PRESENTACIÓN DE CASOS
Piomiositis de los obturadores
tratada con drenaje percutáneo guiado por ecografía en un niño. Presentación de
un caso
Pablo M. Enríquez Romo,* Erika J. Bonifaz Manzano,*
Jamil Cedillo-Balcázar,** Nicolás E. Rodríguez Vélez,**
J. Fernando Soto-Alvarado**
*Servicio de Ortopedia-Traumatología, Hospital
General “Manuel Ygnacio Monteros”, Ecuador
**Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
Técnica Particular de Loja, Ecuador
RESUMEN
El objetivo de esta presentación es dar a
conocer el manejo de la miositis piógena del músculo obturador interno en un
paciente pediátrico que fue tratado mediante un drenaje percutáneo guiado por
ecografía. Se trata de un niño de 5 años de edad, con
manifestaciones clínicas y valores de laboratorio de infección muscular
profunda en el obturador interno. Se identificó específicamente con resonancia
magnética, es un área de difícil acceso quirúrgico, por lo cual se realizó un
tratamiento percutáneo guiado por ecografía que permitió drenar el contenido
purulento de la zona afectada. La resonancia magnética hizo posible lograr un
diagnóstico más acertado en los casos de infección piógena temprana y, a su
vez, decidir la vía de abordaje más adecuada. En ocasiones, se puede optar por
la guía ecográfica con la cual se evita el abordaje quirúrgico formal y así
disminuyen las complicaciones de la herida y la mayor morbimortalidad. La
adición de procedimientos percutáneos guiados por imágenes es una herramienta
muy útil para tratar enfermedades infecciosas y una gran ayuda para el
ortopedista.
Palabras clave:
Piomiositis; infancia; ecografía; drenaje.
Nivel de Evidencia: V
Obturator Pyomyositis in a
Pediatric Patient Resolved by Ultrasound-Guided Percutaneous Drainage. Case
Report
ABSTRACT
The objective of this case report is to present the management of a case
of pyogenic myositis of the obturator muscle in a pediatric patient using
ultrasound-guided percutaneous drainage. The patient is a 5-year-old pediatric
patient with clinical and laboratory manifestations of deep muscular infection
at the obturator level, an area of difficult surgical access, for which the
least invasive treatment possible was used to drain purulent content from the
affected area. The use of magnetic resonance imaging studies allows for a more
accurate diagnosis in cases of early pyogenic infection, as well as determining
the most effective approach to treatment. In some cases, ultrasound guidance
can be used to avoid a formal surgical approach, reducing wound complications
and morbidity and mortality. The addition of image-guided percutaneous
procedures is a very useful tool for the treatment of infectious diseases and a
great help to the orthopedist.
Keywords: Pyomyositis;
childhood; ultrasound; drainage.
Level of Evidence: V
INTRODUCCIÓN
La piomiositis del músculo
obturador interno es una enfermedad poco frecuente de difícil diagnóstico y
tratamiento que puede confundirse con infecciones intrarticulares. Por lo
general, ocurre en niños y después de un traumatismo o una lesión muscular por
esfuerzo excesivo.1
Aunque no se conoce la patogenia
exacta, la piomiositis está asociada a una lesión muscular y bacteriemia. Se
cree que la bacteriemia transitoria puede desarrollar una infección en el
contexto de una anormalidad muscular preexistente que afecte la defensa innata
del músculo a la infección, la parasitosis o el trauma.2,3 Otros cuadros subyacentes
que pueden predisponer a esta enfermedad son: malnutrición, diabetes mellitus,
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, enfermedad inflamatoria
intestinal, enfermedades autoinmunes, hepatopatías crónicas, cuadros
reumatológicos o consumo de drogas intravenosas.4
Sin distinción del grupo etario, Staphylococcus aureus es la causa
principal en el 90% de los casos; por lo tanto, el tratamiento antibiótico
inicial deberá incluir un agente de amplio espectro con cobertura adecuada para
S. aureus, y deberá modificarse de
acuerdo con los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad;
asimismo, el tratamiento dependerá de las características del cuadro clínico y
de las estructuras afectadas.4,5
Como es un cuadro infrecuente, el
diagnóstico suele retrasarse, lo que da lugar a complicaciones graves y a un
tratamiento prolongado. El pronóstico es directamente proporcional al momento
de la detección. A pesar de que la historia clínica y los análisis de
laboratorio pueden orientar el diagnóstico, la clave es el diagnóstico por
imágenes. Se prefiere la resonancia magnética para delimitar y localizar, con
facilidad, las zonas abscedadas, aunque la tomografía computarizada también
puede ser útil. El uso de estudios por imágenes facilita excluir enfermedades
intrarticulares y determinar la posibilidad de realizar drenajes percutáneos.6,7
La ecografía se considera una de
las principales técnicas de evaluación inicial en pacientes con una enfermedad
muscular, porque es de fácil acceso y permite al radiólogo o al ortopedista
identificar lesiones y realizar procedimientos guiados.
El objetivo de esta presentación
es dar a conocer el manejo de un caso de miositis piógena del músculo obturador
interno en un paciente pediátrico que fue tratado con drenaje percutáneo guiado
por ecografía.
