ARTÍCULO ESPECIAL
Mitos, verdades, dudas y confusiones
sobre las ondas de choque y su rol en la enfermedad musculoesquelética
Daniel Moya
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
El advenimiento de la litotricia renal en la
década de los 80 tuvo un efecto disruptivo en el tratamiento de los cálculos
renales. El descubrimiento de los efectos biológicos de las ondas de choque
expandió rápidamente el uso de este método terapéutico al campo de la Ortopedia
y Traumatología. Si bien, en los últimos años, ha tenido un amplio desarrollo,
persisten muchas confusiones y dudas en el ambiente de nuestra especialidad,
sobre todo entre los profesionales que no están directamente involucrados en el
tema. El objetivo de esta presentación es hacer un análisis de los puntos de
controversia y las dudas más frecuentes, basado en la bibliografía científica.
Palabras clave: Ondas de
choque; ondas radiales de presión; mecanotransducción.
Nivel de Evidencia: V
Myths, Truths, Doubts and
Confusions About Shockwave Therapy and Its Role in Musculoskeletal Pathology
ABSTRACT
The advent of renal lithotripsy in the 1980s had a disruptive effect on
the treatment of kidney stones. The discovery of the biological effects of
shock waves quickly expanded the use of this therapeutic method to the field of
Orthopedics and Traumatology. Although the topic has advanced significantly in
recent years, there are still many questions and confusions in our specialty’s
environment, particularly among professionals who are not directly involved in
the field. The objective of this presentation is to provide a scientific
analysis of the points of controversy and the most frequent doubts.
Keywords: Shock waves;
radial pressure waves; mechanotransduction.
Level of Evidence: V
INTRODUCCIÓN
El advenimiento de la litotricia renal en la década de los 80 tuvo un
efecto disruptivo en el tratamiento de los cálculos renales.1 La aplicación de ondas mecánicas permitió
eliminar los depósitos minerales dentro de la vía urinaria y así evitar la
cirugía en un enorme porcentaje de pacientes. Cuarenta años después, el
procedimiento, inicialmente tomado con incredulidad, es una indicación formal y
aceptada.2
La experiencia con el método llevó a los primeros urólogos a notar
consecuencias más allá del efecto mecánico sobre los cálculos.3-5 Se abrió así otra dimensión terapéutica
de la mano de la respuesta biológica que desencadenan las ondas mecánicas. Este
conocimiento pasó rápidamente a ser aplicado en la patología ortopédica y
traumatológica.3,6-9
A pesar de los más de 30 años transcurridos desde su empleo inicial en
el campo de las enfermedades musculoesqueléticas, los traumatólogos que no
están involucrados directamente con su uso siguen teniendo numerosas dudas y
errores de interpretación con respecto al rol de esta herramienta terapéutica.
El objetivo de esta presentación es analizar los puntos de controversia
y las dudas más frecuentes, tomando como base la bibliografía científica.
Confusión: ¿ondas radiales y focales
es lo mismo?
Las fuerzas mecánicas de la naturaleza han influido sobre los seres
vivos desde la génesis de la vida en nuestro planeta.3 Su uso con fines terapéuticos comenzó a
finales del siglo XX.
Existen dos tipos de ondas, las electromagnéticas y las mecánicas.10 Tanto las ondas focales como las radiales
son ondas mecánicas.
Las “ondas de choque” u “ondas focales” son ondas mecánicas con
características bien definidas.10-13
Como se observa en la Figura 1A, presentan
un pico de presión positiva de rápido crecimiento y corta duración a la que le
sigue una fase de presión negativa. Estas ondas son las que se describieron
inicialmente en el campo de la urología y las auténticas ondas de choque.
