INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Evaluación subjetiva de la
hipoestesia subclavicular luego de una reducción abierta y fijación interna de
fracturas de clavícula
Inés Pierro, Juan
Pablo Simone, Guido Forns, María Belén Vasallo
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Alemán de Buenos Aires, Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: Las
fracturas de clavícula representan el 4% de las fracturas del adulto; el 80%
son mediodiafisarias. Se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico disminuye
el riesgo de seudoartrosis, consolidación viciosa y dolor residual, aunque no
está exento de complicaciones, como la hipoestesia regional (12-29%), entre
otras. Objetivo: Evaluar la incidencia de
hipoestesia subclavicular luego de una reducción abierta y fijación interna
para una fractura de clavícula, si afecta la calidad de vida del paciente y
cómo la afecta. Materiales y Métodos: Se
realizó un estudio transversal analítico prospectivo de pacientes con una
fractura mediodiafisaria desplazada de clavícula tratados con reducción abierta
y fijación interna entre 2018 y 2021. Se utilizó un cuestionario elaborado por
el equipo, que consistió en 6 preguntas para responder de forma anónima. Se
evaluó la presencia de hipoestesia subclavicular, dolor regional y afectación
de la vida cotidiana. Resultados: Se
evaluó a 29 pacientes con un seguimiento posoperatorio mínimo de un año,
operados mediante un abordaje longitudinal. Veintidós (76%) tenían alteración
de la sensibilidad y siete (24%) negaron este síntoma. La hipoestesia
subclavicular afectó la calidad de vida de manera leve o nula del 97% de los
pacientes. Conclusión: Es
importante advertirle al paciente antes de la cirugía sobre la posibilidad de
hipoestesia cutánea como complicación posoperatoria, debido a su alta
frecuencia, aunque es poco probable que dicha complicación afecte la calidad de
vida.
Palabras clave: Fractura
de clavícula; fijación interna; hipoestesia cutánea; nervio supraclavicular.
Nivel de Evidencia: IV
Subjective Evaluation of Subclavicular Hypoesthesia After
Open Reduction and Internal Fixation of Clavicle Fractures
ABSTRACT
Introduction: Clavicle
fractures account for 4% of adult fractures, with mid-shaft fractures
accounting for 80%. Although surgical treatment reduces the risk of pseudarthrosis,
malunion, and residual pain, it is not without complications such as regional
hypo-esthesia (12-29%). Objective: To determine the prevalence of subclavicular hypoesthesia
following open reduction and internal fixation for clavicle fracture, as well
as if and how it impacts the patient’s quality of life. Materials and
Methods: A prospective cross-sectional
analytical study of patients with displaced clavicle midshaft fractures treated
with ORIF between 2018-2021 was performed. The research team used a
questionnaire with six items that were completed anonymously. The presence of
infraclavicular hypoesthesia, regional pain, and daily life interference was
assessed. Results: Twenty-nine patients treated
surgically with a longitudinal approach and with a minimum postoperative
follow-up of one year were evaluated. Twenty-two patients (76%) had altered
sensitivity, whereas seven (24%) denied the existence of the symptom. In 97% of
individuals with subclavicular hypoesthesia, quality of life was impaired
minimally or not at all. Conclusions: Before undergoing surgery, it is important to inform the
patient about the risk of cutaneous numbness as a postoperative consequence due
to its high frequency but improbable impact on daily activities.
Keywords: Clavicle
fracture; internal fixation; numbness; supraclavicular nerve.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de clavícula
constituyen el 4% de las fracturas del adulto y el 44% de las fracturas de la
región del hombro, representan una de las lesiones óseas más comunes del adulto
joven.1 Se clasifican, según
Allman, en tres tipos de acuerdo con su localización: el 80% son fracturas del
tercio medio de la clavícula (Allman tipo 1).2
El mecanismo de lesión suele ser un traumatismo indirecto luego de una caída
sobre el hombro, y es frecuente en los deportes de contacto y los accidentes
con rodados.
