PRESENTACIÓN DE CASOS
Fractura por
avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia en pacientes pediátricos.
Reporte de un caso
Fabián P. Caruso,
Diego González, Danny Muñoz, Facundo Moyano, Santiago Falco
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Interzonal General de Agudos “Eva
Perón”, San Martín, Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: Las epifisiólisis de la tuberosidad
anterior de la tibia en adolescentes representan el 1% de las lesiones fisarias
y el 3% de las fracturas de la tibia proximal, y pueden comprometer la fisis;
por lo tanto, ameritan un diagnóstico y un tratamiento correctos para evitar
complicaciones. El objetivo de este artículo es comunicar un caso clínico,
compararlo con casos similares publicados, analizar las diferencias y, sobre la
base de la experiencia, llegar a una conclusión para su resolución. Presentamos
a un varón de 13 años que consultó tras sufrir un traumatismo directo en la
rodilla derecha, durante la carrera en la práctica deportiva, un mes atrás. La
radiografía mostró epifisiólisis por avulsión de la tuberosidad anterior de la
tibia (Ogden IIIA y Jones III), por lo que fue sometido a reducción abierta y
fijación. Como la recuperación y el retorno a la actividad habitual fueron
rápidos, se tomaron un par radiográfico para el diagnóstico y una tomografía
para la planificación quirúrgica. Conclusión: Si bien no hay un consenso sobre el
diagnóstico y el tratamiento por la baja cantidad de casos publicados, es
conveniente sospechar este cuadro en pacientes jóvenes que sufren un
traumatismo en la rodilla que limita la extensión.
Palabras clave: Paciente pediátrico; rodilla;
avulsión; tuberosidad anterior de la tibia; osteosíntesis; tendón rotuliano.
Nivel de Evidencia: IV
Anterior TibialTubercle
Avulsion Fracture in Pediatric Patients. Case Report
ABSTRACT
Epiphysiolysis of the anterior tibial tubercle in adolescents accounts for 1% of physeal
injuries and 3% of proximal tibial fractures, and it
may involve the physis; therefore, they require a
proper diagnosis and treatment to avoid complications.
Objective: To report a
clinical case, compare it with similar published cases, examine the
differences, and, based on our experience, arrive at a resolution. We present
a13-year-old male who consulted after suffering direct trauma to his right knee
while running in sports practice one month earlier. Radiography revealed epiphysiolysis due to avulsion of the anterior tibial tubercle (Odgen IIIA and
Jones III), thus the patient underwent open reduction and internal fixation
with two partially-threaded cannulated screws and
washers. A plaster cast was placed and removed after six
weeks to begin rehabilitation. Because healing and return to regular
activity were quick, AP and lateral radiographs were obtained
for diagnosis and a CT scan for surgery planning. Then, open reduction and
internal fixation with two cannulated screws surrounding the physis was performed, although the
patellar tendon was explored first since it had a higher risk of invagination
within the fracture line. Conclusion: Although there is no consensus on diagnosis and
treatment due to the small number of reported cases of this injury, which is
increasing due to the growing popularity of sports among young people, it is
advisable to suspect it in young patients who sustain knee injuries with
extension limitation.
Keywords: Pediatric patient; knee; tibial tubercle avulsion; osteosynthesis;
patellar tendon.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Las
epifisiólisis de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT) en adolescentes
representan el 1% de las lesiones fisarias y el 3% de las fracturas de la tibia
proximal.1 La fisiopatología de
este tipo de fracturas está directamente relacionada con el patrón de
osificación de la rodilla. La fisis de la TAT que se continúa con la meseta
tibial es más vulnerable a fracturarse entre los 13 y 16 años de edad, ya que
el cartílago se cierra de posterior hacia anterior. La tibia proximal cuenta
con dos centros de osificación. El principal se localiza en la fisis de la
tibia proximal, y el secundario, a nivel del tubérculo anterior. El cierre de
estos se inicia de posterior a anterior y de proximal a distal, el centro de
osificación de la tuberosidad anterior es el último en cerrarse.2 Es fundamental conocer los diagnósticos
diferenciales y las posibles formas de tratamiento para la avulsión de la TAT
en adolescentes, ya que, según publicaciones, es una afección poco común, pero
que está aumentando debido a que la práctica deportiva crece cada vez más en
los jóvenes. Las fracturas de la TAT en adolescentes son lesiones
características de la infancia, comprometen directamente la fisis, y ameritan
un diagnóstico oportuno y un tratamiento óptimo, a fin de evitar complicaciones
en el crecimiento, genu recurvatum, pérdida de la flexo-extensión, rótula alta
y osteonecrosis (infrecuente).
