INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Capsulitis adhesiva del hombro. Comparación entre
métodos de tratamiento conservador
Joao A. Bonadiman,
Nelson Esteve, Felipe R. Triervelier Paiva, Paulo C. Faiad Piluski, Carlos H.
Castillo Rodriguez, Osvandré Lech
Hospital
São Vicente de Paulo, Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo,
Río Grande del Sur, Brasil
RESUMEN
Objetivo: Evaluar los
resultados funcionales de tres protocolos distintos de tratamiento conservador
en pacientes con capsulitis adhesiva del hombro. Materiales y Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los
pacientes tratados por capsulitis adhesiva en nuestra institución, entre enero
de 2016 y enero de 2019. Se compararon tres protocolos diferentes de
tratamiento: grupo 1, bloqueo del nervio supraescapular con un anestésico local
y corticoide, analgésicos y fisioterapia después del alivio del dolor; grupo 2,
bloqueo del nervio supraescapular con anestésico local sin corticoide,
analgésicos y fisioterapia; grupo 3, analgésicos y fisioterapia, sin bloqueo
del nervio supraescapular. Se determinaron los resultados funcionales con la
escala ASES y el resultado subjetivo con el SSV. Resultados: Se dividió en tres grupos a 46 pacientes tratados por
capsulitis adhesiva. Los pacientes del grupo 3 tuvieron, en promedio, más
sesiones de fisioterapia (30,31 ± 21,07). Los del grupo 2 recibieron la mayor
cantidad promedio de bloqueos del nervio supraescapular (3,27 ± 1,22). Los
resultados de los puntajes funcionales fueron: grupo 1 (15 pacientes): media 84
ASES y 84 SSV; grupo 2 (15 pacientes): media 93,40 ASES y 91,67 SSV; grupo 3
(16 pacientes): media 79,4 ASES y 80,63 SSV. Conclusiones: Las distintas formas de tratamiento conservador para
la capsulitis adhesiva logran excelentes resultados. La analgesia mediante
bloqueos seriados del nervio supraescapular con un anestésico y corticoide
logró mejores resultados funcionales y subjetivos, y disminuyó la necesidad de
administrar analgésicos y de sesiones de fisioterapia (grupo 1).
Palabras clave: Capsulitis adhesiva;
tratamiento conservador.
Nivel de Evidencia: IV
Adhesive Capsulitis of the Shoulder: Comparison
Between Conservative Treatment Methods
ABSTRACT
Objective: To evaluate the functional outcomes of three
different conservative treatment protocols in patients with adhesive capsulitis
of the shoulder. Materials and Methods:
Reviews of medical records were carried out on patients treated at the
institution for adhesive capsulitis in the period between January 2016 and
January 2019. 3 different treatment protocols were compared. Group 1;
Suprascapular nerve block (SSNB) with local anesthetic and corticosteroid,
analgesics, and physiotherapy after pain reduction. Group 2: SSNB with local
anesthetic without corticosteroids, analgesics, and physiotherapy, and group 3:
analgesics and physiotherapy, without SSNB. The functional outcomes were
determined with the ASES scale and the subjective
results were assessed with the SSV. Results:
A total of 46 patients treated for adhesive capsulitis were divided into 3
groups. Group 3 presented a higher mean number of physiotherapy sessions
(30.31±21.07). Group 2 had the highest mean number of SSN blocks (3.27±1.22).
The results of the functional scores were: group 1 (15
patients): mean ASES 84 and mean SSV 84; group 2 (15 patients): mean ASES 93.40
and mean SSV 91.67; group 3 (16 patients): mean ASES 79.4 and mean SSV 80.63. Conclusion: The various forms of
conservative treatment for adhesive capsulitis achieve excellent outcomes.
Analgesia through serial blocks of the suprascapular nerve with an anesthetic
and corticosteroid achieved better functional and subjective outcomes and
decreased the need to administer analgesics and physiotherapy sessions (group
1).
