INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Fractura de olécranon. Nueva
alternativa terapéutica
Marcos N. Cabrera,
Luciano N. Caló
Equipo de
Miembro Superior, Sanatorio Güemes, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: Las fracturas de olécranon desplazadas mayoritariamente requieren de
fijación quirúrgica. Las técnicas más usadas son las clavijas con alambre en 8
y las placas anatómicas, pero están asociadas a altas tasas de insatisfacción
por irritación de las partes blandas. Una nueva opción quirúrgica es la
fijación con suturas de alta resistencia y tornillo canulado. El objetivo de
este estudio fue evaluar los rangos de movilidad, la consolidación ósea y las
complicaciones utilizando esta técnica. Materiales
y Métodos: Se presenta a 6 pacientes con fracturas tipo IIA y un promedio
de edad de 43 años (rango 24-60) tratados con suturas de alta resistencia y
tornillo canulado intramedular entre enero de 2020 y abril de 2021. Se evaluó
el rango de movilidad posoperatorio, la consolidación ósea y las complicaciones.
Todos fueron evaluados hasta el mes 6 posoperatorio. Resultados: A los 6 meses de la cirugía, el promedio de flexión fue
de 143° (rango 90°-160°) y la extensión promedio, de 19° (0°-55°). Se logró la
consolidación ósea en 5 pacientes y hubo un retraso de la consolidación con
rigidez articular (complicación 16,6%). No hubo segundas intervenciones. Conclusión: La fijación con suturas de
alta resistencia y tornillo canulado para las fracturas simples desplazadas de
olécranon es una técnica simple, reproducible y económica, ya que no
necesitaría de segundas intervenciones, como sí sucede con las fijaciones
tradicionales.
Palabras clave: Fractura; olécranon; sutura de alta resistencia; tornillo canulado
intramedular.
Nivel de Evidencia: IV
Olecranon Fracture. A New Therapeutic
Alternative
ABSTRACT
Objective: Displaced olecranon fractures mostly require surgical
fixation. The most commonly used techniques are tension band wiring and plate
fixation, but they are associated with high rates of discomfort due to soft
tissue irritation. An alternative surgical option is fixation with
high-strength sutures with intramedullary screws. The aim of this study is to
evaluate the range of motion, bone healing and complications using this
technique. Materials and Methods:
Six patients with type IIA fractures with an average age of 43 years (range
24-60 years) treated with high strength suture and intramedullary screw between
January 2020 - April 2021 were included. Post-operative range of motion, bone
healing and complications were evaluated. All were evaluated up to 6 months
postoperatively. Results: At the 6th
postoperative month, the average flexion was 143° (range 90°-160°), average
extension 19° (0°-55°), there was bone healing in 5 patients, and 1 nonunion
with joint stiffness (complication 16.6%). There were no second surgeries. Conclusion: Simple displaced olecranon
fractures treated with high-strength suture with intramedullary screws is a
simple, reproducible and economical technique since it does not require a
second surgery, as is the case with traditional fixation methods for this
pathology.
Key words: Olecranon fracture; high strength suture;
intramedullary screw.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Las
fracturas de olécranon representan el 10% de las fracturas del miembro
superior, y la más frecuente es la tipo IIA de la Clasificación de Mayo.1,2
Estas ocurren como resultado de un mecanismo traumático directo (impacto en la
cara dorsal del olécranon) o indirecto (impacto de la tróclea humeral en la
cavidad sigmoidea mayor del cúbito durante una caída con el codo en extensión
sumado a la tracción del tríceps).3 Si bien existen fundamentos para
el tratamiento conservador en pacientes ancianos de baja demanda, típicamente
estas fracturas son de resolución quirúrgica.4 Se
han descrito múltiples opciones quirúrgicas para el tratamiento de las
fracturas de olécranon (clavijas con alambre, placas anatómicas, tornillos
endomedulares canulados solos o con alambre, clavos endomedulares, banda de
tensión con suturas solamente).5-7 Todos estos métodos de fijación
tienen como resultado la reducción anatómica, restaurar la movilidad y la
consolidación de la fractura.
