NOTA TÉCNICA
Luxación controlada de cadera en el
tratamiento de la condromatosis sinovial asociada a una lesión tipo cam
Juan Ignacio Pérez
Abdala, Matías Novillo, Gerardo Zanotti, Martín Buttaro
Centro de
Cadera “Sir John Charnley”, Instituto de Ortopedia y Traumatología “Prof. Dr.
Carlos E. Ottolenghi”, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
La condromatosis sinovial es una rara
enfermedad benigna del tejido sinovial que puede causar daño articular si no se
trata adecuadamente. Mientras que la lesión tipo cam provoca una fricción entre
el borde acetabular y la unión cuello-cabeza femoral que puede generar un daño
condrolabral y, en su evolución natural, llegar a la artrosis. El tratamiento
de la condromatosis sinovial de cadera es controvertido, entre la cirugía
abierta o artroscópica, pero debe incluir la extracción completa de los cuerpos
libres y la sinovectomía para evitar recurrencias. Por el contrario, la lesión
tipo cam puede manejarse con artroscopia en la mayoría de los casos.
Presentamos un caso clínico en el que se asocian ambas patologías y que fue
tratado mediante luxación controlada de cadera. La elección de la luxación
controlada permite una visión completa de la articulación y se ha utilizado con
éxito en casos de condromatosis sinovial asociada a la lesión tipo cam.
Palabras clave:
Condromatosis sinovial; fricción femoroacetabular; luxación quirúrgica de
cadera; artroscopia de cadera.
Nivel de Evidencia: IV
Surgical Hip Dislocation for the Treatment of Synovial
Chondromatosis Associated with a Cam Deformity
ABSTRACT
Synovial chondromatosis is a rare benign
disease of the synovial tissue that can cause joint damage if not properly
treated. On the other hand, cam deformity causes friction between the
acetabular rim and the femoral neck-head junction, which can lead to
chondrolabral damage and, in its natural progression, result in osteoarthritis.
The treatment of synovial chondromatosis of the hip is controversial, involving
open surgery or arthroscopy, but it should include complete removal of loose
bodies and synovectomy to prevent recurrences. In contrast, a cam lesion can
often be managed with arthroscopy. We present a clinical case where both
conditions were associated and treated with controlled hip dislocation. The
choice of controlled dislocation allows for a comprehensive view of the joint
and has been successfully used in cases of synovial chondromatosis associated
with cam lesions.
Keywords: Synovial
chondromatosis; femoroacetabular impingement; surgical hip dislocation; hip
arthroscopy.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La condromatosis sinovial (CS) es
una enfermedad proliferativa, benigna y rara del tejido sinovial. Consiste en
una metaplasia del tejido sinovial formadora de cuerpos cartilaginosos que, con
el tiempo, tienden a osificarse a través de un proceso de osificación
endocondral y pueden convertirse en cuerpos libres y provocar daño articular,
que puede llevar a la artrosis si no es diagnosticada en forma oportuna.1,2 La CS ocurre en estructuras con
revestimiento sinovial, como articulaciones sinoviales, vainas tendinosas y
bursas, aunque lo más común es que afecte a las articulaciones diartrodiales
que soportan carga, y la cadera es la segunda articulación más afectada después
de la rodilla. La etiopatogenia de la CS no está clara, y se la puede dividir
en primaria o idiopática y secundaria. Las manifestaciones clínicas más comunes
son coxalgia, rigidez y síntomas mecánicos; y el método de elección para su
diagnóstico precoz es la resonancia magnética.1,3
El tratamiento de la CS de cadera
es un tema de debate, pero lo cierto es que debe garantizar la extracción
completa de los cuerpos libres y la sinovectomía para minimizar el riesgo de
recurrencia.4,5 Las opciones
terapéuticas pueden ser la artroscopia o la cirugía a cielo abierto, con
luxación de la cadera o sin este procedimiento; la recurrencia global promedio
es del 19%.2,6,7 La artroscopia
de cadera provoca una menor morbilidad, pero tiene limitaciones de acceso a
algunas zonas de la articulación, mientras que la luxación controlada plantea
un mayor riesgo quirúrgico y una rehabilitación más lenta, pero permite una
visión completa de la articulación.4,8-11
La fricción femoroacetabular
ocurre por un contacto anormal entre el fémur proximal y el acetábulo.12 La deformidad a expensas del fémur
proximal, en la unión del cuello y la cabeza femoral, se denomina leva o cam,
definida con un ángulo alfa >55° por imágenes, aunque este valor continúa en
discusión.12,13 La lesión tipo cam
puede causar coxalgia en adultos jóvenes por el impacto en el borde acetabular
durante movimientos fisiológicos. Esto puede llevar a un daño condrolabral que,
librado a la evolución natural, puede terminar en artrosis.14,15 En dos reportes de casos, se ha
asociado a la CS de cadera como una posible causa secundaria de la formación de
la lesión tipo cam, aunque la evidencia es insuficiente.16,17 El tratamiento elegido para estos
casos fue la luxación controlada de cadera que fue eficaz para tratar la CS y
la lesión tipo cam en un único tiempo quirúrgico.
