ACTUALIZACIÓN
Roturas “irreparables” del
manguito rotador: trucos y consejos para conseguir una reparación artroscópica
Cristina Sánchez-Losilla,*,# Alfred Ferré-Aniorte,*,#
Jorge Ramírez-Haua,** Pedro Álvarez-Díaz,*,**,# Ramón
Cugat,*,**,# Eduard Alentorn-Geli*,**,#
*Instituto Cugat, Hospital
Quirónsalud, Barcelona, España
**Mutualidad Española de
Futbolistas, Federación Española de Fútbol – Delegación Cataluña, Barcelona,
España
#Fundación García-Cugat,
Barcelona, España
RESUMEN
Las roturas
irreparables del manguito rotador son lesiones graves que pueden conllevar
consecuencias drásticas en la calidad de vida de los pacientes. Pese a que su
reparación es compleja y la tasa de re-rotura es alta, el intento de reparación
se justifica por la ausencia de alternativas poco agresivas o paliativas.
Cuando no se consigue una reparación, la alternativa es la transferencia
tendinosa, la reconstrucción capsular superior o incluso la prótesis invertida
de hombro. Por tanto, en muchos casos de cirugía primaria, se debe intentar la
reparación artroscópica con el fin de “salvar” el manguito rotador gravemente
lesionado. El objetivo de este artículo es resumir algunas de las técnicas
artroscópicas para conseguir una reparación de roturas “irreparables” del
manguito rotador.
Palabras clave: Lesión tendinosa; manguito rotador; reparación tendinosa; artroscopia.
Nivel de Evidencia: V Opinión de expertos
‘Irreparable’ Rotator Cuff Tears: Tips and
Tricks to Achieve Arthroscopic Repair
ABSTRACT
Irreparable rotator
cuff tears are major injuries that can drastically affect the quality of life
of the patients. Despite the complexity of the procedure and the high rates of retear, surgical repair is justified due to the lack of
less aggressive and palliative alternatives. If a repair is not achieved,
surgical alternatives are considered including tendon transfer, superior
capsular reconstruction, or even reverse shoulder arthroplasty. Accordingly,
arthroscopic repair must be performed in order to save the severely injured
rotator cuff. The aim of this study is to summarize some of the arthroscopic
techniques for repairing the socalled irreparable
rotator cuff tears.
Key words: Tendon injury; rotator cuff; tendon repair;
arthroscopy.
Level of evidence: V. Expert opinion
INTRODUCCIÓN
Las
roturas masivas del manguito rotador, según Patte, son aquellas que están
dentro de los grupos III y IV de su clasificación, es decir, que presentan una
rotura de espesor completo de dos o más tendones, con una afectación >4 cm
de longitud.1 Se define una rotura como irreparable cuando el grado
de retracción impide la aproximación del tendón nativo a su huella de inserción
en el húmero proximal, a pesar de la movilización del tejido y de la liberación
de las adherencias. También se consideran irreparables las roturas con poco
potencial curativo, es decir, aquellas en las que el intervalo acromiohumeral
es <6 mm en una radiografía anteroposterior (Hamada-Fukuda grado 2),2
las roturas grado III según la clasificación de Patte1 y las roturas con
hipotrofia severa de la musculatura (infiltración grasa >50%) (Goutallier
tipo 3-4)3,4. Así pues, se considera una rotura masiva irreparable
cuando se combina un compromiso de dos o más tendones con una retracción del
manguito en el plano coronal hasta el borde glenoideo y que, además, asocia una
infiltración grasa >50%, con una
migración vertical de la cabeza humeral.1-4
Es
preciso tener en cuenta que no todas las roturas masivas son irreparables y que
no todas las roturas irreparables son masivas. Según estudios publicados, la
prevalencia de rotura masiva irreparable es del 40% de todas las roturas del
manguito rotador5 y hasta un 40% de estas roturas son sintomáticas,
lo que causa dolor y dificultad al realizar las actividades básicas de la vida
diaria. Esta clínica suele acompañarse de pérdida de fuerza y limitación de la
movilidad. En estos pacientes, se pueden plantear diferentes alternativas de
tratamiento y así mejorar la sintomatología y evitar la progresión a un daño
articular que obligaría a implantar una artroplastia invertida de hombro.