Mecanismo del trauma
1.
Despegue
para salto, se produce en la última fase con la rodilla en extensión, por lo
cual se fractura solo la tuberosidad.
2.
Durante
el aterrizaje en un salto, la rodilla está en flexión, por lo cual se fracturan
ambos.
3.
Extensión
contra resistencia. Causa avulsión de la tuberosidad.
4.
Flexión
forzada. Causa avulsión de la tuberosidad.3
Las clasificaciones más utilizadas son:
Clasificación
de Ogden (Figura 1):
-
Tipo IA:
Fractura a través del centro de osificación de la tuberosidad.
-
Tipo IB:
Como el tipo IA, pero con desplazamiento.
-
Tipo IIA:
Fractura-separación de toda la tuberosidad.
-
Tipo IIB:
Como el tipo IIA, pero con conminución del centro de osificación.
-
Tipo
IIIA: Fractura que se extiende hasta la articulación femorotibial con algún
desplazamiento.
-
Tipo
IIIB: Como el tipo IIIA con conminución (tipo I incruento) (tipos II y III
quirúrgico).4
(tipos IA, IB y IIA: tratamiento incruento),
(tipos IIB, IIIA y IIIB: tratamiento quirúrgico)
Clasificación
de Watson-Jones (Figura 2):
- Tipo I:
Fractura-separación en el centro de osificación secundario del tubérculo al
mismo nivel del borde posterior de la inserción del tendón rotuliano.
-
Tipo II:
Fractura-separación en la unión de los centros de osificación primaria y
secundaria de la epífisis tibial proximal. Entre el tubérculo y la epífisis.
-
Tipo III:
Lesión tipo III de Salter y Harris. La línea de separación sigue un trayecto
ascendente por el centro de osificación primario de la epífisis tibial proximal,
afectando la articulación.
- Tipos A y B. De acuerdo con el grado de
desplazamiento y fragmentación.
OBJETIVO
El
objetivo de este artículo es dar a conocer la presentación, el diagnóstico y el
tratamiento de un caso clínico, compararlo con casos similares publicados,
analizar las diferencias y llegar a una conclusión sobre la base de la
experiencia obtenida para su resolución.
CASO CLÍNICO
Varón de
13 años que refirió haber sufrido un traumatismo directo en la rodilla derecha
durante la carrera en la práctica deportiva (fútbol), de un mes de evolución.
En el examen físico, se observó una marcha antiálgica, asistida con muletas e
inmovilizador de rodilla, edema en la región de la TAT, rótula alta y se
detectó dolor tanto a la palpación como a la flexo-extensión. Un par
radiográfico (Figura 3) y una comparativa
contralateral constataron la avulsión de la TAT, tipo IIIA de la clasificación
de Ogden. La tomografía computarizada mostró la avulsión de la TAT con un trazo
que se extendía hasta la superficie articular de la tibia, con desplazamiento.
La
cirugía consistió en una reducción abierta más osteosíntesis con colocación de
dos tornillos paralelos sin afectar la fisis (uno en la región de la metáfisis
y otro en la región de la epífisis). Durante la operación, se constató la
lesión del tendón rotuliano con invaginación de las fibras distales en el foco
fracturario, se continuó con su liberación y se realizó una sutura a nivel del
periostio, en la región anterior de la tibia proximal (Figuras
4 y 5), se procedió a la reducción y osteosíntesis con dos tornillos
paralelos de 3,5 mm y la colocación de arandela, ubicados en la epífisis y la
metáfisis (Figuras 6-8). Se le colocó un
yeso cruropedio en extensión sin carga por seis semanas para luego continuar
con el tratamiento de rehabilitación (Figura 9).
Tres
meses después de la cirugía, el paciente realizaba carga completa durante la
marcha y la carrera, las radiografías no mostraron cambios ni se observaron
complicaciones, el arco de movilidad era de 0º a 120º de flexo-extensión. A los
seis meses de la operación, reanudó su práctica deportiva con una
flexo-extensión de 0° a 135°, lo que mostró un buen arco de movilidad, sin
dolor ni molestias.