Las
clavijas con alambre y las placas anatómicas son las opciones terapéuticas más
usadas para las fracturas simples desplazadas tipo IIA.2 Las
clavijas con alambre convierten las fuerzas de distracción del tríceps en
compresión a la superficie articular (principio del obenque), con resultados
funcionales excelentes al igual que cuando se realiza la reducción absoluta con
placas anatómicas, pero ambos métodos están asociados a varias complicaciones
(prominencia del material, incomodidad, molestia por la clavija o el alambre,
dolor, bursitis, infección) lo que eleva la tasa de reoperación al 46-65%.8
La piel y el tejido celular subcutáneo son delgados en el extremo proximal del
cúbito y provocan la irritación de las partes blandas, por lo que es necesario
retirar el implante en el 68-82% de los pacientes. Entonces, es imperioso
reducir esas complicaciones. Biomecánicamente las suturas de poliéster y
polietileno tienen una resistencia similar al alambre12 y los
tornillos canulados se usan, por lo general, para las osteotomías de olécranon;13,14
por lo que el uso combinado de suturas de alta resistencia con un tornillo
endomedular proporciona una estabilidad satisfactoria sin irritación de partes
blandas. Estos métodos combinados solo se comunicaron en estudios cadavéricos12
y en osteotomías de olécranon por fracturas de húmero distal.15
El
objetivo del estudio de esta serie de casos fue evaluar la funcionalidad, la
consolidación ósea y las complicaciones en las fracturas de olécranon tipo IIA
tratadas con esta nueva técnica de suturas de alta resistencia y tornillo
canulado.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó
a cabo un estudio retrospectivo que incluyó a pacientes con fracturas de
olécranon desplazadas no conminutas tipo IIA de la Clasificación de Mayo, entre
enero de 2020 y abril de 2021. Se llegó al diagnóstico con radiografías de
frente y de perfil. Se excluyó a los pacientes con fracturas extrarticulares,
fracturas combinadas con fractura de antebrazo, fracturas conminutas, fracturas
tratadas de manera conservadora y fracturas tratadas con clavijas con alambre o
con placas anatómicas. Considerando estos criterios de inclusión se
identificaron seis pacientes con fractura tipo IIA que fueron tratados con
suturas de alta resistencia más tornillo canulado de rosca parcial intramedular
con arandela de 6,5 mm. Todos fueron operados por el mismo cirujano.
Técnica quirúrgica
Paciente
bajo anestesia general en decúbito supino con manguito hemostático. Abordaje
posterior para reducción abierta y fijación interna (incisión 3 cm hacia
superior desde el extremo proximal del olécranon hasta aproximadamente 4 cm
distales de la fractura). Curetaje del foco fracturario, reducción de la
fractura con instrumental. Se coloca la clavija guía intramedular en el cúbito
proximal, luego se realiza el fresado endomedular con una mecha canulada de 4,5
mm (desde la cara superior del olécranon transtricipital hacia el canal medular
aproximadamente 8-10 cm). A continuación, a 4 cm distales del foco fracturario,
se hace un orificio con una mecha o clavija de 2,0 mm en la cortical posterior
del cúbito, de lado a lado, de trayectoria transversal, se introducen las
suturas de alta resistencia por dicho orificio, y se realiza la figura en 8 a
nivel de la fractura pasando las suturas a nivel proximal por debajo del
tríceps en su inserción distal. Se vuelve a reducir la fractura con
instrumental para realizar los nudos de cierre y tensión con las suturas de
alta resistencia. Posteriormente se coloca el tornillo canulado de 6,5 mm de
rosca parcial con arandela para aumento de la compresión del foco fracturario,
cuya longitud se decidirá teniendo en cuenta que todas las roscas del tornillo
canulado deben pasar el trazo de fractura y ocupar el ancho del canal medular
del cúbito proximal a distal del foco de fractura (alrededor de 80-100 mm) para
una fijación estable. Por último, se cubre con partes blandas el extremo del
tornillo canulado con su arandela para evitar irritaciones futuras del tejido
celular subcutáneo. Todo el procedimiento se lleva a cabo y se controla con
radioscopia (Figura 1). (Video )
Los
pacientes inician una rehabilitación funcional temprana, sin inmovilización del
codo durante el posoperatorio inmediato. Se les permite la movilidad funcional
pasiva y activa, pero sin carga ni fuerza hasta la semana 6 posterior a la
cirugía. El seguimiento clínico se realiza a las semanas 2, 6 y 10 evaluando el
rango de movilidad posoperatorio, la consolidación ósea mediante radiografías y
la presencia de complicaciones.
Los datos fueron recolectados en Numbers versión
11.1. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado donde se aclara
que los procedimientos quirúrgicos pueden ser objeto para estudio o fines
académicos.
RESULTADOS
Se
identificó a seis pacientes con fractura simple desplazada de olécranon tipo
IIA que fueron tratados con suturas de alta resistencia y tornillo canulado con
rosca parcial intramedular con arandela de 6,5 mm. Cuatro pacientes eran
hombres y dos, mujeres, y el promedio de edad era de 43 años (rango 24-60). Se
realizaron controles radiográficos posoperatorios inmediatos, y a las semanas
2, 6 y 10 (Figura 2).