El manejo conservador ha sido el
tratamiento de elección durante años; sin embargo, en la última década, se ha
demostrado que la cirugía disminuye el riesgo de seudoartrosis, consolidación
viciosa, dolor residual y logra mejores tasas funcionales a corto plazo, lo que
le permite al paciente una reincorporación temprana a la actividad laboral.3 Sin embargo, la cirugía provoca
complicaciones y una de las más frecuentes es la hipoestesia regional
(incidencia 12-29%).3,4
El objetivo de este estudio fue
evaluar la incidencia de hipoestesia subclavicular luego de una reducción
abierta y fijación interna (RAFI) para una fractura de clavícula utilizando un
abordaje longitudinal anterosuperior, si afecta la calidad de vida del paciente
y cómo la afecta.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal
analítico prospectivo de pacientes con una fractura mediodiafisaria de
clavícula tratados con RAFI por el mismo grupo de cirujanos del hospital, entre
el 1 de enero de 2018 y el 30 de junio de 2021.
Los criterios de inclusión
fueron: 1) edad >16 años, 2) fracturas tipo 1 de Allman con desplazamiento
>100% del espesor de la clavícula o acortamiento >1,5 cm, 3) seguimiento
posoperatorio mínimo de un año, 4) RAFI con placas y tornillos.
Los criterios de exclusión
fueron: 1) fracturas expuestas, 2) fracturas con lesión neurovascular al
ingresar, 3) refracturas, 4) hombro flotante, 5) pérdida del seguimiento antes
del año posterior a la cirugía.
Técnica quirúrgica
Se administró profilaxis
antibiótica con 1 g de cefalexina, por vía intravenosa, 30 min antes de la
incisión cutánea. La cirugía se llevó a cabo con el paciente bajo anestesia
general y bloqueo regional, en posición de silla de playa. Se realizó el
embrocado con yodopovidona del hemitórax y el miembro superior correspondiente.
Se colocaron los campos estériles según la técnica quirúrgica. Se realizó un
abordaje longitudinal sobre la clavícula correspondiente. Se procedió a la
disección por planos, el reparo y la identificación de las ramas del plexo
cervical superficial. Si la rama cutánea interfería con la reducción o la
colocación de la placa, se la cauterizaba y seccionaba (Figura 1). Se identificó la fractura y se practicó la reducción
anatómica y la osteosíntesis. Se continuó con un control radioscópico, el
lavado y el cierre por planos de la herida.
Los pacientes que cumplían con
los criterios de inclusión fueron contactados mediante WhatsApp o llamada
telefónica. Se explicó el motivo del contacto y se solicitó a cada uno su
consentimiento verbal para participar del estudio. Se envió un cuestionario
utilizando la aplicación QuestionPro donde los pacientes respondieron las seis
preguntas de forma anónima (Apéndice). Se
evaluó la presencia de hipoestesia subclavicular, su implicancia en las
actividades de la vida diaria, la presencia de afección psicológica y de dolor
durante el seguimiento hasta el año posoperatorio.
RESULTADOS
Luego de aplicar los criterios de
inclusión y exclusión, 29 pacientes conformaron el grupo de estudio.
Veintisiete eran hombres (93%) y dos, mujeres (7%). La media de la edad era de
39.8 años (rango 19-63).
Veintidós (76%) refirieron haber
tenido hipoestesia regional y siete (24%) negaron dicho síntoma. Cabe destacar
este resultado, porque, en estudios publicados, la hipoestesia regional es una
complicación en el 12-29% de los pacientes.
Tres de los 22 pacientes con
alteración de la sensibilidad informaron hiperestesia de la zona de la herida quirúrgica,
sin dolor asociado.
En la
Figura 2, se muestra la gravedad de la hipoestesia luego del primer año
de la cirugía.
Veinticuatro pacientes (83%) no
refirieron molestias a causa de la hipoestesia durante su actividad diaria;
cuatro (14%) comunicaron un grado leve y solo uno (3%), un grado moderado.
