ACTUALIZACIÓN
Optimización preoperatoria del
paciente para una artroplastia de cadera o rodilla: parte 2
Luis A. Camacho
Terceros, María Florencia Garbini, Fernando Tillet, Eduardo Bochatey, Walter F.
Martínez, Fernando A. Lopreite
Grupo
GRECARO, Argentina
RESUMEN
Las artroplastias de cadera y rodilla son
procedimientos eficaces para el tratamiento de la enfermedad articular
degenerativa cuando el abordaje conservador ha fracasado. El propósito de este
artículo es continuar analizando los factores de riesgo modificables en un
paciente antes de la cirugía, con el objetivo de disminuir las complicaciones
posquirúrgicas. Estos factores incluyen obesidad, malnutrición, tabaquismo,
diabetes, anemia, consumo de opioides, deficiencia de vitamina D, insuficiencia
renal crónica, colonización por S. aureus
resistente a la meticilina y artropatías inflamatorias. Si los cirujanos
conseguimos mejoras o contrarrestar estos factores podremos reducir el riesgo
de complicaciones.
Palabras clave:
Optimización; artroplastias de cadera y rodilla; factores de riesgo.
Nivel de Evidencia: IV
Preoperative Patient Optimization Before Hip or Knee
Arthroplasty: Part 2
ABSTRACT
Hip and knee arthroplasty are effective
procedures for treating degenerative joint diseases when conservative
treatments have failed. The purpose of this article is to further analyze
modifiable risk factors in patients prior to surgery, with the aim of reducing
postoperative complications. These factors include obesity, malnutrition, smoking, diabetes, anemia, opioid use, vitamin D deficiency,
chronic renal failure, colonization by methicillin-resistant Staphylococcus,
and inflammatory arthropathies. By addressing and optimizing these factors,
surgeons can significantly reduce the risk of complications.
Keywords:
Optimization; hip and knee arthroplasty; risk factors.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de cadera (ATC) y la artroplastia total de rodilla
(ATR) son cirugías eficaces para mejorar la calidad de vida de pacientes con
enfermedad articular degenerativa.
Sin embargo, las complicaciones de este tipo de cirugías pueden ser
catastróficas.1 En algunos
estudios,2-4 se comunica que
existen factores de riesgo modificables que pueden aumentar la probabilidad de
que estas complicaciones se manifiesten. Dichos factores incluyen obesidad,
malnutrición, tabaquismo, diabetes, anemia, consumo de opioides, deficiencia de
vitamina D, insuficiencia renal crónica, colonización por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y artropatías
inflamatorias.
En 2022, publicamos la primera parte de esta actualización en la que se
analizaron los cinco primeros factores ya mencionados.5
El propósito de esta segunda parte es abordar los factores de riesgo
pendientes y las medidas que los contrarrestan. Cabe aclarar que estas medidas
tienen diferentes niveles de evidencia, algunas no concluyentes aun, pero serán
analizadas punto por punto.
CONSUMO DE OPIOIDES
Los opioides son medicamentos analgésicos potentes que alivian el dolor
agudo intenso, como el dolor asociado con un traumatismo mayor o una cirugía.
Su uso ha ido aumentando, y, de esta forma, las consecuencias negativas que
traen aparejadas.
El consumo excesivo de este grupo de fármacos se ha convertido en una
epidemia en los Estados Unidos. Según los Centers
for Disease Control and Prevention, desde 1999 hasta 2017, cerca de 218.000
personas murieron por sobredosis relacionadas con opioides recetados.6
En múltiples estudios, se ha demostrado que los resultados
posoperatorios más complejos de lo habitual en las personas que consumen
opioides antes de una ATC o ATR. Por ejemplo, Rozell y cols. analizaron a 802
pacientes que se sometieron a ATC y ATR, y observaron que cuantos más opioides
consumía un paciente antes de la cirugía, más probabilidades tenía de usarlos
después de la operación. Esto también aumenta la probabilidad de
complicaciones, como hipotensión, disminución del gasto urinario, oxígeno suplementario,
estancias hospitalarias prolongadas con una mayor probabilidad de infecciones
sistémicas causadas por patógenos resistentes a múltiples fármacos. Además,
estos pacientes tienen 2,5 veces más probabilidades de continuar usando
opioides durante los tres meses posteriores a la cirugía.7 Zywiel y cols. evaluaron a 49 pacientes
que habían usado regularmente opiáceos para controlar el dolor antes de la ATR
y los compararon con un grupo que no había consumido opioides. Estos autores
comunicaron más casos de revisión artroscópica por dolor inexplicable (5 vs.