Keywords: Adhesive capsulitis; conservative treatment.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La
capsulitis adhesiva del hombro (CAH) es una enfermedad que se manifiesta con un
cuadro clínico de dolor y rigidez. La cápsula articular del hombro es una
estructura elástica y flexible, constituida por colágeno, que envuelve la articulación,
y ayuda en la estabilidad y la función del hombro.1 La inflamación
de la cápsula altera sus características morfológicas engrosándola y así pierde
su elasticidad. Estos cuadros evolucionan con dolor, contractura muscular y
retracciones miotendinosas que provocan la rigidez de la articulación. El 2-5%
de la población en general sufre CAH, principalmente entre la 4ª. y 6ª. década
de la vida.1-3
Zuckerman
y cols. clasificaron las causas de la CAH en: idiopática, cuando, por
definición, no hay causas conocidas, y secundaria cuando se identifica la causa
o la enfermedad asociada.1 En las formas secundarias, las lesiones intrínsecas
del hombro han sido, en gran parte, responsables del inicio del proceso.4-6
Esta
enfermedad cursa con cuatro estadios descritos por Neviaser. El estadio 1,
también llamado preadhesivo, se caracteriza por una reacción inflamatoria
sinovial; en el estadio 2, comienzan las adherencias de la cápsula a la cabeza
del húmero; en el estadio 3, hay regresión de la sinovitis con estrechamiento
del receso axilar y el estadio 4 es la fase crónica.7 Los pacientes
sufren dolor de comienzo insidioso que se agrava rápidamente y una disminución
de la movilidad activa y pasiva que evoluciona hacia la rigidez articular. En
la mayoría de los casos, la anamnesis y el examen físico permiten llegar al
diagnóstico. Cuando es necesario un estudio por imágenes, la resonancia
magnética es el examen de elección.8-10
La
cirugía está indicada cuando fracasa el tratamiento conservador, al menos,
durante seis meses. Ese tiempo puede variar de 6 semanas a 12 meses, según los
datos publicados.5,6,11 Los procedimientos descritos como invasivos
son la distensión hidráulica de la cápsula articular (alta tasa de
recurrencia), la manipulación articular bajo anestesia y la liberación capsular
abierta o artroscópica.4-6,11
Los
objetivos de este estudio fueron evaluar y comparar los resultados funcionales
de tres métodos distintos de tratamiento conservador en pacientes con CAH.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó
a cabo un estudio retrospectivo, comparativo en nuestra institución, entre
enero de 2016 y enero de 2019. Se evaluó a 107 pacientes con CAH, y 46 de ellos
fueron incluidos en el estudio después de aplicar los criterios de inclusión y
exclusión.
Los
criterios de inclusión fueron: pacientes con CAH idiopática, unilateral o
bilateral, y aceptar la participación en el estudio. Los criterios de exclusión
fueron: CAH secundaria a otras enfermedades asociadas, como lesiones del
manguito rotador, cuadros acromioclaviculares, secuelas de fracturas del húmero
proximal y enfermedades degenerativas, como artrosis glenohumeral primaria.
También se excluyó a pacientes con protocolo de tratamiento distinto de los
propuestos, a los que abandonaron el seguimiento ambulatorio o se negaron a
participar en el estudio, a quienes no podían responder por enfermedad
neurológica o no se pudo contactar por cambio de número de teléfono, y a los
óbitos.
Se
aplicaron tres protocolos de tratamiento conservador para la CAH. El protocolo
del grupo 1 (15 pacientes) consistió en bloqueos seriados semanales del nervio
supraescapular (NSE) con lidocaína al 2% sin un vasoconstrictor, y corticoides
(dipropionato de betametasona y fosfato disódico de betametasona) junto con
analgésicos y fisioterapia para recuperar la movilidad después de la mejoría
del cuadro doloroso. El protocolo del grupo 2 (15 pacientes) incluyó bloqueos
seriados semanales del NSE con lidocaína al 2%, sin corticoides, y analgésicos
y fisioterapia después del alivio del dolor. El protocolo del grupo 3 (16
pacientes) consistió en dos dosis de corticoide por vía intramuscular
(dipropionato de betametasona y fosfato disódico de betametasona) cada siete
días, analgésicos y antinflamatorios no esteroides, reposo e inicio inmediato
de fisioterapia.
