INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Secuenciación de próxima generación para la
detección de patógenos en cirugía de cadera: experiencia y viabilidad
diagnóstica en un centro de atención terciaria de la Argentina
Carlos M. Lucero,
Agustín García-Mansilla, Agustín Albani Forneris, Fernando Díaz Dilernia, Pablo
Slullitel, Gerardo Zanotti, Fernando Comba, Francisco Piccaluga, Martín Buttaro
Centro de
Cadera “Sir John Charnley”, Instituto de Ortopedia y Traumatología “Prof. Dr.
Carlos E. Ottolenghi”, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: El diagnóstico
rápido y definitivo con identificación del patógeno es fundamental cuando hay
una infección periprotésica. La secuenciación de próxima generación permite
identificar el ADN en un germen determinado en poco tiempo. Hasta donde
sabemos, no hay reportes sobre su empleo para el manejo de la infección
periprotésica en Sudamérica. Nuestro objetivo fue demostrar la viabilidad
diagnóstica de las muestras obtenidas de una serie de pacientes operados en
Buenos Aires, Argentina, y analizadas con la técnica de secuenciación de
próxima generación. Materiales y
Métodos: Se analizó a una serie prospectiva de 20 pacientes sometidos a
cirugía de revisión séptica y aséptica de cadera desde diciembre de 2019 hasta
marzo de 2020. Se obtuvieron muestras intraoperatorias de líquido sinovial,
tejido profundo y canal endomedular, que fueron enviadas para su análisis al
laboratorio NexGen Microgen. Resultados:
Se seleccionaron 17 pacientes, porque tenían una muestra apta para analizar.
Los resultados se recibieron dentro de las 72 h de la cirugía. En un caso, el
resultado de la secuenciación de próxima generación informó un germen distinto
del identificado en los cultivos posoperatorios de partes blandas, esto
permitió corregir la antibioticoterapia. En otro, esta técnica identificó Parabacteroides gordonii en una revisión
aséptica, en otro, Morganella morganii,
a partir de cultivos negativos en una revisión en un tiempo. Conclusión: Se demostró la viabilidad
diagnóstica con la secuenciación de próxima generación, se pueden obtener
resultados de microorganismos patógenos dentro de las 72 h posteriores a la
cirugía en pacientes con infección periprotésica y cultivos negativos.
Palabras clave: Infección
periprotésica; secuenciación de próxima generación; cirugía de revisión;
artroplastia de cadera.
Nivel de Evidencia: IV
Next Generation Sequencing for the Detection of
Pathogens in Hip Surgery: Experience and Diagnostic Feasibility in a Tertiary Care
Center in Argentina
Abstract
Introduction: Early diagnosis of a periprosthetic joint
infection (PJI) and identification of the pathogen are paramount.
Next-generation sequencing (NGS) can identify the nucleic acids in a given germ
in a short period. To our knowledge, there are no reports of its use in the
management of PJI in South America. Our objective was to demonstrate the
diagnostic feasibility of the NGS technique on the samples obtained from a
series of patients operated on in Buenos Aires, Argentina. Materials and Methods: A prospective series of 20 patients
undergoing septic and aseptic hip revision surgery from December 2019 to March
2020 was analyzed. Intraoperative samples of synovial fluid, deep tissue, and
intramedullary canal were obtained and sent to the NexGen Microgen laboratory
(Texas, USA) for analysis. Results:
Seventeen patients were finally eligible to present a sample suitable for
analysis. In 100% of the samples, NGS results were obtained within 72 hours of
surgery. In one case, the NGS result reported a germ different from the one
identified in the postoperative soft tissue cultures, allowing antibiotic
therapy to be corrected. In another case, NGS identified Parabacteroides gordonii in aseptic
revision surgery. In another patient, the NGS identified Morganella morganii, in which conventional postoperative cultures were
negative in single-stage revision surgery. Conclusion:
In this study, we demonstrated the diagnostic feasibility of NGS, obtaining
results within 72 hours immediately after surgery for pathogenic organisms in
patients with PJI and negative cultures.
