INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Manifestación clínica inicial de la
lipomatosis epidural lumbar grado III de Naka: serie de casos
Tomás I. Erausquin,* José
A. Rosado Pardo,** Jean M. Vital,# Aníbal J. Sarotto,** Micaela Besse**
*Unidad de Patología Espinal, Clínica Pergamino,
Buenos Aires, Argentina
**Unidad de Patología Espinal, Servicio de
Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Victorio Franchín, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina
#Unidad de Patología Espinal, Hospital Pellegrin,
Bordeaux, Francia
RESUMEN
Introducción: La
lipomatosis epidural espinal es una enfermedad infrecuente caracterizada por el
sobrecrecimiento del tejido adiposo no encapsulado dentro del espacio epidural.
Esto genera una estenosis del conducto espinal que puede provocar
sintomatología compresiva. La presentación típica es insidiosa a lo largo de
meses o años. El objetivo de este estudio fue realizar un análisis descriptivo
de la manifestación clínica inicial en pacientes con lipomatosis epidural
espinal grado III de Naka. Materiales y Métodos: Estudio
observacional retrospectivo en la Unidad de Patología Espinal de 4
instituciones, de 2010 a 2023. Se incluyó a pacientes >18 años, de ambos
sexos, que acudieron por dolor lumbar con irradiación o sin irradiación, y
presentaban lipomatosis lumbar Naka III en la resonancia magnética. Resultados: Se incorporó a 40 pacientes (edad promedio 62.5 años). El
75% era obeso, ninguno era fumador. El motivo de consulta más frecuente fue
lumbalgia, con una mediana de evolución del dolor de 5.5 meses. Conclusiones: La lumbalgia fue la consulta más frecuente, con excepción
del compromiso de L3-S1 que fue la lumbocruralgia. Los pacientes que sufrieron
dolor más tiempo (>6 meses) eran más jóvenes y tenían un índice de masa
corporal menor; sin embargo, no resultó estadísticamente significativo.
Palabras clave:
Lipomatosis epidural lumbar; lumbalgia; manifestaciones clínicas.
Nivel de Evidencia: IV
Initial Clinical Signs of Naka’s Grade III Lumbar Epidural
Lipomatosis: A Case Series
ABSTRACT
Introduction: Spinal
epidural lipomatosis (SEL) is a rare pathology characterized by the overgrowth
of nonencapsulated adipose tissue within the epidural space. This generates
spinal stenosis, which might result in compression symptoms. The typical
presentation is insidious pain that lasts months or years. The objective of
this study was to carry out a descriptive analysis of the initial clinical
signs of patients with Naka’s grade III lumbar SEL. Materials and
Methods: Retrospective observational
study in the Spinal Pathology Unit of 4 institutions, from 2010 to 2023.
Patients over the age of 18, of both sexes, who consulted for low back pain
with or without radiation and presented Naka’s grade III lumbar lipomatosis on
magnetic resonance imaging (MRI) were included. Results: We included 40 patients, with a mean age of 62.5 years; 75%
were obese, there were no smokers. The most frequent reason for consultation
was low back pain, with a median duration of 5.5 months. Conclusions: The most common reason for consultation was low back pain,
with the exception of L3-S1 level involvement, which caused lumbar pain with
radiation to the thigh. Patients with a longer period of pain (>6 months)
were younger and had a lower BMI; although this was not statistically
significant.
Keywords: Lumbar
epidural lipomatosis; low back pain; clinical signs.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
El espacio epidural se encuentra
entre el saco dural y las paredes raquídeas. Es un espacio virtual ocupado por
grasa y venas que se extiende desde el foramen magno hasta el extremo distal
del conducto raquídeo.1-3 La
lipomatosis epidural espinal (LEE) es una enfermedad infrecuente caracterizada
por el sobrecrecimiento del tejido adiposo no encapsulado dentro del espacio
epidural. Esto genera una estenosis del conducto espinal que puede provocar
sintomatología compresiva.3-5
El primer caso de LEE sintomática
fue descrito por Lee y cols.,5 en
1975, en un paciente con trasplante de riñón que había recibido tratamiento
prolongado con corticoides. La prevalencia es del 1,1-21%, predomina en el sexo
masculino y los pacientes con obesidad, y es infrecuente en la población
pediátrica.4,6-10 La incidencia
muy variable probablemente se deba a los diferentes criterios diagnósticos.