Actualmente
se dispone de múltiples técnicas para el tratamiento de las roturas
irreparables del manguito rotador, aunque ninguna es claramente superior a las
demás. Para elegir el mejor tratamiento es fundamental considerar las
características clínicas, y las necesidades y demandas funcionales de cada
paciente, así como también las características de cada rotura tendinosa.
El
propósito de este artículo es describir distintos trucos y consejos que se
pueden aplicar cuando se realiza una reparación artroscópica de una rotura
“irreparable” del manguito rotador.
TRUCOS Y CONSEJOS
Medialización de la huella
Se
utiliza en pacientes con una rotura retraída del manguito rotador (por lo
general, medial al ápex de la cabeza) en la que, una vez desbridada de manera
estándar, no llega a cubrir la tuberosidad mayor e incluso, en ocasiones,
apenas llega al hueso. En estos casos, la única opción de aumentar las
posibilidades de reparación y cicatrización del tendón es una medialización de
la huella. Esta técnica consiste en la eliminación de una parte del cartílago
más lateral de la cabeza del húmero con el objetivo de exponer una cantidad
extra de hueso en la tuberosidad mayor (Figura 1). Esto permite que la
reparación del supraespinoso retraído pueda efectuarse en el hueso. La cantidad
de cartílago que puede resecarse no está del todo bien estudiada, pero se
acepta que pueden retirarse hasta 8-10 mm sin riesgo de crear un conflicto de
espacio interno entre el tendón reparado y el labrum superior/inserción de la
porción larga del bíceps. La medialización de la huella podría producir
alteraciones biomecánicas por la menor distancia entre la inserción (en caso de
cicatrizar) y el punto de rotación del hombro en las maniobras de abducción.
Sin embargo, parece lógico pensar que la función será mejor con un tendón
reparado y cicatrizado medialmente con respecto a un tendón no reparado o
cicatrizado. Mediante la reparación parcial con medialización de la huella se
consigue además evitar tensión sobre la sutura y así poder devolver la
estabilidad al manguito de los rotadores siguiendo la teoría del puente
colgante de Burkhart.6 Al reconstruir el cable del manguito de los
rotadores, se recupera el equilibrio y se consigue mantener centrada la cabeza
humeral para así mejorar la clínica, la función y también retrasar, en lo
posible, la progresión hacia una artropatía subacromial del manguito rotador.6
Convergencia de márgenes
La
convergencia de márgenes es una técnica que consiste en un cierre por aproximación
de los márgenes tendinosos del manguito rotador restante, bien como técnica
primaria, bien como técnica adyuvante a una reparación. En la primera,
típicamente se utiliza sobre una rotura extensa normalmente en U (o L) retraída
a glenoides, pero con un remanente tendinoso movible que permite la
aproximación entre los extremos tendinosos anterior y posterior. En la técnica
que utilizamos, se emplea una única sutura de alta resistencia que se entra y
se recupera desde los portales posterolateral y anterolateral, con visión desde
el portal lateral. Mediante un penetrador de tejido entrando desde posterior
agarrando la mitad de la sutura (dejando dos cabos largos y equivalentes) se
penetra el manguito rotador posterior de superior a inferior, y se hace lo propio
con otro penetrador de tejido desde superior a inferior en la parte anterior
del manguito rotador. El penetrador anterior recupera el loop de la sutura posterior y sale retrógradamente de la parte
anterior del manguito rotador. En este momento, el penetrador de tejido entra
por el loop que sobresale de la parte
anterior del tendón y recupera uno de los cabos sueltos que salen de la parte
posterior del manguito rotador, y este cabo se saca fuera del portal
anterolateral. En esta instancia, el penetrador de tejido posterior agarra la
sutura posterior y vuelve a atravesar la parte posterior del tendón de superior
a inferior en un punto algo más lateral al atravesado antes. El penetrador de
tejido anterior también atraviesa la parte anterior del tendón igualmente de
superior a inferior, y recupera la sutura posterior que permanecía agarrada por
el penetrador posterior, atravesando con esta la parte anterior del tendón de
manera retrógrada, del mismo modo que había hecho con la anterior pasada. Tras
atravesarlo, existirá otro loop
creado y, entonces, el penetrador anterior entrará por este loop y agarrará la sutura libre que sale
por el portal anterolateral, haciendo que esta pase a
través de este segundo loop.