Key words: Periprosthetic joint infection; next generation
sequencing; revision surgery; hip arthroplasty.
Level of Evidence: IV
Introducción
La
infección periprotésica (IPP) es una rara, pero devastadora complicación que se
asocia con una mayor tasa de morbilidad y mortalidad.1,2 El manejo
de este escenario es desafiante y costoso, y requiere particular experiencia
para lograr un resultado óptimo.3,4
Realizar
un diagnóstico rápido y definitivo con la identificación del microorganismo
causal es fundamental para el manejo de una IPP,5-7 ya que no
identificar el germen infectante conduce a la administración de un tratamiento
antimicrobiano empírico, con la posibilidad de no cubrir el verdadero patógeno.
Por otro lado, un cultivo negativo se ha asociado con un riesgo 4,5 veces más
alto de reinfección que uno positivo.8 Existen diversas técnicas de
cultivo bacteriológico, como la reacción en cadena de la polimerasa, para mejorar
la precisión diagnóstica. Sin embargo, la reacción en cadena de la polimerasa
tiene una sensibilidad limitada que varía entre el 50% y el 81,6%,9,10
y, por otro lado, es ineficaz para identificar infecciones fúngicas o
polimicrobianas, y diferenciar los contaminantes del verdadero microorganismo
infeccioso.10,11
La
secuenciación de próxima generación (next-generation
sequencing, NGS) es una técnica novedosa y rentable que puede identificar
todos los ácidos nucleicos en un germen determinado, en un período de tiempo
corto. Es capaz de secuenciar todo el ADN presente en una muestra y brinda una
información más completa del perfil microbiano,12 lo que permite una
identificación eficiente de los genomas de bacterias y hongos. Tarabichi y
cols.13 demostraron la utilidad de esta técnica al identificar
patógenos potenciales en el 81,9% de los casos de IPP con cultivo negativo.
En
nuestro país, es posible emplear dicha tecnología, aunque no solo basta con
realizar la secuenciación para obtener un germen específico, sino que también
se necesita una base de datos con la cual comparar las secuencias obtenidas, y
así determinar el microorganismo que posee tal secuenciación. Por lo tanto,
mientras más amplia sea la base de datos, más posibilidades existen de obtener
una concordancia específica y fidedigna. En este sentido, el laboratorio NexGen
Microgen (Texas, EE.UU.) posee el programa con la base de datos más grande
conocida en el mundo, incluso incluye secuencias de ADN obtenidas de rocas
lunares. El principal desafío que enfrentan los investigadores son los recursos
limitados. Como resultado, las herramientas genómicas, específicamente las
tecnologías de secuenciación del genoma, no están ampliamente disponibles tanto
por el costo operativo para su implementación, como por los costos de envío, de
aduanas y el margen de ganancias para las empresas locales, sin contar la
distancia hasta el laboratorio diana, todo esto, junto con lo ya expuesto,
podría demorar el traslado y el análisis de la muestra y, de esta manera, llegar
a alterar su calidad y los resultados.
Hasta
donde sabemos, no hay reportes sobre el empleo de esta técnica en el manejo de
la IPP, en Sudamérica. El objetivo de este estudio fue demostrar
prospectivamente la viabilidad de las muestras obtenidas de una serie de
pacientes operados en un hospital de atención terciaria en la Argentina, que
fueron analizadas con la técnica de NGS en el laboratorio NexGen Microgen
(Texas, EE.UU.). En segundo lugar, evaluar el papel de la NGS para detectar
microorganismos en una serie de pacientes sometidos a cirugías de revisión de
cadera sépticas y asépticas.
Materiales y Métodos
Pacientes
Luego de
obtener la aprobación del Comité de Ética de nuestra institución, analizamos
prospectivamente una serie de 20 pacientes que aceptaron participar del estudio
y habían sido sometidos a una cirugía de revisión de artroplastia total de
cadera, entre diciembre de 2019 y marzo de 2020. Se incluyó a pacientes con
diagnóstico de IPP y aflojamiento aséptico, según lo definido por los criterios
de la Musculoskeletal Infection Society
(MSIS).14
Evaluación preoperatoria
Todos
fueron evaluados antes de la cirugía de acuerdo con los protocolos
institucionales, que incluyen la extracción de sangre para determinar la
velocidad de sedimentación glomerular (VSG), la proteína C reactiva (PCR) y el
dímero D. Se suspendieron los antibióticos preoperatorios dos semanas antes del
procedimiento quirúrgico índice hasta que se tomaron las muestras recolectadas
para cultivo, anatomía patológica y NGS.
