva e incapacitante
(grado C de la escala de la American
Spinal Injury Association (ASIA),5
puntaje 5 en la escala de Nurick6) de un año
de evolución asociado a ciatalgia derecha.
En el examen físico, se constata
una paraparesia con fuerza motora M3/57 en
ambos miembros inferiores de L2 a S1, con hiperreflexia rotuliana y aquiliana
bilateral, signo de Hoffman negativo, clonus y signo de Babinski positivos en
los miembros inferiores, junto con dolor ciático derecho de intensidad 9/10
según la escala analógica visual en el territorio de la raíz L5, y maniobras de
Lasègue y Bragard positivas. Los puntajes de mielopatía cervical eran: 9/17 en
la escala de la Japanese Orthopaedic
Association modificada8 y 5 en la escala
de Nurick.
Estudios por imágenes
En una resonancia magnética de
urgencia, se detectaron tres puntos de estenosis del canal raquimedular: 1) un
canal estrecho cervical degenerativo en C5-C6 con mielomalacia focal; 2) una
tumoración intrarraquídea intradural extramedular en T6-T7 con impronta en la
médula espinal, de 15 mm x 8 mm x 7 mm; y 3) una extrusión discal
posterolateral derecha de L4-L5 (Figura 2).
Una vez confirmado el diagnóstico
de EETRS, tras cuatro días de hospitalización, se decidió realizar una
descompresión de T6-T7 por vía posterior mediante laminectomía y exéresis del
tumor intradural extramedular torácico, y un bloqueo intraquirúrgico derecho de
L4-L5 (Figura 3).
La cirugía se llevó a cabo bajo
anestesia general, con monitoreo intraoperatorio de potenciales evocados
somatosensitivos y motores, y duró 2 h y 20 minutos. El análisis
anatomopatológico reveló un meningioma transicional grado I de la OMS.9
La evolución fue favorable
durante el posoperatorio inmediato, con remisión de la ciatalgia (3/4 en la
escala analógica visual). Al tercer día de la cirugía, la paciente se
movilizaba con andador y fue dada de alta.
En los controles a los siete y 14
días de la operación, se constató una notable mejoría de la fuerza motora y un
dolor ciático de 2/10; al mes, la paciente lograba deambular con bastón y ya no
lo usaba a los tres meses de la cirugía. En el último control al año de la
intervención, se detectó un dolor residual de 1/10, con un déficit M4 para L5
derecho, sin inestabilidad en la marcha y signos de motoneurona superior
disminuidos, con puntajes de 17/17 en la escala de la Japanese Orthopaedic Association modificada, y de 1 en la escala de
Nurick.
DISCUSIÓN
Se presentó el caso de una
paciente que consultó con una paraparesia espástica progresiva asociada a
ciatalgia derecha y diagnóstico de EETRS, y fue operada de una de las lesiones,
con buena evolución posoperatoria y remisión casi completa de los síntomas.
La expresión EET propiamente
dicha fue introducida por Dagi y cols., en 1987, para describir la estenosis
espinal sintomática concurrente a nivel cervical y lumbar.3
En 2016, Uehara y cols. clasificaron la EET en cuatro subtipos
según la región: cervicotorácica, toracolumbar, cervico-toraco-lumbar y
cervicolumbar.10
Nuestra paciente tenía una EET
cervico-toraco-lumbar, un cuadro infrecuente, ya que la mayoría de los reportes
abordan la estenosis en tándem con compresión en dos niveles únicamente.
Las manifestaciones clínicas de
la EET son sumamente variables y dependen de la localización de las áreas
estenosadas y de su gravedad. LaBan y cols., y Cheung informan sobre la
dificultad de llegar a un diagnóstico correcto debido a la presentación clínica
combinada de síntomas de motoneurona superior e inferior.11,12 En su serie de 33 pacientes, Bhandutia
y cols. comunican una tasa de diagnóstico tardío del 45%, que tuvo graves
consecuencias en la evolución.13
Epstein y cols. señalaron que el orden correcto para
el tratamiento quirúrgico de la EET dependía de la gravedad de la mielopatía y
la radiculopatía.14 En su serie,
la descompresión cervical mejoró los síntomas radiculares lumbares. De manera
similar, en nuestra paciente, la descompresión torácica pudo haber favorecido
la mejoría sintomática asociada al bloqueo perirradicular lumbar. Intuimos que
la estenosis cervical, al ser un proceso degenerativo crónico, podría haber
encontrado mecanismos de adaptación que le permitieron no manifestarse
clínicamente, pero que el tumor, con mayor velocidad de compresión, habría sido
responsable de prácticamente todos los síntomas de motoneurona superior.