El objetivo de esta nota técnica
es describir la técnica quirúrgica de la luxación controlada de cadera para
casos con una o más enfermedades que requieran una visión de 360° de la cadera,
como la CS asociada a una lesión tipo cam.
Caso clínico
Hombre de 21 años que consultó
por coxalgia derecha, sin antecedentes médicos. Cinco años antes, había
comenzado con dolor en forma insidiosa y, gradualmente, había aparecido una
rigidez articular. Había recibido tratamiento conservador, sin un diagnóstico
claro.
El paciente refería limitaciones
para sus actividades diarias a causa del dolor; el puntaje en la escala
analógica visual de dolor era de 9/10 y la movilidad estaba limitada. Durante
el examen físico, tenía dolor a la flexión de 90°, una prueba de FADIR positiva
y rotaciones limitadas. El puntaje de cadera de Harris modificado preoperatorio
era de 47.
Las radiografías mostraron
múltiples imágenes redondas radiopacas intrarticulares de distinto tamaño, una
lesión tipo cam en la región anterosuperior y ausencia de signos degenerativos.
En la resonancia magnética, se observaron múltiples cuerpos libres en toda la
extensión de la cavidad articular, y edema en la zona trocantérica y cervical
lateral, y se confirmó la indemnidad condral. La tomografía computarizada ayudó
a localizar, con más precisión, los cuerpos libres osificados, y el ángulo alfa
obtenido fue de 64° en la región anterosuperior.13
Se decidió realizar una luxación controlada de cadera, como describieron Ganz y
cols., para extraer los cuerpos libres, realizar una sinovectomía amplia y
resecar la lesión tipo cam en un mismo acto quirúrgico.18
Consideraciones técnicas
Se ubica al paciente en decúbito
lateral. Se realiza un abordaje lateral de cadera de 12-15 cm de longitud,
entre el tercio anterior y los dos tercios posteriores del trocánter mayor, con
una extensión proximal de un tercio y dos tercios distales. Una vez que se
llega a la fascia, se la incide y, con rotación interna de la cadera, se coloca
un retractor debajo de la inserción posterior del glúteo medio y otro debajo
del vasto lateral para exponer el trocánter mayor. Se marca el sitio de la
osteotomía trocantérica que va desde la región anterior a la inserción más
posterior del glúteo medio hasta el origen del vasto lateral, en línea recta,
buscando conseguir una pastilla ósea de 1,5 cm. Esta se realiza con una sierra
oscilante o escoplos y, durante este procedimiento, se debe proteger el
ciático. Luego se moviliza hacia anterior el complejo glúteo
medio-trocánter-vasto lateral y, con el miembro en flexión y rotación externa,
se expone la cápsula articular en su porción anterior, inferior y
posterosuperior. Durante la osteotomía, la capsulotomía y la movilización del
miembro, es importante preservar las inserciones de los rotadores externos para
evitar el riesgo de necrosis ósea de la cabeza femoral. La arteria circunfleja
femoral medial está protegida por el músculo del obturador externo y, por el
borde superior del músculo piriforme, corre una anastomosis de la arteria
circunfleja femoral medial y la arteria glútea inferior.19
Se realiza una capsulotomía en Z,
aunque también se puede hacer en T invertida, y hay que cuidar de no cruzar el
trocánter menor en su extensión inferior para no dañar ramas de la arteria
circunfleja femoral medial. Antes de la luxación, es necesario seccionar el
ligamento redondo con un tenótomo y, luego con flexión, aducción y rotación
externa, se luxa la cabeza femoral sin causar una excesiva tensión ni torsión
de los vasos nutricios que irrigan desde posterior. Una vez luxada, se puede
examinar, con detenimiento, la articulación en 360° para evaluar el estado del labrum,
el cartílago y, en nuestro caso, la localización de los cuerpos libres, el