A fin de
comparar estos tres protocolos distintos de tratamiento, se emplearon la escala
ASES (American Shoulder and Elbow
Surgeons)12 para la evaluación funcional del hombro y la escala
SSV (Subjective Shoulder Value) para la evaluación subjetiva de cada
paciente.13 También se determinaron la media de sesiones de
fisioterapia en cada grupo, así como las complicaciones y la necesidad de
tratamiento quirúrgico.
Técnica para el bloqueo del NSE
Los
bloqueos se realizaron en una sala especial con ayuda de un técnico de
enfermería. La técnica consiste en la inyección de un agente anestésico (con
corticoide o sin él) en la fosa supraescapular de la escápula, con el paciente
sentado y con los miembros superiores a los lados del cuerpo. Se identifican
los puntos anatómicos: clavícula, articulación acromioclavicular, acromion,
espina de la escápula y apófisis coracoides (Figura 1).
Después
de la asepsia y la antisepsia con clorhexidina alcohólica, se introduce la
aguja medial al vértice de las líneas obtenidas entre el borde posterior de la
clavícula y el borde anterior de la espina de la escápula, lateral a la base
del tubérculo coracoides (Figura 2).
Se avanza
la aguja en sentido craneocaudal perpendicular a la piel, atravesando los
músculos trapecio y supra-espinoso, hasta llegar a la
fosa supraescapular (3-4 cm), junto a la base del coracoides.14 Se
aspira primero antes de inyectar el agente anestésico para evitar el riesgo de
encontrar la arteria supraescapular e inyectar directamente en la corriente
sanguínea.
Análisis estadístico
Se
realizó un análisis descriptivo de los resultados para obtener gráficos y
tablas de frecuencia, con el objetivo de caracterizar a los participantes. Los
resultados se describen como frecuencia absoluta y porcentaje para las variables
categóricas. Las variables numéricas se presentan como media, desviación
estándar, mínimo, mediana y máximo.
Las
distribuciones de los puntajes entre los grupos se analizaron mediante la
construcción de diagramas de cajas. El diagrama de cajas da una idea de la
posición, la dispersión, la asimetría y los datos discrepantes, y se construye
por cuartiles de distribución de datos.15
Para
comparar los puntajes de los instrumentos entre los grupos de tratamiento, se
optó por la prueba paramétrica de Kruskal-Wallis, indicada cuando las
suposiciones realizadas en las pruebas paramétricas no son verificadas, una vez
que la distribución de los puntajes se mostró asimétrica. La prueba de
Kruskal-Wallis, realizando el orden de los datos de las muestras de cada grupo,
donde n1,….nk es el tamaño de la
muestra de los grupos 1, … k, respectivamente. En el estudio se compararon tres
tipos de tratamiento; para saber cuál tuvo mejor desempeño existen dos enfoques
posibles: el primero es el enfoque paramétrico que requiere, entre otras
condiciones, el presupuesto de normalidad de los datos que no cumplen con la
naturaleza de este estudio; el segundo enfoque es el no paramétrico que, al
trabajar con otro tipo de variables como los rankings, no requiere tantas condiciones sobre las variables y, por
lo tanto, resultó ser ideal para el estudio. La técnica no paramétrica adoptada
fue la prueba de Kruskal-Wallis. Esta técnica considera cada uno de los tres
grupos de interés y analiza el tamaño de cada grupo, es decir, n1 es el número
de individuos en el grupo 1, n2 es el número de individuos en el grupo 2 y n3
es el número de individuos en el grupo 3. Luego, para cada uno de los tres
grupos de muestra, se observan los valores recopilados para cada individuo en
esa muestra y se clasifican en orden de importancia (valores de menor a mayor).