La mayoría de los reportes
publicados abordan la EET con compresión en los niveles cervical y lumbar.
Encontramos pocos reportes de casos de EET que incluyan la región torácica, y
ninguno con un tumor asociado. Chen y cols., y Hu y cols. publicaron revisiones retrospectivas de 15 y 16 casos,
respectivamente, sobre osificación en tándem cervicotorácica.15,16 Ambos reportan una resolución
quirúrgica utilizando una única incisión posterior que logra mejoras clínicas
significativas, pero a expensas de una alta tasa de complicaciones
intraoperatorias y posoperatorias.
Por último, Schaffer y cols.
publicaron un caso de EETRS tratado con cirugía simultánea de las tres
regiones, y advirtieron que esta puede asociarse a una prolongación de la
estancia hospitalaria.17 Jannelli
y cols. presentaron a un paciente con EETRS que fue sometido a una
descompresión por etapas, primero cervical, luego lumbar y, por último,
torácica, con una mejoría final de la paraparesia que se retrasó dos años y
medio.18 En este último caso,
inicialmente, tomaron solo imágenes de la columna cervical; por el contrario,
ante la disociación entra la clínica y las imágenes del cuadro de nuestra
paciente, consideramos de vital importancia recurrir a la resonancia magnética
del raquis completo.
A diferencia de lo que se
describe en la bibliografía, en nuestro caso, se comenzó por la región torácica
debido a que se trataba de un tumor que causaba una estenosis severa compatible
con los síntomas de la paciente. Los resultados fueron un alta hospitalaria
precoz y una muy buena evolución posoperatoria, con una mejoría significativa
del déficit neurológico.
Este artículo aborda una revisión
narrativa de la bibliografía sobre la triple estenosis raquídea en tándem a
partir de un caso clínico. Sus limitaciones están principalmente relacionadas
con la baja incidencia de esta enfermedad, ya que casi todas las citas
bibliográficas incluidas son reportes de casos y pequeñas series de pacientes;
su carácter retrospectivo y un nivel de evidencia bajo. Además, la modalidad de
reporte de esos casos y series de pacientes es muy heterogénea, cada
publicación hace énfasis en un aspecto diferente del tema. A pesar de todo,
esta es, según nuestro conocimiento, la primera revisión narrativa sobre el
tema y creemos haber desarrollado cada uno de los aspectos inherentes a esta
rara entidad de manera armoniosa y amena.
CONCLUSIONES
Presentamos a una paciente con
EETRS y compromiso neurológico progresivo, que requirió descompresión torácica,
y tuvo una evolución favorable. Si bien la estenosis múltiple es un cuadro
raro, la sospecha diagnóstica a través de una correcta valoración clínica
permite indicar un tratamiento y un control oportunos. La EETRS debe
considerarse dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes con signos y
síntomas de estenosis espinal y de motoneurona superior e inferior.
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Estenosis espinal de triple región sintomática
ORCID de M. Pereira Duarte: https://orcid.org/0000-0001-5652-2631
ORCID de M. G. Petracchi: https://orcid.org/0000-0001-7350-1816
ORCID de S. Gamsie: https://orcid.org/0000-0002-1159-9683
ORCID de M. F. Gruenberg: https://orcid.org/0000-0001-7681-7058
ORCID de G. R. Kido: https://orcid.org/0000-0001-5521-7918
Recibido el 1-12-2023. Aceptado luego de la evaluación el
15-1-2024 • Dr. Valentino Latallade • valentino.latallade@hospitalitaliano.org.ar
• https://orcid.org/0000-0002-2249-1969
Cómo citar este artículo: Latallade V, Pereira Duarte M,
Gamsie S, Kido GR, Petracchi MG, Gruenberg MF. Estenosis espinal de triple
región sintomática: reporte de un caso y revisión narrativa de la bibliografía.
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2024;89(1):64-69. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.1.1862
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.1.1862
Fecha de
publicación: Febrero, 2024
Conflicto
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