estado del tejido sinovial y la lesión tipo cam. En primer lugar, se extraen
todos los cuerpos libres y se realiza una sinovectomía completa modificada,
desbridando con electrobisturí todo el tejido sinovial, a excepción de la
región posterosuperior donde se encuentra el ingreso de los vasos
retinaculares, ramas de la arteria circunfleja femoral medial.4 No hay que olvidarse de desbridar el
revestimiento sinovial de la cápsula rebatida. Luego, se procede con la
osteocondroplastia de la lesión tipo cam con escoplo y luego con una fresa de 5
mm hasta restaurar la unión cuello-cabeza normal. Se recomienda controlar
exhaustivamente la resección y así poder evitar una resección excesiva con el
riesgo consiguiente de fractura por estrés del cuello femoral. Es importante
volver a controlar que no hayan quedado cuerpos libres adheridos al trasfondo
acetabular o tejido sinovial no desbridado. Se lava con solución a discreción
del cirujano, en nuestro caso, con solución salina. Una vez tratados ambos
cuadros, se continúa con la reducción suave de la cadera con tracción, flexión
y rotación interna y se prueba la movilidad para evaluar si hay signos de
fricción. El cierre capsular se efectúa con sutura reabsorbible #1, sin generar
excesiva tensión para evitar el colapso de los vasos capsulares. Se fija el
trocánter mayor con dos tornillos corticales de 4,5 mm. El examen histológico
confirmó el diagnóstico de CS (Video).
En el posoperatorio, se
administran celecoxib 200 mg diarios, por dos semanas para evitar
calcificaciones heterotópicas y un esquema antiagregante con aspirina 100 mg
por día, durante 30 días. La movilización comienza desde el primer día
posoperatorio y se indican seis semanas con carga parcial con muletas. Se
prohíbe la abducción activa durante ese tiempo para proteger la fijación del
trocánter. Después de las seis semanas, progresa la carga hasta la carga total
a las 10-12 semanas.
Evolución posoperatoria
Al año de la cirugía, el paciente
sufre algunos dolores en los días de mucha actividad, pero el puntaje en la
escala analógica visual mejoró significativamente: 0/10 en reposo y 2/10 con la
actividad. Además, recuperó su capacidad funcional y el puntaje de cadera de
Harris modificado mejoró a 94. La radiografía posoperatoria no muestra signos
de necrosis ósea.
Consideraciones finales
La luxación controlada de cadera
tiene como objetivo lograr una visión completa de la articulación, y Ganz y
cols. describieron esta técnica con las precauciones necesarias para mantener
la irrigación principal de la cabeza femoral y así minimizar el riesgo de
necrosis. Para evitar la necrosis es preciso preservar la irrigación que
proviene fundamentalmente de la arteria circunfleja femoral medial e ingresa en
la articulación a través del plano muscular posterior, con especial cuidado con
el músculo obturador externo. Durante la cirugía, los momentos de mayor peligro
para la vascularización son la osteotomía trocantérica, la capsulotomía, la
luxación, la sinovectomía y el cierre capsular, que se han detallado antes.
Esta técnica puede utilizarse con múltiples propósitos, como fracturas de la
cabeza femoral, epifisiólisis, fricción femoroacetabular, lesiones tumorales,
infecciosas y osteocondrales.20
Las ventajas de la luxación controlada de cadera cuando hay una combinación de
CS y una lesión tipo cam son la visión que nos permite esta técnica de toda la
articulación para extraer los cuerpos libres en todos los sitios que se
encuentren y, en caso de compromiso extrarticular, también se podría acceder.10 A su vez, permite realizar una
sinovectomía completa, sin dejar tejido sinovial enfermo residual y respetando
los vasos retinaculares, y con la exposición de la lesión tipo cam, es posible
fresar la deformidad con los cuidados necesarios para no resecar en exceso.