0), más pacientes derivados a especialistas en el manejo de dolor (10 vs. 0) y
una estancia hospitalaria más prolongada (4.3 vs. 3.4 días).8 Goesling y cols. reafirman la mayor probabilidad
de uso de opioides en el período posquirúrgico si se ha consumido antes este
tipo de fármacos.9
Además, el Segundo Consenso Internacional sobre Infecciones
Musculoesqueléticas (ICM) establece que existe un vínculo entre el uso de
opioides y un mayor riesgo de infección articular periprotésica. En estudios in vitro y modelos animales, se ha
demostrado que los opioides tienen efectos inmunosupresores que modulan tanto
el sistema inmunológico adaptativo como el sistema inmunológico innato.
La American Association
of Hip and Knee Surgeons recomienda restringir el
uso de opioides para el tratamiento de la osteoartritis de cadera y rodilla a
situaciones excepcionales, indica explícitamente que no deben ser la primera
opción para tratar síntomas agudos o crónicos de artrosis, y solo deben considerarse
cuando otras terapias no han funcionado y no se puede realizar una cirugía.
Los pacientes que requieran opioides deben recibir, además, información
sobre los riesgos, es preciso limitar las dosis y la duración de la
prescripción, y considerar la derivación a especialistas en dolor para casos de
uso prolongado.10
DEFICIENCIA DE VITAMINA D
La vitamina D promueve el correcto metabolismo óseo al mantener la
paratohormona en un nivel fisiológicamente competente, estimulando la actividad
osteoblástica y promoviendo la mineralización ósea; además, ejerce múltiples
efectos en la actividad muscular. Su forma activa 1,25(OH)2D podría producirse
localmente en las células musculares y modular la función del miocito,
regulando la transcripción genética y promoviendo la síntesis de nuevas
proteínas fortaleciendo cada fibra muscular; esta característica se asociaría a
una reducción del riesgo de caídas y la consiguiente disminución de la
producción de fracturas.11 Otra
característica es la activación del sistema inmunológico innato para combatir
bacterias a través de la regulación intracrina de los monocitos, la activación
de macrófagos, la modulación de la producción de péptidos antimicrobianos y
citocinas; activa la respuesta inmunitaria adaptativa a través de la regulación
paracrina en células dendríticas, linfocitos T cooperadores y células B; por lo
tanto, tendría un papel importante en la prevención de infecciones
periprotésicas.
El metabolito de la vitamina D es 25(OH)D, y se mide para evaluar su
estado en cada paciente, los valores y su clasificación se muestran en la Tabla 1.
La intoxicación con vitamina D, por lo general, no ocurre hasta que el
valor de 25(OH)D es >150 ng/ml.12
La deficiencia de vitamina D se ha relacionado con malos resultados después de
la ATC o la ATR, como infección periprotésica y una estancia hospitalaria más
prolongada.13 En un estudio de
Sigurdardottir y cols., con 738 pacientes sometidos a ATC y ATR, el riesgo de
infección del sitio quirúrgico fue 0,85 veces más alto en pacientes con valores
de vitamina D ≤50 mmol/l y el 16% de los pacientes tenía niveles insuficientes
de vitamina D antes de la operación.14
Brambilla y cols. incluyeron ocho artículos sobre la asociación entre cirugía
protésica, vitamina D y resultados posquirúrgicos en una revisión sistemática.
Se trataba de seis estudios prospectivos observacionales y dos series de casos
retrospectivos, todos informaban una deficiencia de vitamina D preoperatoria en
pacientes que se sometieron a una ATC o ATR, que oscilaba entre el 7,5 y el
62,9%. La hipovitaminosis D se relacionó con, al menos, un resultado negativo a
corto plazo en el 62% de los estudios.15
Weintraub y cols. probaron la administración de 50.000 UI de vitamina D a 107
pacientes el día de la ATR para evaluar la función, los resultados posquirúrgicos
y las complicaciones, pero el estudio no logró demostrar diferencias
estadísticamente significativas al compararlos con pacientes que recibieron
placebo.16 Mouli y cols.