DISCUSIÓN
Se han
planteado distintos tipos de cirugía para las lesiones que afectan la
articulación (tipo III de Ogden). Agrelo y cols. sugieren que la reducción
abierta y fijación interna con dos tornillos paralelos es un tratamiento
adecuado que no causa complicaciones, luego de un seguimiento de seis meses.3 Pesl y Havranek recomiendan la reducción
cerrada y la fijación interna mediante tornillos canulados percutáneos como
primera línea de tratamiento para las lesiones tipo III de Ogden; en caso de
apertura fisaria aún demostrable, sugieren la colocación de clavijas (tasa de
éxito >80%),5 pero obviando la
exploración del tendón rotuliano. Bauer y cols. aconsejan tener mucho cuidado
con este tipo de lesiones y recomiendan buscar lesiones asociadas. Estos
autores protegen la cicatrización del ligamento rotuliano mediante un cerclaje
y evitan el uso de arandelas para la osteosíntesis.6 Nikiforidis y cols. recomiendan también el refuerzo con
cerclaje, porque la fijación permitirá una rehabilitación más temprana y más
fácil, pero requerirá de un segundo tiempo quirúrgico para extraer el material.7 Medus y Maestu también optaron por la
colocación de cerclaje y la inmovilización hasta la tercera semana y continuar
con carga parcial a la cuarta semana, alcanzando 90° de flexión en la octava
semana, para proseguir con el retiro del cerclaje y una nueva intervención a
las 12 semanas.8
Casas-López
y cols. recomiendan siempre la exploración del mecanismo extensor, descartar la
interposición de tejidos blandos u otras estructuras que se puedan involucrar
en las lesiones tipos II y III, también refieren que el uso de clavijas o
tornillos no depende de la edad del paciente, sino del tipo de lesión y las
dimensiones de los fragmentos, con la finalidad de prevenir desplazamientos. La
fijación y la colocación correctas del material serán cruciales en caso de un
potencial de crecimiento en dicha fisis de la tibia proximal.9
El tipo
de material que utilizamos al igual que otros autores (Balmat y cols.)10 son dos tornillos canulados con rosca
incompleta más arandela, colocados en paralelo, uno en la epífisis y otro en la
metáfisis salteando la fisis, explorando previamente el trazo fracturario por
presentar interposición del tendón rotuliano sin la colocación de cerclaje, a
diferencia de Nikiforidis y cols. que utilizan ese método de cerclaje,
rehabilitación precoz sin inmovilización y marcha sin carga asistida con
muletas hasta la sexta semana para continuar con el retiro del cerclaje en la
octava semana, y necesitan un segundo tiempo quirúrgico para el retiro del material,
lo que demora el retorno al deporte y provoca casos con atrofia de cuádriceps.
También tenemos diferencias con Pesl y Havranek, quienes realizan una primera
fijación interna con colocación de tornillos percutáneos como primer intento
obviando la exploración tendinosa; en este caso, el tiempo de inmovilización,
la carga completa y el retorno a la actividad deportiva fueron más rápidos,
iguales a los descritos por Agrelo y cols., y Casas-López y cols. En nuestro
caso, no fue posible realizar una resonancia magnética como sugieren Tuca y
Pineda11 por no disponer de un
resonador y porque el paciente no tuvo síntomas meniscales en los controles
clínicos.
Este
autor realizó un seguimiento de 5 años, y constató un rango de movilidad
totalmente recuperado entre las semanas 4 y 8, los pacientes en evaluación
retornaron a sus actividades a los tres meses, pero todos tuvieron atrofia
cuadricipital. Medus y Maestu también optaron por la colocación de cerclaje e
inmovilización con yeso hasta la tercera semana, a continuación, retiro del
material, y carga parcial en la cuarta semana, alcanzando una movilidad de 90°
de flexión en la octava semana, para continuar con retiro del cerclaje y nueva
intervención quirúrgica a las 12 semanas.
