CARTA AL EDITOR
Carta al Editor
Daniel Moya*,
Herminio Olivieri*, Juan Ignacio Crosa*
*Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
Estimado
Sr. Editor:
Hemos
leído con atención el trabajo “Fascitis plantar: análisis de opciones
terapéuticas” del Dr. Iglesias y colaboradores publicado recientemente en la
RAAOT.1 Felicitamos a los autores por el interesante estudio sobre
una afección de tan alta incidencia.
Después
de más de 20 años de contribuir al desarrollo de las ondas de choque en nuestro
país, nos gratifica ver que se jerarquiza el método al mencionarlo en una
publicación de estas características. Como bien refieren los autores, esta
opción terapéutica es considerada en el algoritmo de tratamiento del consenso sobre
fasciopatía plantar del American College of Foot and Ankle Surgeons.2
En dicho documento, se expresa que la terapia de ondas de choque extracorpóreas
es segura y eficaz en el tratamiento de la fascitis plantar.2 La
misma institución ya había incluido a las ondas de choque como opción de
tratamiento hace 12 años en otro de sus consensos.3
Por tener
experiencia en la terapéutica de ondas de choque, quisiéramos simplemente
aclarar algunos conceptos sobre esa técnica vertidos en el artículo.
En la
citada publicación se menciona que las ondas de choque son una opción de
tratamiento, pero no se detalla qué tipo de tecnología se propone. Con el
nombre genérico de “ondas de choque” se incluyen, en realidad, dos tipos de
ondas mecánicas: las ondas de choque focales,
u ondas de choque propiamente dichas, y las ondas
radiales de presión, que, desde el estricto punto de vista físico, no son
ondas de choque. Estas dos tecnologías difieren en sus dispositivos de generación, características físicas y
mecanismos de acción, pero comparten varias indicaciones.4 También
el nivel de riesgo de su uso es distinto, por lo que la International Society
for Medical Shockwave Therapy y otras instituciones recomiendan la aplicación
de ondas focales en el ámbito médico.4 En el caso de la fasciopatía plantar,
ambas técnicas pueden ser efectivas.5
El
artículo describe su mecanismo de acción mencionando que las ondas de choque
“realizan una microrrotura, reagudizando una reacción inflamatoria”. En
realidad, la microrrotura es un
concepto mecánico válido para el efecto de las ondas de choque sobre los
cálculos renales, pero no en los tejidos vivos. En la litotricia, se aplican
las ondas focales sobre un acúmulo mineral inerte con el objeto de fragmentarlo
y que se pueda eliminar por las vías urinarias.
La
estimulación mecánica suele traer a la mente el concepto obsoleto de terapias físicas.6 En los
tejidos musculoesqueléticos, el efecto de las ondas es, en cambio, biológico.
Las ondas mecánicas actúan por un fenómeno denominado mecanotransducción, por el cual las células son capaces de
reconocer un estímulo mecánico y responder biológicamente.5,6 Este
estímulo se detecta por receptores transmembrana y se comunica al núcleo
celular por canales proteicos, desencadenando una respuesta biológica.
El
fascinante proceso que disparan las ondas de choque incluye cambios en la
permeabilidad de las membranas celulares, el estímulo de las mitocondrias con
liberación de ATP, la dilución de la sustancia P, la reducción de fibras
nerviosas no mielínicas, la modulación de los procesos inflamatorios, la
vasculogénesis (proceso de formación de vasos sanguíneos por una producción de novo de células endoteliales), la
angiogénesis (formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de los vasos
preexistentes), el aumento en la concentración de óxido nítrico y factores de
crecimiento y, finalmente, la movilización, migración y diferenciación de
células pluripotenciales.5-8 Todo esto está demostrado por una
abundante bibliografía de ciencias básicas cuya enumeración excede el alcance
de esta carta. El resultado final es el estímulo de las funciones celulares, la
inducción de la regeneración biológica y la restauración de la homeostasis
celular.
Si son
utilizadas en forma adecuada y con equipos confiables, las ondas de choque no
producen lesiones tisulares en los tejidos musculoesqueléticos. Cyteval y
colaboradores9 evaluaron con resonancia magnética hombros tratados
con ondas focales, inmediatamente antes de aplicar las ondas de choque, 6 horas
después y 2 semanas más tarde. No encontraron complicaciones o impacto
significativo en las estructuras anatómicas en ninguno de los casos.
Los
autores mencionan que la aplicación “puede ser única o seriada”, pero, en
realidad, la inmensa mayoría de los protocolos incluyen de 3 a 5 sesiones,10
como los mismos autores aclaran más adelante en el texto.
En lo que
respecta a la aplicación en sí, se describe que “se pueden aplicar con
anestesia local”, aunque este es un tema controversial.11 Numerosos
estudios han reportado peores resultados al usar anestesia específicamente en
cuadros de fasciopatía plantar.12-14 Uno de los motivos es que la
presencia de fluidos en el área de aplicación modifica la impedancia acústica de la zona a tratar y altera la penetración de
las ondas.
Aun la
anestesia general o la regional podrían modificar el efecto de las ondas. La
evidencia apunta a un papel importante del sistema nervioso periférico en la
mediación de los efectos celulares de las ondas de choque aplicadas al sistema
musculoesquelético.11,15-17
La
percepción de las ondas estimula nociceptores (fibras C), que, además de
cumplir su función sensorial, liberan una variedad de neuropéptidos que inducen
extravasación de proteínas, estimulación de fibroblastos y activación celular.11,15
La anestesia neutralizaría este efecto.
En
definitiva, contamos con una herramienta que, desgraciadamente, ha sido
subestimada por ser nosotros cirujanos y tratarse de un procedimiento
conservador, no invasivo. Esto lleva a desconocimiento, confusiones y, muchas
veces, a ceder su uso a otras especialidades y profesiones. Sin embargo,
debemos tener en cuenta que, en esencia, el especialista en ortopedia y
traumatología es, o debería ser, un experto en el diagnóstico de la patología
musculoesquelética y en su tratamiento, no solo quirúrgico, sino también
conservador. Las ondas focales y las radiales, bien utilizadas, son una gran
alternativa no invasiva en el tratamiento de este tipo de cuadros crónicos y
degenerativos.
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ORCID de Herminio Olivieri: https://orcid.org/0000-0002-4526-5833
ORCID de Juan Ignacio Crosa: https://orcid.org/0000-0003-2373-013X
Dr. Daniel Moya
• drdanielmoya@gmail.com
• https://orcid.org/0000-0003-1889-7699
Cómo citar este
artículo: Moya D, Olivieri H, Crosa JI. Carta al Editor. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2022;87(5):741-743. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.5.1667
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.5.1667
Fecha de publicación: Octubre, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la Asociación Argentina de
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