Si hay empates, el puntaje es dado por la media de las órdenes de las
observaciones repetidas. Después se realiza la suma de los puestos R1….Rk de cada grupo. De acuerdo con
Sheskin (2003), la estadística H es dada por la siguiente fórmula:
La
distribución de χ2 se utiliza para aproximar la estadística H, con
k-1 grados de libertad. Si el resultado de la prueba de Kruskal-Wallis es
significativo, indica que existen diferencias significativas entre las medianas
de, al menos, 2 entre los grupos.16 Todos los análisis se realizaron con el
auxilio del ambiente estadístico R (R Develop-ment Core Team), versión 3.5.
RESULTADOS
La
mayoría de la muestra era del sexo femenino (Tabla 1). La cantidad media de sesiones
de fisioterapia (14,67 ± 13,29) y de bloqueos del NSE (2,4 ± 1,06) fue menor en
los pacientes del grupo 1. Por otro lado, la cantidad más alta de sesiones de
fisioterapia (30,31 ± 21,07) se registró en el grupo 3, llegó a un máximo de
100 sesiones. En los pacientes del grupo 2, se efectuó la mayor cantidad de
bloqueos (3,27 ± 1,22) (Tabla 2).
Se
compararon los resultados de las escalas ASES y SSV entre los pacientes de los
tres grupos (Figura 3). La mayoría de los pacientes de los tres grupos de tratamiento
obtuvieron puntajes altos. En el grupo 2, los resultados tuvieron menos
variabilidad, mientras que los valores más bajos se registraron en el grupo 3
(Tabla 3).
Complementando
los resultados que se muestran en la Figura 3, en la Tabla 3, se observa que
todos los grupos obtuvieron el puntaje máximo de 100 en las dos escalas,
mientras que el puntaje mínimo fue 20.
Los
puntajes más bajos se registraron en el grupo 3, tanto en la media (79,44 y
80,63 para las escalas ASES y SSV, respectivamente) como en la mediana (885
para ambas). Las medias del grupo 2 en las escalas ASES y SSV fueron de 93,40 y
91,67, respectivamente, las más altas entre los tres grupos. Según los
resultados de la prueba de Kruskal-Wallis en un nivel de significancia del 5%,
no hay evidencias suficientes de diferencias significativas entre los tres
grupos evaluados (p 0,192 para la escala ASES y p 0,450 para la escala SSV).
DISCUSIÓN
El
objetivo de este estudio fue comparar los resultados funcionales y subjetivos
de tres protocolos distintos de tratamiento conservador de la CAH. Reeves y
Grey se refirieron al curso natural de la CAH y subrayaron su condición
autolimitante, por la cual los síntomas y las restricciones de movimientos se
normalizan de manera gradual y espontánea en pacientes con CAH idiopática
primaria.8,9 Sobre la base de estas limitaciones de movimiento,
decidimos comparar los resultados funcionales de los pacientes tratados, de
forma conservadora, con tres protocolos terapéuticos distintos.
En
nuestro estudio, la prevalencia de CAH fue del 78% en el sexo femenino, un
porcentaje similar al comunicado en la bibliografía.3,11,17
La
comprensión de que la CAH es un cuadro autolimitado llevó a Godinho y cols. a
proponer un tratamiento que pudiera seguir la evolución natural de la
enfermedad, tornándola menos incapacitante, con una recuperación más corta,
intensificando el alivio del dolor en la fase 1 y dando un buen soporte para
las siguientes fases.6,18
En un
estudio aleatorizado, Ranalletta y cols. compararon la administración de
antinflamatorios no esteroides por vía oral con la aplicación de una única
inyección intramuscular de corticoides. La inyección alivió el dolor más
rápidamente y mejoró antes la función y el movimiento del hombro.19 En nuestro
estudio, el grupo tratado con bloqueo del NSE con corticoides y anestésico
necesitó menos bloqueos para aliviar el dolor y mejorar la movilidad.
El
bloqueo del NSE es un método adoptado en muchos servicios de cirugía de hombro.
En un metanálisis, Chang y cols. compararon el bloqueo del NSE con
fisioterapia, placebo e inyección intrarticular para el dolor crónico del
hombro. En ese estudio, los resultados fueron superiores con el bloqueo del NSE
comparado con el placebo y la fisioterapia, resultados semejantes al bloqueo
con inyección intrarticular.20 En nuestro estudio, los resultados
fueron mejores con el bloqueo del NSE y menos requerimiento de sesiones de
fisioterapia.