Esta maniobra se repetirá tantas veces como sea
necesaria hasta llegar a la parte más lateral del tendón. Entonces, se
recuperará el cabo libre proveniente del portal posterolateral desde el portal
anterolateral, y podrá anudarse mediante un nudo no corredizo, cerrando
completamente el defecto tendinoso existente (Figura 2).
Es
importante comentar que debe fijarse la convergencia de márgenes al hueso. Esta
técnica básicamente convierte una rotura irreparable en reparable, pero
entonces debe anclarse el tendón al hueso para que la cinética y la cinemática
sean mejores. Nuestro método de elección para realizar el anclaje óseo
equivaldría a una hilera doble. Antes de cerrar el defecto, se coloca un
anclaje de sutura en el hueso a nivel medial, en la tuberosidad mayor, y se
pasa un cabo de cada sutura a cada lado del tendón convergiendo (o 2 suturas si
el anclaje tiene doble sutura) para posteriormente anudarlo una vez completado
el cierre por convergencia. Las suturas de la convergencia y del anclaje pueden
luego incorporarse a un anclaje sin nudos lateralmente. Cuando se emplea esta
técnica es imprescindible la reparación tendinosa sin crear tensión en los
pilares (infraespinoso y subescapular) y es necesario el máximo respeto
biológico.
Cortes interválicos
Los
cortes interválicos son una técnica descrita por Burkhart para conseguir
aumentar la excursión lateral de un manguito rotador retraído y permitir así
una reparación sin tensión.7 La apertura del intervalo posterior
consiste en la separación entre el supraespinoso y el infraespinoso para facilitar
la reducción del tendón hasta su huella (Figura 3).
La
apertura del intervalo anterior consiste en la separación entre el
supraespinoso y el subescapular para, al igual que en la apertura del intervalo
posterior, poder facilitar la reducción del tendón hasta su huella, aunque
estos gestos tienen el riesgo de provocar una desvascularización de los
tendones que puede dificultar la cicatrización. Así mismo, cabe comentar que
los cortes interválicos pueden producir desajustes en las adaptaciones del acoplamiento
de fuerzas ocurridas con el tiempo. Por tanto, es preciso asegurarse de que la
técnica realmente permitirá una reparación cicatrizable del tendón, en
especial, en su porción anterior. Para favorecer la biología y no lesionar la
vascularización mientras se reducen las posibilidades de crear alteraciones
biomecánicas, Lo y Burkhart describen la apertura del intervalo anterior en
continuidad, esta consiste en la sección del ligamento coracohumeral de la base
de la coracoides, de forma que, al reparar el subescapular, se facilita la
reparación del supraespinoso con menor tensión evitando la división de la unión
entre el subescapular y el supraespinoso.7 Cabe comentar que, a
menudo, las tres técnicas deben combinarse, ya que los cortes interválicos, en ocasiones,
solo permiten llegar al hueso si se realiza una medialización de la huella.
Además, la apertura interválica posterior debe efectuarse, a veces, hasta la
base de la espina de la escápula y, por tanto, es recomendable realizar luego
una convergencia de márgenes posterior. Es importante señalar además que el
corte interválico posterior debe efectuarse con precaución para no lesionar el
nervio supraescapular a su paso por la escotadura espinoglenoidea.