compararon dos protocolos de administración de vitamina D antes de una ATR en
174 pacientes con deficiencia de vitamina D (25(OH)D <30 ng/ml). El primero
consistió en la suplementación diaria con D3 en una escala móvil de 1000 a 6000
UI y el segundo, en una dosis de carga de 50.000 UI semanalmente durante 4
semanas y luego 2000 UI/día. Se corrigió la deficiencia en el 73,3% del grupo
que recibió dosis de carga (segundo protocolo) y en el 42,4% del grupo de dosis
baja diaria (primer protocolo) (p <0,001).17
Morrison y cols. hallaron una asociación entre la suplementación con vitamina D
y la disminución de interleucina 6 e interleucina 10 producidas durante el
primero y segundo día después de la cirugía; sin embargo, todos sus resultados
provienen de pacientes con ATR; por lo tanto, no pudieron definir
categóricamente si la insuficiencia de vitamina D era un factor modificable
capaz de mejorarlo durante una cirugía protésica, sea esta de cadera o rodilla.18
No contamos aun con evidencia de alto peso para poder establecer una
directriz exacta en el manejo preoperatorio de la vitamina D, pero el ICM
establece que la deficiencia de vitamina D puede aumentar el riesgo de
infecciones en el sitio quirúrgico e infecciones articulares periprotésicas en
pacientes que se someten a procedimientos ortopédicos, al disminuir las
respuestas inmunológicas innata y adaptativa mediadas por la vitamina D. La
suplementación antes de la cirugía puede mejorar la función del sistema
inmunitario y potencialmente reducir la incidencia de infecciones articulares
periprotésicas.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC)
La IRC se define en función de la presencia de daño renal o disminución
de la función renal por un período de tres o más meses, independientemente de
la causa. La tasa de filtración glomerular, cuyo valor normal es de 125
ml/min/1,73 m2, es el mejor índice de la función. En la Tabla 2, se muestra la clasificación sobre la
base de los valores de la tasa de filtración glomerular.19,20
Entre el 10% y el 20% de los pacientes sometidos a ATC y ATR
programadas, tiene IRC moderada.21 En un
estudio finlandés, se analizó a 18.575 pacientes sometidos a ATC y ATR, y se
halló que el tiempo medio de supervivencia de cada paciente según su estado de
IRC era de 11 años (casos leves), 9 años (casos moderados) y 6 años (casos
severos) (p = 0,001), el riesgo de muerte aumentaba 1,9; 3,8 y 8,1 veces para
cada estado de la enfermedad, respectivamente.
La IRC asociada con diabetes tuvo un efecto sinérgico sobre el riesgo de
muerte en comparación con la IRC aislada (cociente de posibilidades [odds ratio, OR] = 8,15).22 Fox y cols. compararon las complicaciones
en los pacientes sometidos a artroplastias con IRC y sin este cuadro, y
hallaron una incidencia más alta de hematomas e infección de la herida, y de
complicaciones cardíacas, urinarias y pulmonares (Tabla
3).23
Son pocos los estudios que analizan exclusivamente la relación de la IRC
con la supervivencia del implante. Jämsä y cols. evaluaron a 18.979 pacientes,
pero no obtuvieron diferencias significativas en las tasas de revisiones por
todas las causas o revisiones sépticas entre los diferentes estadios de la IRC.
Estos resultados no se modificaron cuando se consideraron la diabetes y el
índice de masa corporal. Otros autores, como Lee y cols., estudiaron el sistema
nacional de salud taiwanés buscando complicaciones en las ATC y ATR, y
observaron que los pacientes con IRC tuvieron más infecciones periprotésicas al
primero, tercero y sexto mes o al año de la cirugía. Además, estos pacientes
eran más propensos a sufrir un aflojamiento aséptico en el seguimiento de un
año.24,25
El ICM indica que los pacientes con IRC tienen un mayor riesgo de
infección del sitio quirúrgico, pero requieren estratificación para evaluar su
riesgo adecuadamente. La evidencia actual sugiere que los pacientes con IRC que
requieren hemodiálisis tienen peores resultados que los pacientes con IRC que
no necesitan hemodiálisis ni trasplante renal.
Con la reducción de los riesgos de infección del sitio quirúrgico e
infección articular periprotésica después de una cirugía, se debe evaluar a los
pacientes en hemodiálisis para recibir el trasplante renal antes de una
artroplastia total.