Todos los
pacientes disponían de los resultados de los análisis de sangre preoperatorios
utilizados para el diagnostico; sin embargo, no todos contaban con biopsia y
PCR de liquido biologico preoperatorio. Desde 2014, en el Servicio de Cadera de
nuestra institucion, está indicado evaluar las revisiones con sospecha clinica
de infeccion mediante PCR sinovial intraoperatoria, y se considera positivo un
valor >9,5 mg/l.15
Durante
el período de estudio, la cirugia en dos tiempos se indicó: 1) ante la
confirmacion de la IPP cronica según los criterios de la MSIS14 y 2)
a pacientes activos funcionalmente, con marcha independiente o con minima
asistencia (indice de actividad instrumentada de la vida diaria ≤7).16 De
manera similar, se indicó cirugia en un tiempo: 1) ante la confirmacion de la
IPP cronica según los criterios de la MSIS,14 pero sin fistula o
drenaje activo por la herida, 2) a pacientes con baja demanda funcional (indice
de actividad instrumentada de la vida diaria >7)16 y 3) si había capital
oseo acetabular con un defecto inferior al grado 3 de la clasificacion de
Paprosky17 y un capital oseo femoral con un defecto inferior o igual
al grado 3B de esa clasificación.17,18
Recolección de muestras intraoperatorias
Se ubicó
a los pacientes en decúbito lateral, y se efectuo un abordaje posterolateral de
cadera en un quirofano con flujo laminar. Durante la induccion anestesica, se
administro una dosis de antibiotico adaptado a cada paciente en particular.
Desde 2011, administramos una dosis de 1000 mg de acido tranexamico, por vía
intravenosa, durante la induccion anestesica y 1000 mg adicionales durante el
cierre, en todas las cirugías.19 Las cirugias de revision estuvieron
a cargo de cuatro cirujanos especialistas de cadera de nuestra institucion.
A todos
los pacientes se les tomaron muestras de líquido sinovial, tejido profundo y
del canal endomedular en el momento de la intervención. El líquido sinovial se
obtuvo de forma estéril, utilizando una aguja calibre 18 antes de la
artrotomía. Por último, se obtuvieron hisopos del acetábulo y el canal
endomedular femoral.
Todas las
muestras se recolectaron rápidamente en recipientes estériles y se enviaron
para su estudio por correo privado. Las muestras de tejido profundo también se
enviaron al laboratorio institucional para cultivos de rutina, incluidos
cultivos de bacterias aerobias y anaerobias, de hongos y de bacilos
acidorresistentes. Asimismo, se enviaron muestras a anatomía patológica para
análisis por congelación y se solicitó PCR de líquido sinovial intraoperatoria.
Secuenciación de próxima generación
Extracción de ADN
La
extracción de ADN se realiza a partir de las muestras remitidas con el kit de
extracción basado en columnas QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen GmbH, Hilden,
Alemania). Las muestras son tratadas de un modo diferencial para adecuarlas al
protocolo de extracción de ADN:
•
Líquido
sinovial: el líquido es centrifugado y se extraen 200 µl como material de
partida de la extracción.
•
Tejido
blando profundo: el tejido se corta con hoja de bisturí estéril en trozos de
aproximadamente 1 mm3 y se colocan hasta 20 mm3 de
material representativo, adicionando una solución salina amortiguadora con
fosfato hasta llegar a un volumen final de 200 µl y proseguir con la extracción.
•
Material
del canal endomedular: se suspende en una solución salina amortiguadora con
fosfato hasta lograr un volumen final de 200 µl y proseguir con la extracción.