En cuanto a la evolución de la
hipoestesia durante el primer año de rehabilitación, 13 pacientes (45%) negaron
una mejoría. Por otro lado, dos (7%) comunicaron excelentes resultados luego
del primer año de rehabilitación, mientras que los 14 restantes (48%) indicaron
una mejoría leve.
Solo cuatro (14%) presentaron
alguna afección psicológica y dolor en la región de la herida quirúrgica
durante el posoperatorio.
DISCUSIÓN
La incidencia de fracturas de
clavícula es alta en adultos jóvenes y su tratamiento quirúrgico mediante RAFI
con placa y tornillos logra buenos resultados con altas tasas de éxito y bajas
tasas de complicaciones.5 La
hipoestesia regional es una de las complicaciones más frecuentes debido a la
lesión de las ramas sensitivas superficiales del nervio supraclavicular.2,6 Esta complicación no ha sido tenida en
cuenta durante muchos años y es un factor importante para dialogar con el
paciente antes de la operación.
El nervio supraclavicular es un
nervio cutáneo sensitivo que se origina a partir de las raíces nerviosas de
C3-C4 del plexo cervical superficial. Su área de inervación incluye la región
anteromedial del hombro, región proximal del pecho inferior a la clavícula. El
nervio se divide en dos ramas, una medial y una lateral, y presenta, de forma
inconstante, una tercera rama intermedia. La rama medial cruza el tercio medial
de la clavícula y la lateral, el tercio lateral, cada una se divide en 2-3
ramas superficiales (Figura 3).7
Se han descrito dos abordajes
principales para la cirugía de las fracturas de clavícula con placa y
tornillos: uno longitudinal y otro vertical (Figura
4). En nuestra institución, se utiliza el abordaje longitudinal que
corre sobre el borde anterosuperior de la clavícula. Dicho abordaje puede
comprometer las ramas sensitivas superficiales del nervio supraclavicular
generando hipoestesia regional si son seccionadas. Se las puede preservar e
identificar mejor usando una lupa para microcirugía. La reparación y el cuidado
de dichas ramas sensitivas pueden requerir un tiempo quirúrgico más prolongado
y, por ende, más tiempo de exposición con el riesgo de infección e incomodidad
quirúrgica para el cirujano al realizar la reducción y la osteosíntesis.4,8,9
La cirugía mininvasiva se ha
descrito recientemente como una técnica quirúrgica exitosa para las fracturas
mediodiafisarias de clavícula, que permite reducir las complicaciones asociadas
al abordaje abierto. Consiste en realizar abordajes pequeños alejados del foco
de fractura que causan menos sangrado y disección, y disminuir el riesgo de
lesionar los nervios supraclaviculares.10
Hay pocos estudios comparativos
entre la técnica mininvasiva y la RAFI. Hasta el momento, no se hallaron
diferencias significativas en los resultados radiológicos y funcionales, ni en
el tiempo de consolidación.10,11
Sin embargo, la técnica mininvasiva causa una tasa inferior de complicaciones
de la herida quirúrgica y sobre todo una tasa de hipoestesia regional más baja.11,12
Se llevó a cabo una investigación
bibliográfica de estudios que compararon el abordaje longitudinal con el
oblicuo o vertical.3,5 El
abordaje vertical u oblicuo evita el compromiso de las ramas sensitivas del
nervio supraclavicular; no obstante, puede generar más incomodidad para el
cirujano, menor exposición de la fractura clavicular y sus resultados
funcionales a largo plazo son similares a los del abordaje longitudinal. Según
los estudios publicados, no hay una diferencia estadísticamente significativa
de las complicaciones en ambos grupos de pacientes. Se ha llegado a la
conclusión de que los pacientes se sintieron más conformes con los resultados
estéticos del abordaje longitudinal.5
Los neuromas iatrogénicos son una
complicación poco frecuente en las fracturas de clavícula. La lesión de las
ramas cutáneas del nervio supraclavicular o su compresión con el material de
osteosíntesis o el callo de fractura pueden generar dolor e hiperestesia en la
región de la cicatriz y sus alrededores. Ante un caso de este tipo, se debe
realizar una exploración quirúrgica y una descompresión nerviosa como técnica
de elección o un bloqueo del ganglio estrellado.8,13
En este estudio, solo el 13% de
los pacientes sintieron dolor en la zona de la herida y el 10% refirió hiperestesia,
pero ninguno informó que estos síntomas interfirieran con sus actividades
diarias o generaran una afección psicológica.