COLONIZACIÓN POR S. AUREUS RESISTENTE A LA METICILINA
Staphylococcus aureus es un microorganismo común que provoca infección
de prótesis articulares con una correlación establecida y biológicamente
fundamentada con la colonización preoperatoria.26
Sousa y cols. detectaron una tasa de colonización de S. aureus del 22,2% y solo un 0,8% de SARM. La tasa de infección de
prótesis articulares fue más alta, aunque no significativamente, en los
portadores de S. aureus que en los no
portadores (3,9% vs. 2,0%).27
Ashkenazi y cols. analizaron retrospectivamente a 711 pacientes sometidos a
artroplastias totales, y observaron que los pacientes con SARM tuvieron
estancias hospitalarias más prolongadas (p = 0,008), menos probabilidades de
ser dados de alta (p = 0,003) y niveles más altos de readmisión a los 30 días
(p = 0,030) y 90 días (p = 0,033) que los pacientes con S. aureus sensible a la meticilina (SASM), aunque las
complicaciones mayores y menores a los 90 días fueron comparables entre los
grupos. Las tasas de revisiones sépticas fueron más altas en los pacientes con
SARM (p = 0,049).28
En la Cleveland Clinic, Santana y cols.
detectaron un aumento de la estancia hospitalaria superior a un día en
pacientes con SARM (OR = 1,88) y que los pacientes con un índice de masa
corporal elevado tenían un riesgo más alto de colonización (OR = 1,36),
resultados estadísticamente significativos y similares para sus dos cohortes de
ATC y ATR.29 No está del todo claro si el aumento del riesgo de infección
se relaciona con el estado inmunológico del paciente portador de SARM o con sus
comorbilidades, como diabetes, IRC o inmunosupresión, lo que sí se reconoce es
la presencia de una vía endógena para el comienzo de una infección del sitio
quirúrgico. Sin embargo, se producen también infecciones por SARM en pacientes
no portadores, y esto estaría relacionado con la institución donde el paciente
permanece internado y la geografía según el entorno epidemiológico.30
Se han descrito varios métodos de detección de portadores de SARM, como
técnicas de cultivo estándar, pero su sensibilidad es muy variable y depende
del número de muestras tomadas y el método de muestreo. La detección en
diferentes sitios del cuerpo es más sensible para identificar a los portadores
y el uso de hisopos nasales como sustituto de las pruebas de colonización puede
identificar a dos tercios de los portadores de SARM. Las técnicas de reacción
en cadena de la polimerasa brindan resultados en un tiempo más corto, pero son
más costosas y es contradictoria su ventaja con respecto a los cultivos
tradicionales.30 El lugar más
frecuente de colonización son las fosas nasales. Se ha demostrado que la
descolonización nasal reduce la carga biológica de SARM/SASM y esto reduciría
la tasa de infección periprotésica, pero la evidencia está limitada a estudios
de poca validez externa.
Para la descolonización existen algunas opciones disponibles como:
•
Mupirocina
en ungüento, es bactericida y su acción es prolongada. Se aplica en las fosas
nasales dos veces por día, durante 5 días, antes de la operación. Las ventajas
son su bajo costo y su eficacia, la tasa de descolonización es del 94% a la
semana. Sin embargo, en el 3,3% de los casos, puede generar resistencia
residual antimicrobiana y, con el uso previo, esta tasa aumenta 9 veces la
resistencia. Otra desventaja es la aplicación del ungüento en las narinas dos
veces por día, durante cinco días, algo que disminuye el cumplimiento de la
terapia; no obstante, es la estrategia de descolonización nasal más utilizada
para SARM/SASM.31,32
•
Povidona
yodada, también aplicada en las fosas nasales, pero en solución al 5%, 1 h
antes de la cirugía. Se ha utilizado en un esfuerzo por aumentar el
cumplimiento del paciente y reducir la resistencia bacteriana. A diferencia de
la mupirocina, la povidona yodada proporciona una supresión bacteriana hasta 12
horas después de la aplicación. Se ha estudiado menos que la mupirocina, pero
se ha demostrado, en algunos estudios, que se logran resultados similares en
términos de reducción de infecciones agudas.33
•
Recientemente
se han introducido algunos agentes, como soluciones a base de alcohol y
clorhexidina, que tienen como objetivo aumentar el cumplimiento del paciente,
combatir la aparición de resistencia bacteriana y administrar una única dosis.34
•
Pese a
todos estos datos, se requerirán estudios más amplios y mejor diseñados para
demostrar que la detección y descolonización de rutina son rentables y
factibles de realizar.