Una vez
que la muestra ha sido adecuada al protocolo, la extracción de ADN se realiza
siguiendo las instrucciones del fabricante. El volumen de elución es de 50 µl.
Se colocan en tubos de 1,5 ml y se guardan en refrigerador a -20 °C hasta su
utilización.
Envío de muestras
A partir
del ADN de cada una de las muestras, se obtiene una alícuota de 15 µl en un
tubo de 0,5 ml y se rotula según su identificador. La muestra de ADN se envía
por la empresa FedEx® en un contenedor hacia el laboratorio NexGen Microgen
(Texas, EE.UU.).
Estudio por NGS
El
laboratorio NexGen Microgen lleva a cabo estudios de NGS por amplificación del
gen del ARNr 16S en las muestras enviadas para detectar patógenos de origen
bacteriano.
Análisis bioinformático y reporte de los resultados
El
laboratorio NexGen Microgen analiza los datos obtenidos según el protocolo
propio y envía a nuestro hospital, por correo electrónico, los resultados
dentro de las 72 h para completar la base de datos.
Tratamiento antibiótico
Luego de
la cirugia, cuando se consideró que un caso era séptico, se administró un curso
de antibioticoterapia por vía intravenosa, durante seis semanas, según los
criterios del cirujano y del Servicio de Infectologia de nuestra institucion;
cuando la tipificacion del germen y su sensibilidad fueran adecuadas y el
antibiotico seleccionado alcanzara una adecuada biodisponibilidad por via oral,
se eligio esta via de administracion. El control infectologico se efectuo a los
15 dias, al mes y a las seis semanas desde el procedimiento quirurgico, y se
controlaron hallazgos clinicos, como el estado de la herida, la presencia de
dolor), asi como los resultados de los análisis de sangre (VSG, PCR).
Resultados
Se
realizó NGS en 20 casos, y se seleccionaron 17, porque tenían una muestra apta
para el análisis. Los primeros tres casos fueron descartados, porque no se pudo
obtener, a tiempo, el permiso del Ministerio de Salud para enviar las muestras
al extranjero. A pesar de que las muestras fueron almacenadas en el
refrigerador a una temperatura inferior a -80 °C, después de 3-5 días, se
considera que pierden su calidad para someterlas a pruebas debido a la
desnaturalización de los ácidos nucleicos.
La serie
estaba conformada por 17 pacientes, el 64,70% (11 pacientes) eran hombres y el
35,30% (6 pacientes), mujeres. Nueve casos (52,95%) correspondían a la cadera
izquierda y ocho (47,05), a la derecha. La edad promedio era de 68 años (rango
37-86). Antes de la cirugía, 10 revisiones (58,83%) fueron interpretadas como
asépticas y las siete restantes (41,17%), como sépticas. Las cirugías fueron:
revisiones en un tiempo (9 casos; 52,94%) y revisiones en dos tiempos (7 casos;
41,17%); en cuatro de ellas (57,14%), fue el primer tiempo quirúrgico
(colocación de espaciador) y, en tres (42,86%), el segundo tiempo (reimplante).
Por último, la cirugía restante (5,89%) fue un desbridamiento con toma de
muestras y retención de implantes. En la Tabla 1, se resumen los datos
demográficos de la serie.
Se
obtuvieron cultivos positivos preoperatorios en siete (41,17%) pacientes (casos
1, 2, 5, 8, 11, 13 y 17). El germen predominante fue Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM) (3 casos;
42,85%), seguido de S. aureus
resistente a meticilina (SARM) (2 casos, 28,57%) y Propionibacterium acnes y Escherichia
coli, uno, en cada uno de los
restantes (14,28%). Solo cuatro (57,14%) de los siete pacientes con cultivos
preoperatorios positivos tenían un proceso inflamatorio agudo en el análisis
anatomopatológico por congelación de la cirugía de revisión, los tres casos
restantes (42,85%) eran procesos no inflamatorios.
La
estadificación infectológica preoperatoria fue diferente según cada caso en particular
y debido a la heterogeneidad de la muestra, los valores de VSG, PCR y dímero D
obtenidos en el período preoperatorio, así como los cultivos prequirúrgicos y
el análisis anatomopatológico por congelación se agruparon en la Tabla 2.