Como se desprende de nuestros
resultados, la hipoestesia es una complicación frecuente en el posoperatorio de
las fracturas de clavícula tratadas a través de un abordaje longitudinal,
aunque no es una complicación que impresione afectar la calidad de vida. El 97%
de los pacientes no refirió molestias o una molestia leve durante las
actividades diarias. Por otro lado, esta alteración de la sensibilidad es más
severa durante los primeros meses posteriores a la cirugía y, con el transcurso
de la rehabilitación, la mejoría es progresiva. El 76% de nuestros pacientes
informó una disminución de la gravedad de la hipoestesia luego del primer año.
Las limitaciones de nuestro
estudio fueron la cantidad relativamente baja de casos. Se trató de un estudio
retrospectivo en el cual los pacientes brindaron una opinión subjetiva sin que
se realizara una evaluación objetiva de la hipoestesia regional; un examen
objetivo regional debería incluir estudios neurofisiológicos e instrumental que
exceden el alcance de nuestra investigación. No obstante, consideramos que la
opinión y la satisfacción del paciente reflejan, en gran parte, el éxito o el
fracaso del resultado.
CONCLUSIONES
La lesión del nervio
supraclavicular o sus ramas es una complicación frecuente durante la fijación
interna de fracturas de clavícula. De acuerdo con nuestros resultados, el 76%
de los pacientes tuvo hipoestesia regional que fue disminuyendo con los meses y
no influyó en sus actividades diarias ni los afectó psicológicamente. No
obstante, cabe recalcar la importancia de advertirle antes de la cirugía sobre
la posibilidad de esta complicación para evitar la aflicción del paciente.
El cirujano debe operar cómodo y
utilizar el abordaje con el que tenga más experiencia y pueda realizar la mejor
reducción y la osteosíntesis deseada, ya que las complicaciones o molestias por
la hipoestesia regional no afectan la calidad de vida de los pacientes operados
a través de un abordaje longitudinal.
Apéndice. Cuestionario enviado a los
pacientes
1.
¿Presenta
alteración de la sensibilidad en la región de la clavícula operada?
Sí.
No.
2.
Grado de
severidad de la hipoestesia luego del 1er año posoperatorio
1: Nula.
2: Leve.
3: Moderada.
4: Severa.
5: Muy severa.
3.
¿Presenta
molestias en sus actividades diarias debido a la hipoestesia?
1: Nula.
2: Leve.
3: Moderada.
4: Severa.
5: Muy severa.
4.
¿Hubo
mejoras en la hipoestesia a lo largo de la rehabilitación?
1: Nula.
2: Leve.
3: Moderada.
4: Muy buena.
5: Excelente.
5.
¿Presentó
afectación psicológica debido a la hipoestesia regional?
1: Nula.
2: Leve.
3: Moderada.
4: Severa.
5: Muy severa.
6.
¿Presenta
dolor en la cicatriz o zona regional a la herida?
1: Nula.
2: Leve.
3: Moderada.
4: Severa.
5: Muy severa.