Checcia y
cols. realizaron un estudio retrospectivo en 133 pacientes tratados con
bloqueos seriados del NSE y fisioterapia para recuperar de amplitud de
movimiento. Observaron que los bloqueos promovieron una rápida y duradera
mejoría del dolor, y esto facilitó el inicio de los ejercicios para recuperar
la movilidad.2 En nuestro estudio, comparando los dos métodos de
bloqueo del NSE (con corticoide y sin él), los resultados funcionales y
subjetivos finales fueron mejores.
En la
bibliografía, no hay consenso sobre qué método de tratamiento, quirúrgico,
conservador o combinado, es el más eficaz para el manejo de la CAH. Los métodos
de tratamiento (quirúrgico y conservador) no alteran el curso natural de la
enfermedad; sin embargo, promueven el alivio del dolor a corto plazo y la
mejoría de la amplitud de movimientos del hombro.21 Quedó demostrado
que los pacientes que no fueron sometidos a bloqueos del NSE necesitaron más
sesiones de fisioterapia y más analgésicos.
Conforme
fueron clasificadas las causas de la CAH, la analgesia es un factor importante
en el tratamiento, el uso funcional del hombro es el único método no invasivo
para restaurar su cápsula no elástica. Se requiere motivación y capacidad para
realizar el estiramiento de la cápsula con ejercicios activos, soportando algún
grado de incomodidad física.2,18,22 Entendiendo esa importante
función, el bloqueo del NSE con corticoide logra los mejores resultados para
poder comenzar más rápidamente con las sesiones de fisioterapia.
Los
fármacos, los bloqueos anestésicos y la fisioterapia son la base del
tratamiento conservador, aisladamente, en los primeros estadios, o en
combinación con otras modalidades terapéuticas en los estadios posteriores.
Según Ramírez y cols., el tratamiento más eficaz para la CAH es incierto.10
El tratamiento conservador incluye el uso de agentes antinflamatorios no
esteroides, corticoides orales a corto plazo, bloqueos del NSE con corticoide o
sin él, fisioterapia, acupuntura e hidrodilatación de la cápsula.4,6,11,22
Las
complicaciones del tratamiento conservador son el dolor crónico y limitaciones
de movimientos. Cuando los síntomas no mejoran con el tratamiento conservador,
algunos pacientes requieren cirugía que puede causar complicaciones, como
fracturas, lesiones del labrum, luxaciones y lesiones del manguito rotador.4,23
CONCLUSIONES
La CAH es
una enfermedad prevalente en el sexo femenino. Se pueden lograr excelentes
resultados con distintas formas de tratamiento conservador. La analgesia a
través de bloqueos del NSE seriados con corticoides logró los mejores
resultados funcionales y subjetivos, y disminuyó la necesidad de analgésicos y
sesiones de fisioterapia.
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ORCID de N. Esteve: https://orcid.org/0000-0002-8456-9020
ORCID de C. H. Castillo Rodriguez: https://orcid.org/0000-0002-4968-8390
ORCID de F. R. Triervelier
Paiva: https://orcid.org/0000-0001-6127-2980
ORCID de O. Lech: https://orcid.org/0000-0002-9727-2330
ORCID de P. C. Faiad Piluski: https://orcid.org/0000-0002-1887-8861
Recibido el 17-7-2022. Aceptado luego de la
evaluación el 24-9-2022 •
Dr. Joao A. Bonadiman • joaoartur10@gmail.com • https://orcid.org/0000-0001-8613-4461
Cómo citar este
artículo: Bonadiman JA, Esteve N, Triervelier Paiva FR, Faiad Piluski PC,
Castillo Rodriguez CH, Lech O. Capsulitis adhesiva del hombro. Comparación
entre métodos de tratamiento conservador. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol 2022;87(6):781-788. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.6.1625
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.6.1625
Fecha de publicación: Diciembre, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran
conflictos de intereses.
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