En cuanto
a la estadificación infectológica posoperatoria, se registraron los análisis de
PCR de líquido sinovial, los cultivos de líquido sinovial y de tejido (partes
blandas) de todos los casos y sus resultados se muestran en la Tabla 3.
Resultados de la NGS
Los
resultados de todas las muestras enviadas para NGS se recibieron dentro de las
72 h posteriores a la cirugía (Tabla 4). Nueve (53,94%) muestras eran negativas
para la obtención de material genético correspondiente a secuencias bacterianas
conocidas. En uno de estos pacientes (caso 9), se decidió la cirugía en dos
tiempos por hallazgos intraoperatorios sugestivos de infección y los resultados
del análisis anatomopatológico que informaban un proceso inflamatorio agudo.
Dicho paciente evolucionó favorablemente y, hasta el último seguimiento,
llevaba 22 meses con el implante, sin fallas ni reoperaciones. En el caso 11,
también con resultado negativo de la NGS, se realizó el segundo tiempo de
revisión sin identificación de germen por cultivo posoperatorio, pero con
sospecha de infección por el análisis anatomopatológico que sugería un proceso
inflamatorio agudo y cultivos preoperatorios positivos para SASM.
En el
caso 5, el resultado de la NGS informó un germen distinto (Malassezia sympodialis) del identificado en los cultivos
posoperatorios de partes blandas (SARM), esto permitió interpretar
correctamente el caso y ajustar la terapia antibiótica supresora posoperatoria.
En el
paciente 12, la NGS permitió identificar Parabacteroides
gordonii sensible a clindamicina y metronidazol cuando la interpretación
diagnóstica había sido aséptica y los resultados del análisis anatomopatológico
informaron ausencia de cambios inflamatorios agudos y con cultivos
posoperatorios negativos, por lo que fue considerado como un falso positivo por
parte del cirujano y corroborado por el laboratorio al discutir los hallazgos.
Asimismo,
la aplicación de la NGS fue determinante en el paciente 15. Luego de una
revisión en un tiempo con cultivos pre y posoperatorios negativos y análisis
anatomopatológicos por congelación sugerentes de un proceso inflamatorio agudo,
fue posible aislar secuencias de ADN de Staphylococcus
epidermidis en muestras de partes blandas, aunque no así en la muestra
sinovial. Aunque podría interpretarse como un falso positivo por contaminación,
se decidió administrar un tratamiento antibiótico coadyuvante.
De manera
similar, en el paciente 16, la NGS identificó Morganella morganii en partes blandas, sin lograr identificar
gérmenes en el líquido sinovial, y los reactantes de fase aguda no sugerían
infección y los cultivos eran negativos en un paciente sometido a un recambio
en un tiempo.
Por
último, los resultados de la NGS también cambiaron las indicaciones en el caso
17. Se planificó el recambio en un tiempo debido a la sospecha de infección por
Escherichia coli sensible a múltiples
fármacos aislada antes de la cirugía; luego durante la operación, por decisión
del cirujano, se optó por la revisión en dos tiempos, se confeccionó un
espaciador y se tomaron muestras, que resultaron positivas para Escherichia coli sensible a múltiples
fármacos. Sin embargo, los resultados de la NGS obligaron a corregir la terapia
antibiótica y a administrar un tratamiento supresor posimplante, ya que
identificó secuencias de Corynebacterium
sp (54%), Corynebacterium mucifaciens
(18%), Escherichia coli (12%), Cutibacterium acnes (5%), Lactobacillus crispatus (4%), Bradyrhizobium yuanmingense (2%), Corynebacterium tuberculostearicum (2%).