Pueden ser generadas por fuentes electrohidráulicas, electromagnéticas o
piezo-eléctricas.10-13
Una década después del comienzo del uso terapéutico de las ondas
focales, llegaron al mercado las “ondas radiales” como una alternativa más
portable y económica.3 Razones
históricas y comerciales han determinado que las ondas radiales sean también
llamadas “ondas de choque”, pero esto es inexacto.10,13
La nomenclatura correcta es “ondas de choque focales” y “ondas de presión
radial”, respectivamente. Desafortunadamente, en la mayoría de las
publicaciones, la nomenclatura correcta no es respetada, lo que genera una gran
confusión.11
Desde el punto de vista físico, las ondas radiales (Figura 1B) son completamente distintas de las
focales. Las ondas radiales tienen un pico de presión positiva 100 veces más
bajo y una duración del pulso 1000 veces mayor.10-12
También los mecanismos de generación y de acción son distintos.10-12 Las ondas radiales se generan por el
impacto de un proyectil sobre un aplicador, por eso también se las conoce como
ondas balísticas.10,12 Su
mecanismo de generación se basa en el principio de acción y reacción descrito
por Newton.3,14
Que sean distintas tecnologías no significa que una sea mejor que otra.
En algunos casos, las indicaciones en el campo de la Ortopedia y Traumatología
se superponen y hay también indicaciones específicas para cada método.11,12
Los niveles de riesgo son también distintos.12 Las ondas focales mal utilizadas o con indicaciones
inadecuadas pueden generar complicaciones severas que las ondas radiales no
causarían.13,15 Este es uno de
los motivos por los que las sociedades internacionales recomiendan restringir
las ondas focales al uso médico.16
En definitiva, las ondas radiales y las ondas focales son ondas
mecánicas que pueden tener un uso terapéutico en el campo de la Ortopedia y
Traumatología, pero son completamente distintas desde el punto de vista de su
generación y las características físicas. Hay indicaciones específicas para
cada método y otras compartidas. Las ondas radiales no son ondas de choque. Se
recomienda que las ondas focales sean usadas por médicos entrenados.
Mito: las ondas mecánicas provocan
microrroturas en los tejidos (falso)
Es frecuente escuchar que las ondas mecánicas basarían su acción
terapéutica en microlesiones que determinan un sangrado y procesos
cicatriciales. Esto es incorrecto.
Estudios de resonancia magnética realizados después de aplicar ondas de
choque focales en el hombro han descartado cualquier tipo de lesión.17 La evaluación histológica del tejido óseo
tras la aplicación de ondas focales descartó la presencia de “microfracturas”
cuando se usan dosis terapéuticas.18
El efecto puramente mecánico solo es efectivo en el caso de la destrucción de
cálculos, que son acúmulos minerales inertes. En los tejidos vivos, el
mecanismo de acción es biológico, se basa en el fenómeno de “mecanotransducción”.12,13,19 Las células y la matriz
extracelular son influidas por los estímulos mecánicos. Estas estructuras
reconocen los estímulos mecánicos y generan una respuesta biológica.12,13,19
Es una paradoja que, en una especialidad que aplica la
mecanotransducción desde hace más de un siglo, no se interprete fácilmente este
mecanismo de acción. Todos los traumatólogos sabemos que, al dar carga a una
fractura en el momento oportuno y en condiciones adecuadas, el proceso de
consolidación se acelera. Esto no es ni más ni menos que aplicar
terapéuticamente la mecanotransducción como en el caso de las ondas de choque.
El proceso tiene cuatro etapas: física, físico-química, química y
biológica.12,19 El núcleo celular
estimulado determina la liberación de exosomas con efectos angiogénicos.19-22 La vasculogénesis y la angiogénesis
son mecanismos de acción fundamentales bien estudiados en las ondas de choque
focales.12,13,19-23 En
innumerables estudios, se ha demostrado que aumenta la concentración local de
óxido nítrico, de factores de replicación celular y de factores de crecimiento
vasculares luego de aplicar ondas de choque.12,19,21,23
Es importante, entonces, dejar claro que los efectos terapéuticos de las
ondas mecánicas no se basan en efectos únicamente mecánicos ni son determinados
por la generación de microlesiones. El mecanismo de acción es biológico y
mediado básicamente por un efecto angiogénico y vasculogénico.