Borré y cols.8 definen el cúmulo
rudimentario como LEE grado I, mientras que, en estudios más recientes, el
diagnóstico es más estricto y empiezan a considerar la LEE con un franco cúmulo
adiposo.6,7
Puede ser idiopática o asociarse
con un exceso de corticoides endógeno o exógeno. La forma más común (26-50%) es
aquella asociada al tratamiento prolongado con corticoides. Algunos cuadros
relacionados con la corticoterapia son: trasplante de órganos, enfermedades
autoinmunes, esclerosis múltiple, diabetes mellitus, colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn.7,10-15 El
exceso de corticoides endógeno ocasiona un bajo porcentaje de LEE (3%), está
asociado a enfermedades que provocan hipercortisolemia, como la enfermedad de
Cushing, el hipotiroidismo, el prolactinoma, etc. La
forma idiopática (17%) es aquella de causa no conocida, en pacientes que no
estuvieron expuestos a exceso de corticoides, ni tienen obesidad. La obesidad
es la causa más común de LEE cuando se excluye el uso de corticoides (24,5%).10-16
La presentación típica es
insidiosa a lo largo de meses o años. El dolor lumbar o torácico suele preceder
al resto de los síntomas; excepcionalmente los pacientes pueden desarrollar
síntomas agudos, presentarse con síntomas compresivos, como mielopatía, radiculopatía
y, en raras ocasiones, como un síndrome de cola de caballo. Esta presentación
variable se relaciona, en gran parte, con el cúmulo de tejido adiposo en
distintas localizaciones del canal espinal.16-19
El estudio de elección para el
diagnóstico es la resonancia magnética (RM), las imágenes típicamente muestran
un tejido en el espacio epidural posterior hiperintenso en la secuencia T1,
señal intermedia en la secuencia T2 e hiposeñal con supresión grasa, como
característico del tejido graso.14,20-23
La imagen típica en el corte axial fue descrita por Kuhn y cols.2 como el signo de la “Y” por compresión
circunferencial del saco dural a nivel lumbar. Borré y cols.,8 y Naka y cols.21
proponen distintos grados para la LEE, donde el grado III es el más severo,
sintomático y suele observarse esa imagen en “Y” característica (Figuras 1 y 2).
Dado que no todos los pacientes
con grados I y II son sintomáticos, la LEE puede constituir un hallazgo
incidental. Por este motivo, el objetivo de este estudio fue realizar un
análisis descriptivo de la manifestación clínica inicial de pacientes con lipomatosis
espinal lumbar (LEL) grado III de Naka.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio
observacional, descriptivo y retrospectivo en la Unidad de Patología Espinal de
cuatro instituciones, entre enero de 2010 y enero de 2023. Se incluyó a
pacientes >18 años, de ambos sexos que acudieron por dolor lumbar con
irradiación o sin irradiación, y tenían LEL grado III de Naka en la RM.
Se excluyó a quienes recibían
corticoides, los que sufrían endocrinopatías con alteraciones de cortisol,
aquellos que abandonaron el seguimiento o que tenían datos incompletos y a los
que padecían una enfermedad extradural, como hematomas, angiolipomas o
metástasis epidural.
Recolección de datos
La recolección de datos se
realizó a partir de un exhaustivo análisis de las historias clínicas de
consultorio y el archivo de imágenes de las instituciones. Quienes cumplían los
criterios de inclusión fueron incorporados en una base de datos desarrollada
por los mismos investigadores a partir de las historias clínicas. Las variables
registradas incluyeron parámetros clínicos (edad, sexo, índice de masa corporal
[IMC], comorbilidades), parámetros de imágenes (nivel afectado en la RM) y
parámetros de la presentación sintomática (motivo de consulta, tiempo de
evolución).