CASO CLÍNICO
Niño de 5 años
de edad, raza mestiza, sin antecedentes patológicos personales de
importancia. Acude junto a sus padres al servicio de urgencia, porque, seis
días antes, había sufrido una caída de su propia altura que le provocó un
trauma leve en la cara medial del muslo. El cuadro progresó y se acompaña de
dolor moderado (escala analógica visual 5/10), continuo, mal delimitado, además
de cojera progresiva asociada a temperatura alta no cuantificada.
El examen físico revela una
frecuencia cardíaca de 109 latidos/min, una frecuencia respiratoria de 20
respiraciones/min, temperatura de 36,6 °C, saturación de oxígeno del 96% y
medidas antropométricas adecuadas para la edad. Se presenta con aspecto pálido,
asténico y posición antiálgica. La marcha es claudicante con cadera flexa. En
las extremidades, no hay áreas de eritema, se aprecia un leve edema en el muslo
izquierdo e incremento del volumen en relación con el muslo contralateral,
dolor intenso a la palpación superficial y profunda en la ingle izquierda, sin
limitación de la flexión ni rotaciones de cadera, además de dolor y limitación
a la extensión.
La radiografía anteroposterior y
axial de cadera no mostró cambios líticos ni alteraciones periósticas que
señalen una infección (Figura 1).
Los resultados de los análisis de
laboratorio fueron: elevación de reactantes de fase aguda: proteína C reactiva
24 mg/dl, velocidad de sedimentación globular 19 mm/h; leucocitosis 23.200 g/l,
neutrofilia leve 74,8% y linfopenia leve 19,5%.
Se procedió a realizar una
ecografía y una tomografía computarizada para localizar un foco infeccioso
pélvico, que se identificó en el músculo obturador interno. Se observó una
lesión abscedada que se podía drenar (Figura
2). No contamos
con la posibilidad de realizar una resonancia magnética inicial, ya que, en
nuestro medio, no es posible emplearla de forma temprana.
Tras caracterizar la lesión, se
efectuó un procedimiento quirúrgico de emergencia junto con el servicio de
estudios por imágenes. Se procedió inicialmente a la artrocentesis de cadera
guiada por ecografía, en la cual no se obtuvo un líquido purulento y luego a
una punción percutánea guiada por ecografía del absceso localizado en el área
inguinal profunda. Se obtuvo una secreción francamente purulenta espesa del
obturador (5 cc) con localización muscular intrasustancial, que fue enviada
para cultivo. El procedimiento resultó de gran ayuda, porque nos permitió
asegurarnos de que el cuadro infeccioso era extrarticular (Figuras 3 y 4). Se continuó con una punción
articular debido a los síntomas de presentación del paciente, la primera
posibilidad fue el compromiso de la cadera y el procedimiento de elección es la
artrocentesis con la cual se descartó el compromiso articular. Con la tomografía
computarizada, se logró identificar una colección intramuscular; sin embargo,
consideramos importante por epidemiología descartar que esta provenga de la
cadera; por este motivo, las intervenciones se realizaron en este orden.
Durante la hospitalización, los
hemocultivos fueron negativos. Se administró oxacilina 500 mg, por vía
intravenosa, cada 6 horas. Al tercer día de tratamiento, el resultado del
cultivo informó S. aureus resistente
a oxacilina, por lo que se cambió el fármaco a vancomicina 200 mg, cada 6 h y
gentamicina 38 mg, cada 8 h, hasta completar 16 días.
El paciente tuvo una importante
mejoría, el dolor y los marcadores inflamatorios disminuyeron francamente, y no
presentó más picos febriles.
El dolor, la alteración de la
marcha y la contractura de la musculatura periarticular se resolvieron de
manera gradual, y los marcadores inflamatorios se normalizaron. En los
controles radiográficos, no se observaron recidivas. A los seis días del drenaje,
la resonancia magnética reveló un área de edema en el músculo obturador
interno, pero sin recidiva de la colección (Figura
5). El edema se redujo gradualmente luego de la mejoría clínica. El
paciente fue dado de alta con indicación de cefalexina 350 mg, por vía oral,
cada 8 h, durante 10 días y seguimiento ambulatorio.
A las 24 h, los movimientos de la
cadera mejoraron considerablemente. Los valores de proteína C reactiva y
velocidad de sedimentación globular disminuyeron. En una semana, el paciente
pudo caminar sin apoyo, y los reactantes de fase aguda se normalizaron en 10
días.
Las ecografías y los controles
clínicos y de laboratorio al primero, tercero y sexto mes no mostraron
alteraciones del patrón fibrilar del músculo obturador interno, así como
tampoco signos de recidiva de la infección. Se observó una reducción gradual del
edema muscular. La ecografía a los seis meses fue normal y, al año de
seguimiento, el paciente no tenía síntomas y el cuadro se había curado.
A pesar de la ecografía y la
tomografía computarizada de abdomen, pelvis y zona lumbar, así como de los
análisis de laboratorio para detectar enfermedades reumatológicas y
autoinmunes, incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana,
no se encontraron hallazgos relacionados con inmunodepresión. Los cultivos del
líquido articular para detectar tuberculosis también fueron negativos.
