INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Prevalencia y resultados de cultivos positivos
inesperados en revisiones de reemplazo total de cadera presumiblemente
asépticas
María Luz Paz,* Santiago L. Iglesias,* Pablo D.
López,* Adrián G. Almada,* Federico Romero,**
Martín M. Mangupli,* Ignacio J. Pioli,* José M. Gómez,* Bartolomé L. Allende*
*Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina **Servicio
de Infectología, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina
RESUMEN
Introducción: Las tasas de
infección periprotésica, a veces, son subestimadas, ya que muchos casos de
presunta falla aséptica pueden deberse a una infección no reconocida. Los
objetivos de este estudio fueron: 1) estimar la prevalencia de cultivos
positivos intraoperatorios inesperados, 2) determinar si las comorbilidades o
los factores de riesgo de los pacientes tuvieron relación con la presencia de
cultivos positivos inesperados, 3) determinar la supervivencia del implante en
un seguimiento mínimo de 12 meses. Materiales
y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo y observacional. En las
historias clínicas electrónicas, se identificaron todas las revisiones de
artroplastia total de cadera de una única institución entre 2014 y 2021. Resultados: De las 49 revisiones de
artroplastia total de cadera en un tiempo, 9 pacientes (18,4%) tuvieron un
resultado positivo inesperado. Los microorganismos aislados fueron: Staphylococcus aureus (3), Pseudomonas aeruginosa (1), Staphylococcus lugdunensis (1), Staphylococcus epidermidis (2), Staphylococcus haemolyticus (1), Streptococcus epidermidis (1). Ninguna
comorbilidad tuvo significancia estadística para favorecer cultivos positivos
inesperados en las revisiones asépticas. El 2% de la muestra, con un período de
seguimiento de 49 meses, se reinfectó. Conclusiones:
Nuestro estudio arrojó una prevalencia de cultivos positivos inesperados del
18,4%. Ninguno de los factores de riesgo reportados en la bibliografía se
asoció con un mayor riesgo de cultivos positivos inesperados, excepto los
niveles altos de velocidad de sedimentación glomerular. Nuestros hallazgos son
compatibles con los publicados y sugieren que los cultivos positivos
inesperados en revisiones presumiblemente asépticas no tienen consecuencias
significativas en la supervivencia del implante.
Palabras clave: Artroplastia de
cadera; revisión de cadera; microorganismo; infecciones periprotésicas.
Nivel de Evidencia: III
Prevalence and Outcomes of Unexpected Positive
Cultures in Presumed Aseptic Revision Total Hip Arthroplasty
ABSTRACT
Introduction: Periprosthetic infection rates are sometimes
underestimated, given that many cases of presumed aseptic failure may be due to
unrecognized infection. The objectives of this study were: (1) to estimate the
prevalence of unexpected positive intraoperative cultures; (2) to determine if
any of the patient’s comorbidities or risk factors were related to the presence
of unexpected positive cultures; (3) to determine the implant survival during a
follow-up of at least 12 months. Materials
and Methods: A retrospective and observational study was carried out where,
through electronic medical records, all revision total hip arthroplasties
(THAs) from a single institution between 2014 and 2021 were identified. Results: Out of 49 single-stage
revision THAs, 9 patients (18.4%) had an unexpected positive culture. The
isolated microorganisms were Staphylococcus
aureus (3), Pseudomonas aeruginosa
(1), Staphylococcus lugdunensis
(1), Staphylococcus epidermidis (2), Staphylococcus haemolyticus
(1), Streptococcus epidermidis (1).
In addition, when we evaluated the comorbidities of the patients, none had
statistical significance in favoring unexpected positive cultures in aseptic
revisions. We discovered that 2% of our sample with a follow-up period of 49
months developed reinfection. Conclusion:
Our study showed a prevalence of unexpected positive cultures of 18.4%. None of
the risk factors reported in the literature was associated with a higher risk
of unexpected positive cultures, except for high ESR values. Our findings in the
analyzed sample suggest that unexpected positive cultures in presumably aseptic
revisions do not have significant consequences on implant survival, as found in
the literature.
Key words: Hip arthroplasty; hip revision surgery;
microorganism; periprosthetic infections.