Confusión: ¿cuáles son las
indicaciones de cada tipo de ondas?
Como ya se mencionó, existen indicaciones ideales para cada tipo de
ondas y otras indicaciones son compartidas (Figura
2).12,13 Las ondas focales
están indicadas para cuadros que requieren el uso de mayores niveles de
energía, como las calcificaciones tendinosas24,25
y las lesiones óseas.6,26 También
son capaces de acceder a mayor profundidad que las ondas radiales.27
Las ondas radiales tienen un efecto más superficial y plantean un menor
riesgo cuando se aplican en áreas cercanas a órganos con contenido gaseoso;11,12,15 por lo tanto, pueden ser
utilizadas, por ejemplo, sobre puntos gatillo en la región dorsal. Asimismo, se
han recomendado para cuadros de espasticidad en la infancia por la mayor
tolerancia al tratamiento.28
Las ondas radiales permiten cubrir áreas más amplias de tratamiento, lo
que sería más dificultoso con las ondas focales.
Ambos métodos se pueden emplear indistintamente en la mayoría de las
tendinopatías no calcificadas12 y
en la fasciopatía plantar.12,13,16
En las tendinopatías insercionales del tendón de Aquiles, el autor prefiere las
ondas focales.
Verdad: existe evidencia científica
sólida sobre su eficacia
La mayoría de las técnicas quirúrgicas que utilizamos habitualmente en
Ortopedia y Traumatología tiene un aval con un nivel de evidencia científico
bajo.29,30 Stephen Burkhart, en
su discurso de apertura del Congreso Mundial de Cirugía de Hombro y Codo
celebrado en Buenos Aires, en 2019, se preguntó si la artroscopia de hombro se
hubiera podido desarrollar durante el siglo XXI, era de la medicina basada en
la evidencia y políticas de restricción de la Food and Drug Administration.31,32
Las ondas de choque surgieron una década después que
la artroscopia y debieron enfrentar un contexto más exigente y crítico de las
nuevas opciones terapéuticas.31
Esto determinó la generación de muchos estudios y publicaciones, no siempre con
el máximo rigor científico.31
En 2018, publicamos un estudio sobre las indicaciones más frecuentes de
las ondas radiales y focales, en la revista Journal
of Bone and Joint Surgery.12
Utilizamos los grados de recomendación basados en evidencia científica de
acuerdo con el sistema propuesto por la mencionada publicación33 (Tabla 1).
El resultado, basado en la evidencia encontrada en la bibliografía de
esa época, puede verse en la Tabla 2.
El nivel de evidencia más alto en lo que respecta a las calcificaciones
del manguito rotador le corresponde a las ondas
focales y, en la fasciopatía plantar, tanto a las focales como a las radiales.12 El American
College of Foot and Ankle Surgeons incorporó el uso de las ondas en su
algoritmo de tratamiento de la fasciopatía plantar hace ya más de 10 años.34
La evidencia científica es
moderada para la mayoría de las tendinopatías, excepto la tendinopatía no
calcificada del manguito rotador,12
y para los cuadros de seudoartrosis.12
El grado de evidencia es bajo para las tendinopatías no calcificadas de
hombro,12 la artrosis de rodilla,35 las tenosinovitis de muñeca y mano, y
muchas otras enfermedades. Sin embargo, el resultado empírico, por ejemplo, en
etapas no avanzadas de artrosis de rodilla es muy alentador de acuerdo con la
experiencia del autor.
En conclusión, existe un grado de
evidencia aceptable para el uso de las ondas de choque focales y las ondas
radiales en la mayoría de sus indicaciones habituales. En muchos de los casos,
el nivel de evidencia es similar o superior al de los procedimientos
quirúrgicos para esas mismas enfermedades.
Duda: ¿cuáles son sus
contraindicaciones?