Las imágenes fueron evaluadas por
dos miembros senior del equipo.
Consideraciones éticas
Este estudio fue aprobado por el
Comité de Ética e Investigación correspondiente de cada institución. Dado su
carácter retrospectivo, no fue necesario el consentimiento informado de los
participantes y los datos filiatorios se preservaron mediante su codificación
en una base de datos con acceso exclusivo de los investigadores.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se
expresan como número absoluto de presentación y porcentaje. Las variables
continuas que asumieron una distribución normal se presentan como media y
desviación estándar; de lo contrario, como mediana y rango intercuartílico
(RIC). Para verificar la distribución de la muestra se utilizó la prueba de
Shapiro-Wilk.
La comparación del dolor pre- y
posintervención se realizó con la prueba de la t de Student para muestras
relacionadas o la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para muestras
relacionadas, según correspondiera. Las comparaciones entre
grupos independientes variables se efectuó con la prueba de la t de
Student para muestras independientes o la prueba de la U de Mann-Whitney, segun
lo apropiado.
Los datos se analizaron con el
programa IBM SPSS Macintosh, versión 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE.UU.).
RESULTADOS
Se incluyó a 40 pacientes con LEL
grado III de Naka que concurrieron por dolor a la consulta con el equipo de
patología espinal. Diez (25%) eran mujeres. El promedio de edad fue de 62.5 ±
12.9 años, ninguno era tabaquista. El resto de las características se detallan
en la Tabla 1.
La mediana de evolución del dolor
fue de 5.50 (RIC 3.75-7) meses. En cuanto a las presentaciones clínicas, el
tiempo de evolución del dolor fue más prolongado en pacientes con las formas
asociadas a radiculopatía comparados con aquellos con lumbalgia, con una
diferencia estadísticamente significativa con respecto de la lumbalgia (p =
0,017) (Figura 3).
El nivel más afectado fue L5-S1
(n = 22, 55%), seguido de L4-S1 (35%). El grupo L3-S1 tenía mayor edad (mediana
60.5 vs. 59 y 59.5 años; p = 0,9), dolor con más tiempo de evolución (8.25 vs.
5.57 y 5.75 meses; p = 0,32) e IMC más alto (35,5 vs. 31,1 y 31,9 p = 0,069),
pero estos hallazgos no resultaron significativos. El motivo de consulta más
frecuente fue la lumbalgia (n = 23, 56%); cuando se analizó la presentación
clínica según el nivel afectado, la clínica más frecuente en pacientes con
compromiso de L3-S1 fue la lumbocruralgia, esta diferencia no fue significativa
(Tabla 2).
Para facilitar el análisis
multivariado, se dicotomizaron las variables tiempo de evolución (<6 meses
vs. ≥6 meses) e IMC (<30 vs. ≥30).
Como resultado del análisis
bivariado al comparar los grupos, aquellos con dolor por más tiempo eran más
jóvenes (65.8 vs. 59.1 años; p = 0,1) y tenían un IMC menor (31,3 vs. 32,2; p =
0,39); sin embargo, estos valores no fueron significativos (Figura 4). Predominaron los pacientes con IMC
>30 (75%), quienes consultaron principalmente por lumbalgia (69 vs. 27%, p =
0,018), con predominio del sexo masculino (86,2 vs. 45,5%, p = 0,014); las
diferencias entre edad, tiempo de evolución y nivel afectado no fueron
significativas (Tabla 3).
DISCUSIÓN
En este estudio, se evaluó a 40
pacientes con LEL grado III de Naka y una edad promedio de 62.5 años, con
predominio del sexo masculino. El 75% de la muestra tenía un IMC >30. El
motivo de consulta más frecuente fue la lumbalgia, con una mediana de evolución
del dolor de 5.5 meses.