Se puede
optar por una tenotomía de la porción larga del bíceps como gesto añadido a las
técnicas antes descritas con el objetivo de mejorar el dolor (Figura 4).8
Medidas adicionales para favorecer la cicatrización
Espaciador subacromial
El
espaciador subacromial es un dispositivo biodegradable que se coloca entre el
acromion y la epífisis proximal del húmero (articulación acromiohumeral) y
permite descender la cabeza humeral y así reducir la fricción durante la
movilidad del hombro (Figura 5). Esto implica un mejor control del dolor y un
aumento del rango de movilidad al evitar un posible o incluso presente ascenso
de la cabeza humeral.9 Se trata de una técnica de rescate en
pacientes >65 años con rotura masiva e irreparable del manguito rotador sin
artropatía asociada, pero con una movilidad pasiva completa y una correcta
estabilidad glenohumeral, cuando se busca realizar una alternativa previa a un
procedimiento más invasivo debido a las condiciones generales del paciente.
También se puede aplicar para aliviar el dolor subacromial producido por un ascenso
de la cabeza humeral hasta que el manguito ha cicatrizado o la mejoría del
dolor ha permitido un mejor equilibrio de fuerzas en el hombro. También se han
descrito casos en los que se utiliza el espaciador subacromial como sistema de
protección asociado a una sutura tendinosa para así conseguir disminuir la tasa
de re-rotura.10,11
Plasma rico en plaquetas intratendinoso e intraóseo
Debido al
potencial reparativo del plasma rico en plaquetas se puede utilizar como
tratamiento coadyuvante para algunas de las técnicas antes descritas. Nuestra
preferencia es la aplicación intraósea en contraposición a la intratendinosa o
interfaz tendón-hueso, dado que, en la mayoría de los casos, el problema
biológico subyace en el hueso subcondral y la entesis. El factor de crecimiento
aplicado en la interfaz (unión tendón-hueso) fuga, en la mayoría de las
ocasiones, al espacio subacromial o intrarticular, escapando, por tanto, de la
zona donde más interesan estas proteínas. Incluso cuando el factor de
crecimiento se aplica en el espacio subacromial o intrarticular, hemos
observado casos de rigidez articular en el contexto de una inmovilización
posoperatoria como resultado de una reparación delicada de un manguito rotador.
Esto puede deberse a la presencia de plasma rico en plaquetas en contraposición
al plasma pobre en plaquetas, ya que las primeras (plasma rico en plaquetas)
presentan un mayor potencial profibrótico. Sin embargo, incluso aplicando
plasma pobre en plaquetas (con menor riesgo de rigidez posoperatoria), el hecho
de que el factor escape al lugar donde interesa hace que la aplicación en
interfaz no sea de nuestra elección. En cambio, optamos por una infiltración
intraósea justo a nivel de la reparación (Figura 6).
Esto se
puede realizar de dos maneras. Por un lado, tenemos un sistema motorizado
compuesto por un trocar con una aguja macho interior que puede quitarse,
conectado a un motor (Arrow On Control Powered Bone Access System, Teleflex
Medical Europe Ltd, Dublín, Irlanda) cubierto con una funda de plástico
estéril. El trocar se introduce a motor y cuando se llega al punto deseado, se
retira la camisa o aguja macho interior y se infiltra el factor de crecimiento.
Si se desea modificar la posición de la aguja, se vuelve a enroscar la camisa o
aguja macho, y se vuelve a conectar al motor. Otra alternativa menos costosa es
utilizar una aguja de Kirschner de 0,8 mm que se introduce a motor desde
lateral a nivel de la cortical de la tuberosidad mayor, bajo visión directa y
se avanza unos 2 cm. Luego se deja la aguja de Kirschner y se utiliza un
catéter Abbocath número 14 para canular la aguja. Una vez que el Abbocath está
introducido en el hueso, se retira la aguja de Kirschner y se infiltra el
factor de crecimiento. Es importante señalar que el espacio subacromial no debe
quedar lleno de factor de crecimiento, sino que interesa que este quede a nivel
de la tuberosidad mayor.