Conclusiones
El fútbol
es uno de los deportes más practicados en la Argentina; por lo tanto, llama la
atención la baja incidencia de estos casos tanto reportados como atendidos en
la práctica diaria. Sin embargo, es posible que sea la principal causa en
nuestro país. En otros países donde el deporte principal es el básquetbol o el
atletismo, como salto en alto y salto en largo, estos se llevan la mayor
proporción de casos. Si bien no hay un consenso sobre el diagnóstico y el
tratamiento por la baja cantidad de casos publicados, la práctica deportiva
creciente en jóvenes hace aumentar la cantidad de casos; por lo tanto, es
conveniente sospechar este cuadro en jóvenes que sufren un traumatismo en la
rodilla que limita la extensión.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Delgado Martínez AD. Cirugía
ortopédica y traumatología, 2ª ed., Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana; 2012, p. 633-4.
2.
Levy E, Garabano G, Robador N, del Sel H. Fracturas de la tuberosidad
anterior de la tibia en adolescentes con esqueleto inmaduro. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2012;77:39-44. Disponible en: https://www.aaot.org.ar/revista/2012/n1/5.pdf
3.
Agrelo D, Apecechea Cairone DJ, Chima Garcia JP. Fractura avulsión
bilateral de tuberosidad anterior de la tibia. Rev Asoc Argent Traumatol Deporte 2021;8(1):1-8. Disponible en: https://revista.aatd.org.ar/wp-content/uploads/2022/01/07-REVISTA-AATD-2021-Fractura-tibial.pdf
4.
Ogden JA, Tross RB, Murphy
MJ. Fractures of the tibial tuberosity in
adolescents. J Bone Joint Surg Am 1980;62(2):205-15. PMID: 7358751
5.
Pesl T, Havranek P. Acute tibial tubercle avulsion fractures in children: selective
use of the closed reduction and internal
fixation method. J Child Orthop 2008;2(5):353-6. https://doi.org/10.1007/s11832-008-0126-9
6. Bauer T, Milet A, Odent T,
Padovani J-P, Glorion C. Fracture-avulsion de la tubérosité tibiale antérieure
chez l’adolescent: À propos de 22 cas et revue de la literature. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2005;91(8):758-67. https://doi.org/10.1016/S0035-1040(05)84487-3
7.
Nikiforidis PA, Babis GC, Triantafillopoulos IK, Themistocleous
GS, Nikolopoulos K. Avulsion fractures of the tibial tuberosity in
adolescent athletes treated by internal fixation and tension band wiring. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc
2004;12(4):271-6. https://doi.org/10.1007/s00167-003-0417-0
8.
Medus M, Maestu R. Avulsión de la tuberosidad tibial anterior combinada
con desinserción del tendón rotuliano en paciente con fisis abierta. Resolución
quirúrgica. Reporte de un caso. Artroscopia
2022;29(1):33-8. Disponible en: https://www.revistaartroscopia.com/index.php/revista/article/view/191
9.
Casas-López M, Romero-Ibarra J, Orivio-Gallegos
JS. Tratamiento de la tuberosidad anterior de la tibia por avulsión en
adolescentes. Acta Ortopédica Mexicana
2013;27(3):160-9. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2013/or133e.pdf
10.
Balmat P, Vichard P, Pem R. The treatment of avulsion fractures of the tibial tuberosity in adolescent athletes. Sports Med 1990,9(5):311-6. https://doi.org/10.2165/00007256-199009050-00005
11.
Tuca M, Pineda T. Lesiones traumáticas de rodilla en niños y
adolescentes. Revista Médica Clínica Las
Condes 2021;32(3):319-28. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2021.01.009
ORCID de D. González: https://orcid.org/0000-0002-4761-4275
ORCID de F. Moyano: https://orcid.org/0009-0002-7558-0698
ORCID de D. Muñoz: https://orcid.org/0009-0004-4154-6517
ORCID de S. Falco: https://orcid.org/0009-0004-8524-9207
Recibido el 19-2-2023. Aceptado luego
de la evaluación el 14-11-2023 • Dr. Fabián P. Caruso • Fabianpabloc@gmail.com • https://orcid.org/0009-0000-7210-2725
Cómo citar este artículo: Caruso FP, González D, Muñoz
D, Moyano F, Falco S. Fractura por avulsión de la tuberosidad anterior de la
tibia en pacientes pediátricos. Reporte de un caso. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2024;89(3):290-298. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.3.1729
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.3.1729
Fecha de publicación: Junio, 2024
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