Una contraindicación importante para el uso de las ondas focales es que
el paciente esté recibiendo una intensa terapia anticoagulante,15,36 sobre todo si se deben utilizar altos
niveles de energía.
La aplicación de ondas focales sobre tejidos con contenido gaseoso
(pulmones, vísceras) puede ocasionar lesiones graves.15,37 También está contraindicada su
aplicación directa en fisis abiertas, áreas tumorales, y sobre embriones y
fetos.15,37,38 Está
contraindicada la aplicación de ondas focales sobre grandes vasos y nervios.15,37,39
La presencia de un marcapaso es hoy una contraindicación relativa para
las ondas focales debido a los cambios en el diseño de los marcapasos y en los
equipos focales;40 de todas
maneras, es preferible estar en contacto con el cardiólogo tratante.
En cuanto a las ondas radiales, dada su menor penetración, la
posibilidad de complicaciones es mucho más baja. Las contraindicaciones
absolutas son la presencia de tumores, embrión o feto en el área por tratar.37
Duda: ¿cuál es el momento ideal para
indicarlas?
La indicación ideal tanto para las ondas focales como para las radiales
son las tendinopatías y fasciopatías crónicas. Se recomienda agotar otras
opciones terapéuticas, como la medicación, el reposo, la rehabilitación, los
cambios de hábitos y ejercicios, antes de comenzar con el tratamiento de ondas.
Por lo tanto, no suelen ser la indicación terapéutica inicial en la mayoría de
los casos.12,16
Confusión: ¿los resultados son
inmediatos?
Las ondas mecánicas generan un proceso biológico que incluye la
modulación de la inflamación y el estímulo de la cicatrización.12,13,16,19 Se produce una sucesión de
fenómenos biológicos que requieren tiempo.12,16
La respuesta clínica puede aparecer recién a los tres meses en el caso de las
tendinopatías.16 Los protocolos de
seguimiento de las seudoartrosis prolongan el control radiológico básico hasta
los tres meses, pero pueden ocurrir cambios hasta el año de completado el
tratamiento (Figura 3).
Por estas razones, es clave tener en cuenta que no deben esperarse
respuestas inmediatas en la gran mayoría de los casos.
Duda: ¿qué cantidad de sesiones son
necesarias?
Se ha criticado la falta de consensos estrictos con respecto a la
cantidad de sesiones y las dosis. En la mayoría de las indicaciones de
enfermedad musculoesquelética, el consenso actual aconseja tres sesiones con un
intervalo semanal.12,16,37 De
acuerdo con la fuente de generación utilizada pueden agregarse sesiones, pero
en general, no más de seis en total. Las sesiones adicionales se suman después
de una espera prudencial para evaluar el efecto de la dosis inicial. Estas
dosis adicionales no son necesarias en la mayoría de los casos.
Confusión: osificaciones versus
calcificaciones
Con frecuencia se comete un error conceptual en la práctica, confundir
entre calcificaciones y osificaciones.
Las calcificaciones son, en
realidad, un depósito de minerales en tejidos blandos. El caso mejor conocido
son los depósitos de cristales de hidroxiapatita en los tendones del manguito
rotador. En este cuadro, las ondas de choque son utilizadas para disparar un
proceso biológico que reabsorbe el depósito de mineral (Figura 4A y B).
Las osificaciones heterotópicas, en cambio, se caracterizan por ser
tejido óseo organizado y estructurado que las ondas de choque no son capaces de
“disolver” ni pueden estimular su reabsorción. Se trata de tejido óseo, es
decir, una matriz colágena calcificada que puede contener o no elementos de
médula ósea.41
Durante la pandemia de la COVID-19, recibimos pacientes derivados con
osificaciones heterotópicas de cadera posinternación en terapia intensiva (Figura 4C), con el objetivo de hacer desaparecer
el depósito cálcico, y eso desgraciadamente no es posible. Si lo fuera, también
correríamos el riesgo de eliminar áreas de hueso normal y afortunadamente las
ondas focales no producen ese efecto.