Microperforaciones
La
creación de microperforaciones en la huella humeral antes de la reparación
tendinosa permite mejorar el entorno biológico aportando un mayor flujo local
de células madre y de otros factores que favorecen la cicatrización del tendón.12
Sin embargo, esta técnica quedaría desaconsejada cuando la cabeza humeral es
muy osteoporótica, porque existe el riesgo de debilitar aún más el hueso y
producir una falla del anclaje del tendón al hueso.
Instrucciones posoperatorias: inmovilizador en
abducción
La
ortesis en abducción es una herramienta que se puede utilizar tras una
reparación del manguito rotador para disminuir la tensión sobre la sutura. En
estudios biomecánicos e in vitro, se
ha demostrado que la cantidad de tensión soportada por el manguito rotador está
influenciada por la posición del hombro. Por lo tanto, podemos reducir la
tensión soportada en la zona reparada dejando el brazo en abducción y así
disminuir la tasa de reroturas y favorecer una pronta cicatrización.13,14
Los grados de abducción pueden ir disminuyendo a medida que pasan las semanas.
Normalmente se empezará por una abducción de alrededor de 60º durante unas dos
semanas, disminuyendo a partir de entonces 10º por semana. Esto solo tiene
interés en aquellas roturas más retraídas y con una reparación más delicada.
Técnicas de rescate: la transferencia tendinosa
Tras la
reparación de las roturas masivas del manguito rotador, las tasas de re-rotura
tendinosa oscilan entre el 40% y el 70%.15 Por ello, en ocasiones,
recomendamos realizar una transferencia tendinosa añadida a una reparación
límite. Nuestra transferencia tendinosa de elección para roturas irreparables
del manguito posterosuperior es la de Elhassan, que consiste en la
transferencia del trapecio inferior a la tuberosidad mayor con el aumento de
aloinjerto de tendón de Aquiles. La adición de esta transferencia a una
reparación límite es importante en el caso de que exista una deficiencia de
rotación externa activa o incluso seudoparálisis preoperatoria. Con esta
técnica logramos una mejora tanto en la disminución del dolor como en la fuerza
del hombro (Figura 7).16,17
CONCLUSIONES
Existen
diferentes técnicas artroscópicas que permiten aumentar las posibilidades de
reparación de roturas complejas “irreparables” del tendón del supraespinoso.
Estas incluyen la medialización de la huella, la convergencia de márgenes, los
cortes interválicos, el espaciador subacromial, las terapias biológicas (plasma
rico en plaquetas), las microperforaciones o los inmovilizadores espaciales en
abducción. Hay que tener en cuenta que estas roturas tienen una alta tasa de
re-rotura por mala cicatrización. El paciente debe conocer las expectativas
reales a las que debe aspirar. No obstante, estos son algunos de los trucos que
van a permitir aumentar las posibilidades de éxito ante una reparación
compleja. Todo ello puede posibilitar una mejoría clínica y la funcionalidad del
paciente, así como evitar la progresión a la artrosis glenohumeral y con ello
la consiguiente colocación de una artroplastia invertida.
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ORCID de A.
Ferré-Aniorte: https://orcid.org/0000-0003-0940-4557
ORCID de R. Cugat: https://orcid.org/0000-0003-4870-2944
ORCID de J.
Ramírez-Haua: https://orcid.org/0000-0001-8011-3248
ORCID de E.
Alentorn-Geli: https://orcid.org/0000-0002-8979-8404
ORCID de P. Álvarez-Díaz: https://orcid.org/0000-0002-2230-4860
Recibido el 17-6-2022. Aceptado luego de la evaluación el 21-6-2022
• Dra. Cristina Sánchez-Losilla • csanchez@institutocugat.com
• https://orcid.org/0000-0002-0444-8684
Cómo citar este
artículo: Sánchez-Losilla C, Ferré-Aniorte A, Ramírez-Haua J, Álvarez-Díaz P,
Cugat R, Alentorn-Geli E. Roturas “irreparables” del manguito rotador: trucos y
consejos para conseguir una reparación artroscópica. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2022;87(4):559-569. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1604
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1604
Fecha de publicación: Agosto, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la
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