Level of Evidence: III
INTRODUCCIÓN
La
prevalencia de las artroplastias totales de cadera (ATC) primarias y de
revisión aumentó sustancialmente con el tiempo, es más alta en mujeres que en
hombres y se incrementa, de forma progresiva, con la edad.1 Se
espera que el número total de artroplastias de revisión de cadera realizadas en
2005, se duplique para 2026.2
Las
revisiones de ATC se llevan a cabo por múltiples causas. Los datos de los
registros han indicado que el 12% de los pacientes con artroplastias de cadera
y de rodilla se someten a una cirugía de revisión dentro de los 10 años
posteriores a su cirugía inicial.3
Es
imperativo descartar una infección como posible etiología antes de una
revisión, porque el tratamiento pasa a ser completamente distinto. Aún no
existe una prueba perfecta para diagnosticar una infección periprotésica (IPP)4
y es importante destacar que las tasas de IPP, a veces, son subestimadas, ya
que muchos casos de presunta falla aséptica pueden deberse a una infección no
reconocida.5
Los
cultivos intraoperatorios positivos inesperados de microorganismos obtenidos
durante una revisión de ATC presuntamente aséptica representan un desafío
sustancial para el cirujano y su equipo.4 La prevalencia publicada
varía considerablemente (del 4% al 38%, media 10,5%)5 y la tasa de
supervivencia del implante libre de infección y el tratamiento óptimo siguen
sin estar claros.6,7
Los
objetivos de este estudio fueron: 1) estimar la prevalencia de cultivos
positivos intraoperatorios inesperados en las revisiones de ATC presuntamente
asépticas, 2) determinar si existe una relación entre las comorbilidades o los
factores de riesgo de los pacientes con la presencia de un cultivo positivo
inesperado, 3) determinar la supervivencia del implante en estos pacientes con,
al menos, 12 meses de seguimiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó
a cabo un estudio retrospectivo y observacional. Se identificaron todas las
revisiones de ATC en las historias clínicas electrónicas de una única
institución, entre 2014 y 2021.
Se
revisaron las fojas quirúrgicas para identificar las revisiones de ATC
realizadas por indicaciones asépticas. Se excluyeron del análisis los casos de
limpieza y desbridamiento con retención del implante y las revisiones en dos
tiempos. Consideramos una revisión de la prótesis inicialmente aséptica sobre
la base de la clínica (paciente afebril, sin signos inflamatorios de la herida,
ausencia de fístula y secreción) y los análisis de sangre con valores normales
de glóbulos blancos, velocidad de sedimentación glomerular (VSG) y proteína C
reactiva (PCR), y el análisis del líquido de punción articular con <3000
glóbulos blancos y <80% de polimorfonucleares.
Se
identificaron 58 revisiones por causas asépticas en un total de 120 revisiones
de ATC por todas las causas (Figura 1). Se excluyeron las revisiones asépticas
sin cultivos intraoperatorios disponibles (n = 9) con el fin de establecer un cohorte real y estimar la prevalencia de resultados
intraoperatorios positivos inesperados, lo que arrojó 49 revisiones asépticas
con datos de cultivos disponibles. En nueve de las 49 revisiones asépticas, se
aisló, al menos, un microorganismo en medios de cultivos sólidos o caldos de
cultivo.
Todos los
pacientes tuvieron, al menos, un año de seguimiento tras el procedimiento
quirúrgico de la revisión aséptica.
Los
microorganismos se clasificaron en tres tipos: virulentos, indolentes y
misceláneos/contaminantes (Tabla 1). El manejo de los cultivos intraoperatorios
positivos inesperados se determinó sobre la base del microorganismo aislado. De
acuerdo con la indicación del Servicio de Infectología de la institución, los
pacientes fueron tratados a corto plazo (8-12 semanas) si reunían alguno de los
siguientes criterios: 1) uno o más cultivos positivos para microorganismos
virulentos y hongos, y 2) dos o más cultivos positivos para gérmenes
indolentes. Además, se tuvo en cuenta el descenso de los parámetros
inflamatorios, la VSG y la PCR para definir el fin de la terapia antibiótica.
RESULTADOS
La
muestra estaba conformada por 49 pacientes, el 61,2% de ellos eran mujeres, con
una media de la edad de 66 años (rango 30-86). De las 49 revisiones totales de
cadera en un tiempo, nueve pacientes (18,4%) tuvieron un cultivo
intraoperatorio positivo inesperado. Las causas de revisión fueron:
aflojamiento presuntamente aséptico (59,2%), fractura periprotésica (24,5%),
inestabilidad (12,2%) y desgaste del polietileno (4,1%) (Tabla 2).