Frente a toda esta información, el ICM no ha podido hacer una
recomendación definitiva con respecto a la implementación rutinaria de los
protocolos preoperatorios de detección y descolonización de S. aureus, pues la bibliografía sobre
este tema es contradictoria. Tampoco pudo hacer una recomendación definitiva
sobre el tratamiento individual o universal, aunque la estrategia de
tratamiento universal parezca la más fácil de implementar; por esta razón, la
aplicación de esta profilaxis aún sigue siendo algo empírica.
ARTROPATÍAS INFLAMATORIAS
La ATC y la ATR son procedimientos muy utilizados para pacientes con
artritis sintomática en etapas avanzadas. Las enfermedades inflamatorias, como
artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y espondiloartritis, incluidas
la espondilitis anquilosante y la artritis psoriásica, exponen al paciente a un
mayor riesgo de sufrir eventos adversos después de la cirugía, por ejemplo,
trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de
miocardio, accidente cerebrovascular e infecciones.35,36
Además de la condición de los pacientes con artropatía inflamatoria,
muchos tienen otro factor agregado que es el tratamiento con productos
biológicos. Estos agentes, según Galloway y cols., aumentan el riesgo de
infecciones que depende del tiempo de consumo, el riesgo es más alto al iniciar
el tratamiento, pero luego disminuye al nivel de los pacientes con artritis
reumatoide no tratados con productos biológicos.37
En un estudio danés, se demostró que los pacientes tratados con productos
biológicos tuvieron un cociente de riesgos instantáneos (hazard ratio) de 1,35 para infección y de 4,82 para trombosis
venosa profunda al compararlos con los pacientes que sufrían artritis
reumatoide y recibían esquemas diferentes. Cuando compararon estos pacientes
con artritis reumatoide sin tratamiento biológico y pacientes sin enfermedad
inflamatoria, no hallaron un mayor riesgo de sufrir un infarto agudo de
miocardio o accidente cerebrovascular posquirúrgico.36
El riesgo de infección periprotésica
superficial o profunda aumenta después de la cirugía en personas con
enfermedades inflamatorias. Por ejemplo, los pacientes con artritis reumatoide
tienen un riesgo 50% más alto de infección que aquellos sin esta enfermedad de
base. Por este motivo, es prioridad absoluta evitar la infección en estos
pacientes.
Dadas estas importantes complicaciones, en 2022, el American College of Rheumatology junto con la American Association of Hip and Knee Surgeons actualizaron la guía
de manejo perioperatorio de agentes biológicos en pacientes sometidos a una ATR y ATC programada, que deberíamos
conocerla para estar pendientes del manejo en estos casos. Esta actualización
se resume en las Tablas 4 y 5. En líneas
generales, la administración de los fármacos biológicos debe interrumpirse un
ciclo de vida antes de la cirugía según el fármaco y retomarse luego de la
cicatrización sin complicaciones de la herida; en cambio, los fármacos no
biológicos se pueden seguir consumiendo durante el período perioperatorio.38
CONSIDERACIONES FINALES
Ante todo lo expuesto, nos queda claro que aún
falta evidencia precisa sobre el manejo de algunos factores de riesgo
modificables y solo tenemos medidas sugeridas por asociaciones o consensos sin
estudios de gran peso y calidad. Por lo tanto, al disponer solo de evidencia
moderada o baja, creemos que es responsabilidad de cada cirujano mantenerse
actualizado y asegurar un manejo multidisciplinario de cada paciente con las
respectivas especialidades según el caso.
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Recibido el 19-11-2023.
Aceptado luego de la evaluación el 15-12-2023 • Dr.
Luis A. Camacho Terceros • luiscamachoterceros@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-0097-947X
Cómo
citar este artículo: Camacho Terceros LA, Garbini MF, Tillet F, Bochatey E,
Martínez WF, Lopreite FA. Optimización preoperatoria del paciente para una
artroplastia de cadera o rodilla: parte 2. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol 2024;89(5):544-552. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.5.1850
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.5.1850
Fecha de publicación: Octubre, 2024
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2024, Revista de la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas
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