DISCUSIÓN
La piomiositis es una enfermedad
de climas tropicales de difícil diagnóstico debido a su presentación
inespecífica. Su prevalencia es más alta en el sexo masculino durante la
infancia, como en el caso expuesto.7-9
El daño muscular se produce ante
traumas, caídas o ejercicio vigoroso y es el factor predisponente más frecuente
en pacientes inmunocompetentes (25-50%).10
Los patógenos más frecuentes son S.
aureus (90%) y estreptococo betahemolítico del grupo A, por lo que el
tratamiento antimicrobiano inicial debe tener cobertura para cocos
gram-positivos.11
La dificultad que plantea el
diagnóstico de la piomiositis se debe a la variedad de diagnósticos
diferenciales de infecciones intrarticulares y extrarticulares que se deben
tener en cuenta. Se considera que el compromiso multifocal es frecuente
(46,34%);12,13 no obstante, en
este paciente, no fue así, posiblemente debido al diagnóstico precoz.
El tiempo que transcurre entre
las manifestaciones clínicas de la piomiositis y el inicio de la
antibioticoterapia influye, de manera sustancial, en el pronóstico del
paciente. La presentación clínica y los marcadores inflamatorios tienen bajo
rendimiento para distinguir los diferentes tipos de infecciones (piomiositis,
artritis séptica, osteomielitis, entre otras). Ante la sospecha de piomiositis
se debería realizar una resonancia magnética dada su alta sensibilidad para
detectar esta infección en las primeras etapas.12
En la institución donde fue atendido el paciente, así como en muchos
hospitales, no es posible contar, de inmediato, con este estudio por imágenes.
Con el fin de evaluar una enfermedad infecciosa musculoesquelética aguda, se
deben solicitar estudios básicos, como radiografías y ecografías, sobre la base
de una sospecha clínica adecuada.13
Cuando no se dispone de resonancia magnética, es útil la tomografía
computarizada sopesando la alta dosis de radiación que puede recibir un
paciente pediátrico y usándola solo cuando la ecografía no es diagnóstica. Lo
principal es diferenciar entre cuadros infecciosos intrarticulares y
extrarticulares. En este caso, fueron la artrocentesis y la punción guiada por
ecografía las que permitieron confirmar el diagnóstico definitivo de
piomiositis del obturador y excluir cuadros extrarticulares.14
El tratamiento depende del
estadio de la infección en el momento del diagnóstico. En la etapa inicial que
se caracteriza por la ausencia de alteraciones musculares específicas, la
antibioticoterapia es suficiente, luego, cuando se confirma la formación de
abscesos o se desarrolla una bacteriemia, junto a los antibióticos, se requiere
de un drenaje percutáneo guiado por imágenes o cirugía.7
La ecografía en el diagnóstico y
manejo de la piomiositis piógena se ha estudiado poco, pese a que se trata de
una condición emergente que puede provocar complicaciones catastróficas. En un
estudio de 47 niños con una infección de piel y tejido presunta, según el
examen físico, la ecografía cambió el manejo terapéutico en nueve de estos
pacientes.13 En otro estudio con
50 pacientes, el manejo terapéutico cambió en 11 pacientes luego de la
ecografía.14 Según una revisión
sistemática con 361 pacientes, la administración de antibióticos durante siete
días fue eficaz en 143 casos y 218 requirieron drenaje. Se recomienda un manejo
ambulatorio con antibióticos cuando la colec
ción tiene <1 cm y drenaje
cuando es >1.15
CONCLUSIONES
El manejo precoz de esta
enfermedad es fundamental para una buena evolución; asimismo, es imprescindible
excluir un cuadro intrarticular para evitar tratamientos inadecuados. El
drenaje guiado por ecografía es un método eficaz y de bajo riesgo que permite
obtener muestras para cultivo, drenar el contenido purulento y guiar la
antibioticoterapia. Consideramos que la ecografía es un estudio seguro, de bajo
costo y gran aplicabilidad diagnósticoterapéutica que debe ser incluida en el
entrenamiento del ortopedista.
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ORCID de E. J. Bonifaz Manzano: https://orcid.org/0009-0007-7724-7334
ORCID de N. E. Rodríguez Vélez: https://orcid.org/0000-0001-7333-5790
ORCID de J. Cedillo-Balcázar: https://orcid.org/0000-0003-1468-0628
ORCID de J. F. Soto-Alvarado: https://orcid.org/0000-0002-4313-9710
Recibido el 14-10-2022.
Aceptado luego de la evaluación el 7-8-2023 • Dr.
Pablo M. Enríquez Romo • pablenq@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-2327-0025
Cómo
citar este artículo: Enríquez Romo PM, Bonifaz Manzano EJ, Cedillo-Balcázar J,
Rodríguez Vélez NE, Soto-Alvarado JF. Piomiositis de los obturadores tratada
con drenaje percutáneo guiado por ecografía en un niño. Presentación de un
caso. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2023;88(6):669-675. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.6.1677
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.6.1677
Fecha de
publicación: Diciembre, 2023
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de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
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