El tiempo
de cirugía promedio fue de 167 min (rango 90-270). El tiempo promedio
transcurrido desde la ATC primaria hasta la revisión fue de 10 años (desviación
estándar [DE] = 6.3) y el tiempo de seguimiento promedio luego de la revisión
fue de 30 meses (rango 12-80).
Los
microorganismos aislados se resumen en la Tabla 1. Ocho de los nueve pacientes
tuvieron dos o más muestras con resultados positivos, uno tuvo una sola muestra
positiva. La decisión sobre la antibioticoterapia específica para cada paciente
y la duración del tratamiento se tomó siempre en conjunto con el Servicio de Infectología.
No se llevó a cabo un análisis de la antibioticoterapia seleccionada para cada
paciente y de sus resultados, porque excedía el objetivo del estudio.
Cuando se
analizaron los valores de PCR y VSG, la PCR media fue de 1,1 (DE = 2,2) con
valores entre 0,11 y 9,51. Al comparar el valor de la PCR entre los pacientes
que tuvieron cultivos positivos o negativos, se observó que la PCR media fue
más elevada si se habían aislado gérmenes (2,39 vs. 0,80, respectivamente); sin
embargo, la diferencia entre estos valores no tuvo significancia estadística
(Tabla 3). Los niveles medios de VSG preoperatorios fueron de 21,8 (DE = 21,6)
(rango 1-103). Cuando se diferenció entre pacientes con cultivos positivos y
sin cultivos positivos, este parámetro fue más elevado en los primeros (media
38,6 vs. 18,1, respectivamente), con una diferencia estadísticamente
significativa (Tabla 3).
Al
evaluar las comorbilidades y los factores de riesgo (artritis reumatoide,
diabetes, obesidad, tabaquismo), ninguno se asoció con cultivos positivos
inesperados. Tampoco la edad y el sexo fueron características relacionadas
(Tabla 4).
Un
paciente (2,04%) de la muestra, con un seguimiento de 49 meses, sufrió una
reinfección (Figura 2). Se detectó un cultivo positivo inesperado para Staphylococcus coagulasa negativo en dos
muestras intraoperatorias y, en la actualidad, recibe tratamiento antibiótico
supresor por sus comorbilidades y la edad. El resto de los pacientes con
cultivos positivos (8 casos) no han tenido infección en el tiempo de
seguimiento.
DISCUSIÓN
No existe
un consenso sobre los criterios diagnósticos para las IPP; por lo tanto, el
diagnóstico y el manejo de los cultivos positivos intraoperatorios de las
revisiones de ATC presumiblemente asépticas son dificultosos.
En la
actualidad, la IPP se diagnostica utilizando los criterios de la Musculoskeletal Infection Society o el International Consensus Meeting.8
La recomendación sobre los cultivos positivos únicos de la Infectious Disease Society of America es tratar únicamente a los
patógenos de alta virulencia, como Staphylococcus
aureus.5
La
evidencia actual sugiere que un único cultivo positivo en revisiones
presumiblemente asépticas se asocia con un mayor riesgo de reinfecciones y
rerevisiones. Milandt y cols.9 estudiaron 54 artroplastias de
cadera, y hallaron que un único cultivo positivo es un factor de riesgo para
una rerevisión. Nuestros resultados indicaron que el 2,04% de la muestra (n =
49) tuvo una reinfección; sin embargo, cuando se analizó solo a los pacientes
con cultivos positivos inesperados (n = 9), ese número se incrementó al 11,11%.
La
prevalencia de IPP publicada es muy variable, esto puede deberse a diferencias
en el manejo pre, intra y posoperatorio, a la falta de criterios estandarizados
para el diagnóstico de IPP y su tratamiento. Se ha comunicado que el
aflojamiento aséptico temprano se asocia con IPP no reconocibles.8
Nuestro análisis reveló que la principal causa de revisión de una ATC fue el
aflojamiento aséptico (59,2%), ocho de los nueve pacientes con cultivos
positivos inesperados fueron revisados por esta causa.