Es importante dejar sentado que calcificaciones y osificaciones son dos
cuadros distintos en lo que respecta tanto a su histología como a su pronóstico
y tratamiento. Las ondas focales no determinan la desaparición de las
osificaciones heterotópicas.
Duda: ¿pueden ser utilizadas en casos
de seudoartrosis?
Las ondas focales se pueden utilizar para tratar seudoartrosis y retraso
de la consolidación (Figuras 3, 5 y 6). Es
una condición absoluta que el foco fracturario sea estable.12,16 Los mejores resultados se obtienen
cuando la brecha es <5 mm, en callos hipertróficos, cuadros con poco tiempo
de evolución y en pacientes no infectados.12,16
Deben utilizarse niveles de energía altos.12,16
La tasa de buenos resultados ronda el 70% cuando están dadas las mejores
condiciones.12,13,16 Se han
publicado estudios comparando los resultados de las ondas focales y la cirugía
en determinadas seudoartrosis, pero sin obtener diferencias significativas.41,42
Asimismo, hemos logrado buenos resultados en cuadros de artrodesis
fallidas (Figura 6).
En conclusión, las ondas focales se pueden aplicar como alternativa de
la cirugía cuando están dadas las condiciones adecuadas para su uso.
Mito: no provocan complicaciones
(falso)
Como cualquier procedimiento terapéutico, el resultado de las ondas de
choque puede ser malo.15 El mal
resultado más frecuente es que no se produzca la respuesta biológica buscada,
pero también se han reportado complicaciones.
La causa más frecuente de malos resultados es un error diagnóstico.15 El disponer de un equipo de ondas de
choque o de ondas de presión radiales no convierte al operador en un experto en
la enfermedad que trata. Por esto insistimos en la importancia del respeto de
las incumbencias16 y en el
trabajo coordinado con el subespecialista en el campo de la Ortopedia y
Traumatología.
La aplicación inadecuada y no respetar las contraindicaciones pueden
causar complicaciones graves.15,16,39
Los equipos deben tener el aval de la Administración Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT).
Las complicaciones comunicadas varían desde episodios de lipotimia
durante la aplicación, aumento transitorio del dolor tras la aplicación, hasta
complicaciones, como casos aislados de necrosis de la cabeza humeral.13,15,43 Afortunadamente la mayoría de las
complicaciones se pueden evitar y no son frecuentes.
Ventajas
Una de las principales ventajas del tratamiento con ondas mecánicas es
que se trata de un método no invasivo con una baja tasa de complicaciones
graves.
Inicialmente se lo reservó para
situaciones en las que, agotadas las opciones de tratamiento conservador, se
evaluaba la posibilidad de una cirugía.19
Con el paso de los años, fue aumentando el rango de indicaciones.
El intento terapéutico fallido con ondas focales no altera la
posibilidad de éxito de una eventual cirugía.44
La relación entre el costo y la efectividad es también adecuada. Por
ejemplo, se ha comparado la tasa de éxito de la cirugía abierta y artroscópica
con la de las ondas de choque focales en las calcificaciones del manguito
rotador, y los resultados fueron similares.45,46
Además de causar menos complicaciones y de menor gravedad,45,46 las ondas focales tienen un costo
mucho más bajo.12,13,47,48
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Recibido el 24-10-2023.
Aceptado luego de la evaluación el 27-10-2023 • Dr.
Daniel Moya • drdanielmoya@gmail.com
• ID
https://orcid.org/0000-0003-1889-7699
Cómo
citar este artículo: Moya D. Mitos, verdades, dudas y confusiones sobre las
ondas de choque y su rol en la enfermedad musculoesquelética. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2024;89(2):199-209. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.2.1835
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.2.1835
Fecha de
publicación: April, 2024
Conflicto
de intereses: El autor no declara conflictos de intereses.
Copyright: © 2024,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas
Igual 4.0 Internacional. (CC-BY-NC-SA 4.0)