Además, es posible corroborar la indemnidad del cartílago y el labrum, y si se
detecta alguna lesión, se la podría tratar en el mismo procedimiento. La tasa
de complicaciones con esta técnica es baja, las más comunes son la infección de
la herida y la falta de consolidación de la osteotomía trocantérica; en tanto
que la más temida es la necrosis que puede prevenirse con los cuidados
quirúrgicos mencionados.7,10,18
Una alternativa a la luxación controlada es la artroscopia que causa una menor
morbilidad, la recuperación es más rápida y no plantea el riesgo de necrosis
ósea. Se han comunicado buenos resultados para el tratamiento de la CS de
cadera, con extracción completa de los cuerpos libres, sinovectomía, y baja
tasa de complicaciones.8 La
artroscopia de cadera se convirtió en el procedimiento de referencia para el
manejo quirúrgico de la lesión tipo cam, y la luxación controlada quedó
relegada para casos con tipo cam en la región posterior o tipo cam
circunferenciales.21 Sin embargo,
mediante la artroscopia es difícil ingresar en la región posteroinferior, y el
manejo de la CS es complejo cuando hay gran cantidad de cuerpos libres y un
compromiso sinovial extenso de difícil acceso. Además, no está exenta de
complicaciones, como lesión condrolabral iatrogénica, lesión neurovascular y
neuropraxia por tracción. Es fundamental observar minuciosamente las imágenes
preoperatorias para determinar la localización de los cuerpos libres, si hay signos
degenerativos y lesiones asociadas. En nuestro caso, optamos por la luxación
controlada, porque el tiempo de evolución clínica (5 años) junto con el
compromiso sinovial observado en las imágenes, nos hacía pensar que muchos
cuerpos libres estarían adheridos a la sinovial, a causa de la sinovitis
generada. Además, se puede controlar mejor la sinovectomía completa modificada
y, de esa manera, evitar la recurrencia de la CS con el cuidado necesario de la
irrigación. En cuanto a la recurrencia, el riesgo es más alto cuando solo se
extraen los cuerpos libres sin resecar la sinovial inflamada, que es asiento de
la metaplasia cartilaginosa. Con la técnica artroscópica, la tasa de
recurrencia fue del 7,1% en una revisión sistemática, y Comba y cols. no
tuvieron recurrencias.8,22 Con la
luxación controlada, no se han hallado recurrencias y la tasa de complicaciones
es muy baja en los estudios recientes.3,10
Sin embargo, al tratarse de una enfermedad poco frecuente, no se dispone de
estudios de alta calidad científica para poder extraer conclusiones sólidas al
respecto.
En dos estudios, se comunicó la
asociación de la CS de cadera y la lesión tipo cam, y esta última se atribuyó a
la CS.16,17 Dicha hipótesis
podría deberse a la metaplasia sinovial que ocurre, principalmente, en la zona
de transición entre el cartílago y la sinovial donde el nódulo queda osificado,
o por adherencia del cuerpo libre y, en ambos casos, se alteraría la relación
cuello-cabeza femoral. Sin embargo, la lesión tipo cam podría ser interpretada
como una causa primaria, originada durante la etapa del desarrollo que no
provocó síntomas hasta el inicio de la clínica de la CS, o como osteofitos a
causa de un proceso artrósico por el daño provocado en la CS subyacente. En la
actualidad, no hay evidencia suficiente que respalde esta teoría, pero el
tratamiento instaurado sirve como modelo, ya que nuestro caso tuvo
características similares y los resultados fueron satisfactorios. Además, es
importante incluir la CS dentro de los diagnósticos diferenciales de coxalgia
poco frecuente y es preciso tener un alto índice de sospecha para llegar a un
diagnóstico certero y poder ofrecer un tratamiento oportuno.
CONCLUSIONES
La CS de cadera es una enfermedad
rara del tejido sinovial que lleva a un daño articular progresivo. Es posible
que se asocie con una lesión tipo cam; por lo tanto, el tratamiento debe estar
dirigido a ambos cuadros. La luxación controlada de cadera es una opción
viable, ofrece la ventaja de visualizar toda la articulación, lo que permite
tratar la CS y la lesión tipo cam en un solo acto quirúrgico, con mínimas
posibilidades de enfermedad residual y baja tasa de complicaciones que pueden
minimizarse tomando precauciones precisas durante el procedimiento.
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ORCID de M. Novillo: https://orcid.org/0009-0004-0354-8036
ORCID de M. Buttaro: https://orcid.org/0000-0003-3329-778X
ORCID de G. Zanotti: https://orcid.org/0000-0001-8090-4832
Recibido el 16-6-2023. Aceptado luego de la evaluación el
27-8-2023 • Dr. Juan Ignacio Pérez Abdala • ignacio.perez@hospitalitaliano.org.ar • https://orcid.org/0000-0002-5398-6876
Cómo citar este artículo: Pérez Abdala JI, Novillo M, Zanotti
G, Buttaro M. Luxación controlada de cadera en el tratamiento de la
condromatosis sinovial asociada a una lesión tipo cam. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2023;88(5):581-585. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.5.1776
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.5.1776
Fecha de
publicación: Octubre, 2023
Conflicto
de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
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Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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