En esta
serie, el tiempo de supervivencia del implante libre de infección fue de 80
meses, un período considerablemente mayor que los publicados en otros estudios
(de 26 a 66 meses).8
La
hiperplasia prostática benigna, el sexo masculino, la obesidad, la PCR elevada
y la reacción adversa al metal se han asociado con un aumento del riesgo de
falla de la prótesis por IPP.8 En nuestros resultados, ninguno de
estos parámetros tuvo significancia estadística para favorecer cultivos
positivos inesperados en estas revisiones asépticas, excepto los valores
elevados de VSG. Estas diferencias pueden deberse al tamaño pequeño de la
muestra.
Los
resultados obtenidos sugieren que los cultivos positivos inesperados en
revisiones presuntamente asépticas no tienen significancia en la supervivencia
del implante, dato compatible con lo publicado en otras investigaciones.10,11
Sin embargo, todos los pacientes de la serie recibieron tratamiento antibiótico
independientemente de los criterios aceptados por la Musculoskeletal Infection Society para el diagnóstico de IPP.
Como
limitaciones del estudio, podemos destacar: 1) el carácter retrospectivo y el
tamaño de la muestra, 2) la técnica utilizada para el análisis de los cultivos
fue el examen directo y los cultivos sólidos o caldos de cultivos; hasta ese
momento, no se disponía de otros métodos, como la sonicación del implante para
mejorar la técnica de detección de infecciones, 3) el número de muestras enviadas
varió considerablemente entre los pacientes, por lo que podría haber resultados
falsos negativos.
CONCLUSIONES
El 18,4%
de las revisiones presumiblemente asépticas de ATC presentaron cultivos
positivos y, en nuestra serie, no hubo relación con ninguna comorbilidad ni
factor de riesgo del paciente. Luego del estudio clínico y bioquímico previo, y
el tratamiento antibiótico adecuado, consideramos que los cultivos positivos
inesperados no tuvieron impacto en la supervivencia del implante. Sin embargo,
es importante destacar que a todos los pacientes con cultivos positivos se les
indicó tratamiento antibiótico; por este motivo, sostenemos que un cultivo
positivo inesperado de patógenos de baja virulencia no debe ser considerado
como simple contaminante y recomendamos un tratamiento antibiótico mínimo de
dos a tres meses con controles clínicos y de laboratorio. Por otro lado, a
partir del análisis de los resultados, creemos de fundamental importancia
agotar las instancias diagnósticas prequirúrgicas para definir una cirugía de
revisión como aséptica o no, a fin de obtener porcentajes mínimos o nulos de
cultivos positivos inesperados. Se debe realizar un análisis clínico y con
parámetros de laboratorio exhaustivo y una punción articular prequirúrgica a
todos los pacientes sometidos a revisiones, también es muy importante la toma
de un mínimo de 3-5 muestras intraoperatorias para el estudio físico-químico y
bacteriológico.
Se
requieren más estudios a gran escala con protocolos diagnósticos y terapéuticos
para obtener resultados más fidedignos sobre el tema.
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ORCID de M. L. Paz: https://orcid.org/0000-0003-2841-104X
ORCID de M. M. Mangupli: https://orcid.org/0000-0002-6070-0565
ORCID de S. L. Iglesias: https://orcid.org/0000-0002-1823-0416
ORCID de I. J. Pioli: https://orcid.org/0000-0001-8697-1980
ORCID de A. G. Almada: https://orcid.org/0000-0002-8917-946X
ORCID de J. M. Gómez: https://orcid.org/0000-0002-1162-2708
ORCID de F. Romero: https://orcid.org/0000-0002-3939-1358
ORCID de B. L. Allende: https://orcid.org/0000-0003-2757-4381
Recibido el 29-6-2022. Aceptado luego de la
evaluación el 19-8-2022 •
Dr. Pablo D. López • pablopez1292@gmail.com • https://orcid.org/0000-0001-9722-1317
Cómo citar este
artículo: Paz ML, Iglesias SL, López PD, Almada AG, Romero F, Mangupli MM, Pioli
IJ, Gómez JM, Allende BL. Prevalencia y resultados de cultivos positivos
inesperados en revisiones de reemplazo total de cadera presumiblemente
asépticas. Rev Asoc Argent Ortop
Traumatol 2022;87(5):645-651. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.5.1611
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.5.1611
Fecha de publicación: Octubre, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la Asociación Argentina de
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