La LEL idiopática representa
aproximadamente un 17% de los casos. El primer caso de LEE idiopática fue
publicado por Badami y Hinck,19 en
1982. Años más tarde, se establece la forma idiopática: aquella que afecta a
pacientes no obesos, sin tratamiento con corticoides ni otra causa subyacente
que justifique la entidad; es la forma reportada con menos frecuencia.10-16 En este estudio, casi el 25% de los
pacientes tenía la forma idiopática y el resto se asociaba con obesidad. Cabe
destacar que este porcentaje más alto que los publicados puede obedecer a la
exclusión de los casos relacionados con exceso de corticoides.
La LEL suele predominar en el
sexo masculino (68-75%), es más frecuente a los 65 ± 10 años, y la duración de
los síntomas varía mucho según las publicaciones (4-27 meses).2-8,14,15,23-25 Típicamente el cúmulo
excesivo de tejido adiposo se produce de manera lenta y progresiva, de un saco
tecal disminuido en las etapas iniciales a uno completamente obliterado en los
estadios avanzados. Este tejido excesivo genera un efecto de masa, provocando
una compresión mecánica y también una compresión venosa que lleva a la
ingurgitación y la compresión del saco dural, la médula y las raíces.18-22
En nuestro estudio, no había
pacientes con la forma aguda, la mediana de la evolución del dolor fue de 5.5
meses, con predominio del sexo masculino y una media de la edad similar a la de
las publicaciones previas.
La localización del nivel espinal
puede variar según la etiología de la enfermedad, la forma torácica es la más
frecuente. Fogel y cols.15 reportan el
depósito a predominio torácico (55,8%) cuando se asocia a corticoides exógenos,
compromiso toracolumbar en caso de hipercortisolismo endógeno y predilección
por la zona lumbosacra en la LEE idiopática y en aquella asociada con obesidad.11-15 Naka y cols. describen la predilección
de la zona torácica media y lumbar baja en los casos idiopáticos, las formas
torácicas son las que más se asocian con alteraciones neurológicas (hasta un
70% de casos de mielopatía).21
En nuestro estudio y en
coincidencia con los reportes previos, predominó el nivel lumbar bajo (L5-S1)
en aquellos pacientes con LEL idiopática y LEL asociada con obesidad.
Existen diversas graduaciones
según las imágenes de la RM, pero ninguna se correlaciona con las
manifestaciones clínicas.2,8,20-22
Borré y cols.8 proponen una
clasificación de la LEE en las imágenes de la RM de 0 a III según el porcentaje
del canal vertebral ocupado por el tejido graso; el grado III es siempre
sintomático (con una ocupación del canal >70%). Naka utiliza cortes axiales
y sagitales de RM para la clasificación de 0 a III, las formas avanzadas se
asocian con la imagen en “Y” descrita por Kuhn y cols.2
En nuestro estudio, se analizó la
presentación clínica de los pacientes con LEL grado III de Naka, con predominio
de la lumbalgia (56%).
El estudio tiene como debilidad
su diseño retrospectivo y un relativo escaso número de pacientes. Por otra
parte, el muestreo no probabilístico puede estar sujeto a un eventual sesgo de
selección. A pesar de ello, destacamos como fortaleza que es el primero en
analizar la presentación clínica de la LEL grado III de Naka en nuestro medio y
que los resultados obtenidos fueron similares a los de publicaciones internacionales
sobre el tema, por lo que representa un aporte original de nuestro medio.
CONCLUSIONES
Nuestra muestra incluyó a 40
pacientes con LEL grado III de Naka. Predominó el sexo masculino, la edad
promedio era de 62.5 años, y había un mayor compromiso del segmento lumbosacro.
La lumbalgia fue la forma de
presentación más frecuente, excepto por el compromiso de L3-S1 que fue la
lumbocruralgia. El 75% de la muestra era obesa, sin diferencias significativas
en cuanto a la edad, la evolución del dolor y el nivel afectado con respecto a
los pacientes con IMC ≤30. Los pacientes que sufrieron dolor por más tiempo
(>6 meses) eran más jóvenes y tenían un IMC más bajo; sin embargo, estos
hallazgos no fueron estadísticamente significativos.
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