BIBLIOGRAFÍA
1. Muratore
A. Osteosíntesis con placas y tornillos en las fracturas de la clavícula. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2008;73(3):277-84. Disponible en: https://www.aaot.org.ar/revista/2008/n3_vol73/art07.pdf
2. Burnham
J, Kim D, Kamineni S. Midshaft clavicle fractures: A critical review. Orthopedics 2016;39(5):e814-21.
https://doi.org/10.3928/01477447-20160517-06
3. Li R, Ke
T, Xiong S, Xiong G, Lin Z, Lin F. Comparison of the effectiveness of oblique
and transverse incisions in the treatment of fractures of the middle and outer
third of the clavicle. J Shoulder Elbow
Surg 2019;28(7):1308-15. https://doi.org/10.1016/j.jse.2019.03.021
4. Li T, He
J, Wu J, Qian G, Geng L, Huang H, et al. Supraclavicular nerves protection
during open reduction and internal fixation. Int J Clin Exp Med 2017;10(5):8558-65. Disponible en: https://e-century.us/files/ijcem/10/5/ijcem0038714.pdf
5. Shukla D,
Rubenstein W, Barnes L, Klion M, Gladstone J, Kim J, et al. The influence of
incision type on patient satisfaction after plate fixation of clavicle
fractures. Orthop J Sports Med
2017;5(6):2325967117712235. https://doi.org/10.1177/2325967117712235
6. Ropars M,
Thomazeau H, Huten D. Clavicle fractures. Orthop
Traumatol Surg Res 2017;103(1S):S53-S59. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2016.11.007
7. Havet E,
Duparc F, Tobenas-Dujardin A, Muller J, Fréger P. Morphometric study of the
shoulder and subclavicular innervation by the intermediate and lateral branches
of supraclavicular nerves. Surg Radiol
Anat 2007;29(8):605-10. https://doi.org/10.1007/s00276-007-0258-5
8. Ou L,
Yang L, Zhao J, Su W. Cutaneous paresthesia after internal plate fixation of
clavicle fractures and underlying anatomical observations. Medicine (Baltimore) 2018;97(41):e12729. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012729
9. Wang L,
Ang M, Lee K, Naidu G, Kwek E. Cutaneous hypoesthesia following plate fixation
in clavicle fractures. Indian J Orthop
2014;48(1):10-3. https://doi.org/10.4103/0019-5413.125478
10. Cárdenas
G. Osteosíntesis mínimamente invasiva con placa anatómica bloqueada en
fracturas desplazadas del tercio medio de clavícula. Acta Ortop Mex 2021;35(5):479-85. https://doi.org/10.35366/104579
11. Devkota
P, Acharya B, Pradhan N, Shrestha S, Thakur A, Gyawali B. Minimally-invasive
plate osteosynthesis for clavicle fractures. Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2021;57(2):295-300. https://doi.org/10.1055/s-0041-1731358
12. Mendes A
Jr, Curado R, Dias J Jr, Neto J, Carrazzone O, Pagán A, et al. Protocol of
BRICS: Brazilian multicentric pragmatic
randomized trial of surgical interventions for displaced diaphyseal clavicle
fracture study: MIPO versus ORIF for the treatment of displaced midshaft
clavicle fractures. BMJ Open
2021;11(10):e052966. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-052966
13. O’Neill
K, Stutz C, Duvernay M, Schoenecker J. Supraclavicular nerve entrapment and
clavicular fracture. J Orthop Trauma
2012;26(6):e63-5. https://doi.org/10.1177/2325967117712235
––––––––––––––––––
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos
de intereses.
ORCID de J. P. Simone: https://orcid.org/0000-0002-3504-1692
ORCID de M. B. Vasallo: https://orcid.org/0000-0002-3961-0290
ORCID de G. Forns: https://orcid.org/0000-0001-9545-255X
Recibido el 30-1-2023. Aceptado
luego de la evaluación el 22-5-2023 • Dra.
Inés Pierro • inespierro@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-6614-6921
Cómo
citar este artículo: Pierro I, Simone JP, Forns G, Vasallo MB. Evaluación
subjetiva de la hipoestesia subclavicular luego de una reducción abierta y
fijación interna de fracturas de clavícula. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol 2023;88(4):419-426. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.4.1721
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.4.1721
Fecha de
publicación: Agosto, 2023
Copyright: © 2023,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una Licencia Creative Commons
Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas Igual 4.0 Internacional.
(CC-BY-NC-SA 4.0)