Se confirmó
la consolidación ósea en todos los pacientes, menos en uno que desarrolló
rigidez articular de codo por mal seguimiento con retraso de la consolidación
(16,6%). Continuó con terapia ocupacional y se logró la consolidación ósea, con
recuperación del rango de movilidad. Ningún paciente tuvo complicaciones por la
herida y no hubo ninguna cirugía de revisión. El promedio de flexión fue de
143º (rango 160º-90º) y el promedio de extensión, de 19º (rango 0º-55º). Todos
alcanzaron la prono-supinación completa (Figura 3 y Tabla).
DISCUSIÓN
Las
clavijas con alambre con cerclaje en 8 y las placas anatómicas son las opciones
terapéuticas más usadas para tratar las fracturas simples desplazadas de
olécranon. Esta nueva alternativa con suturas de alta resistencia y tornillo
canulado de 6,5 mm de rosca parcial con arandela es una opción quirúrgica
razonable según los resultados expuestos. Múltiples estudios demuestran que las
clavijas con alambre y las placas anatómicas logran resultados similares de
funcionalidad y consolidación ósea,16-18 pero con alta tasa de
reoperación (retiro de material principalmente por incomodidad) que oscilan
entre el 30% y el 80%,8,9,19-21 claramente este detalle incrementa
los costos y la morbilidad de los pacientes.9
Lallis y
Branstetter22 compararon tres suturas (Ethibon® No. 2, No 5 y sutura
de alta resistencia) con el alambre. Demostraron que las suturas de alta
resistencia obtienen resultados similares a los del alambre cuando son
sometidos a fuerzas de distracción; por lo tanto, se transforma en una
alternativa para las fijaciones de estas fracturas.
Carofino
y cols.12 compararon las suturas de alta resistencia con el alambre,
usando clavijas o tornillos canulados que fueron probados bajo movilidad
activa, y no hallaron diferencias en la fijación, ya sea con clavijas o
tornillos canulados.
Bosman y
cols.23 trataron a 15 pacientes con fractura simple de olécranon
solo con tornillos canulados y lograron un rango de movilidad adecuado (flexión
promedio 145º, extensión 11º) y excelentes resultados de consolidación ósea y
una menor tasa de complicaciones que los tratamientos tradicionales.
Nazifi y
cols7. llevaron a cabo una revisión sistemática de estudios con
nivel de evidencia I-V, sobre el uso de suturas fuertes y arpones para las fracturas
de olécranon. Solo encontraron nueve artículos publicados, y concluyeron en que
el uso de suturas es una alternativa costo-efectiva frente al alambre, ya que
disminuye ampliamente la tasa de reoperación.
Esta
opción terapéutica descrita en esta serie de casos, usando implantes de bajo
perfil (que no es necesario retirarlos) y con resultados funcionales aceptables
es la fortaleza de esta técnica. Los pacientes se beneficiaron con la movilidad
temprana. Un paciente desarrolló rigidez articular debido a un mal seguimiento,
con retraso de la consolidación. Con la terapia ocupacional aumentó su rango de
movilidad y no requirió una intervención quirúrgica.
Este
estudio tiene severas limitaciones: su diseño retrospectivo, la falta de un
grupo de control y el número escaso de pacientes que determina que los
resultados no tengan un impacto estadístico.
Sin
embargo, esta técnica solo fue publicada en cadáveres12 y en las
osteotomías en chevron en las fracturas de húmero distal.15 No se ha
publicado en fracturas simples.
En
futuros estudios, se debería aumentar la cantidad de pacientes y el tiempo de
seguimiento, compararla con otras opciones de fijación y estudiar otras
posibles indicaciones para su uso.
Conclusión
La sutura
de alta resistencia con tornillo canulado es una técnica simple, reproducible,
y costo-efectiva desde el punto de vista económico, ya que evitaría segundas
intervenciones (retiro del implante) y disminuiría los costos en comparación
con las técnicas tradicionales; ofrece una adecuada estabilidad, con
consolidación ósea y rangos de movilidad aceptables.
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ORCID de L. N. Caló: https://orcid.org/0000-0002-8702-4819
Recibido el
25-6-2022. Aceptado luego de la evaluación el 9-7-2022 • Dr. Marcos N. Cabrera • docnahuel@hotmail.com • https://orcid.org/0000-0001-9632-9211
Cómo citar este
artículo: Cabrera MN, Caló LN. Fractura de olécranon. Nueva alternativa
terapéutica. Rev Asoc Argent Ortop
Traumatol 2022;87(4):526-533. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1608
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1608
Fecha de publicación: Agosto, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
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