Discusión
En este
estudio, se demostró que es viable el empleo de la NGS en la Argentina para el
diagnóstico de una infección asociada a una prótesis de cadera, ya que la
distancia superior a 8000 km que separa al centro médico del laboratorio de
análisis molecular no fue un impedimento para que se pudieran analizar, sin
inconvenientes, todas las muestras enviadas, y obtener un resultado en menos de
72 horas. Es importante remarcar que las muestras se enviaron por un correo
privado, sin requerimiento de medidas de transporte específicas que pudieran dificultar
la logística. Además, en los últimos años, los costos de estas tecnologías de
análisis molecular disminuyeron y se han convertido en herramientas de
diagnóstico relativamente accesibles.20
La
técnica de NGS ya se utiliza en nuestro país, en varias especialidades médicas,
como en el diagnóstico de infertilidad20,21 o en el diagnóstico
diferencial de tipos específicos de distrofia muscular22. La
implementación de estas técnicas moleculares para el diagnóstico de una
infección periarticular tanto en nuestro país como en el resto de Latinoamérica
es novedosa y no encontramos publicaciones que informen sobre su empleo, quizá
su uso se limite debido a la falta de laboratorios locales aptos y con bases de
datos moleculares extensas que permitan la correcta interpretación de los
resultados. Más allá de la falta de desarrollo regional de estas tecnologías,
en este estudio, se demuestra que el uso de estos métodos de diagnóstico es
posible.
En un
estudio prospectivo, Tarabichi y cols. comunicaron que la técnica de NGS
detecta, de forma fiable, microorganismos en el líquido sinovial con un alto
grado de concordancia con los cultivos tradicionales (96,1%);20 a su
vez, se comprobó que la NGS es un complemento útil para la detección de
patógenos en el 81,8% de las IPP con cultivo negativo.13 En nuestra
serie, hubo concordancia entre cultivos y NGS en ocho (pacientes 1, 3, 4, 7, 8,
10, 13, 14) de los 17 pacientes; en cambio, en otros tres, se logró identificar
un germen diferente del hallado en los cultivos (casos 5, 12, 17), lo que
modificó la conducta terapéutica inicial. Yin y cols. describieron que la
técnica de NGS tiene una sensibilidad de 0,93 para el diagnóstico de infección
asociada a una prótesis, un valor superior al comunicado para los biomarcadores
PCR (0,67), interleuquina 6 (0,47), procalcitonina (0,67) y cultivos (0,47), y
estadísticamente significativo (p <0,05); sin embargo, al evaluar la
especificidad, la NGS presentó un valor de 0,9, solo superior a la PCR (0,85; p
<0,05).13,23
Pese a
que los resultados descritos de la aplicación de la NGS en el diagnóstico de
una IPP sean alentadores, varios autores concuerdan en que es necesario validar
estos métodos diagnósticos con estudios de mayor nivel de evidencia y, a su
vez, evaluar el análisis de costo/beneficio.24,25
Este
estudio no está exento de limitaciones. Si bien su finalidad no fue analizar
los resultados clínicos, sino la viabilidad del empleo de esta técnica
novedosa, creemos que la muestra de pacientes es heterogénea, lo que no permite
obtener otras conclusiones. Además, no se realizó un análisis de costos. Por
otro lado, su fortaleza es su diseño prospectivo con una recolección de datos
minuciosa, en el que se analizaron muestras no solo de líquido sinovial, sino
también de partes blandas. Es importante remarcar que las muestras se
analizaron en el centro que cuenta con la mayor base de datos genómica del
mundo, un beneficio a la hora de identificar microorganismos de los más
atípicos y evitar subdiagnósticos.
Conclusiones
Según
nuestra experiencia, el empleo de NGS, en nuestro medio, es viable como
herramienta para el diagnóstico de una IPP y se dispone de los resultados en
menos de 72 h, a pesar de la distancia con el laboratorio de análisis. Nuestros
hallazgos sugieren que algunas infecciones podrían deberse a otros gérmenes que
escapan a la detección bacteriológica convencional. No obstante, consideramos
que se requieren estudios adicionales y de mayor escala para determinar el
papel de la NGS en el algoritmo diagnóstico y terapéutico de la IPP y entender
la implicancia de ciertos microorganismos pocos frecuentes aislados en muestras
de pacientes que no parecen estar infectados.
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ORCID de A. Albani Forneris:
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ORCID de F. Piccaluga:
https://orcid.org/0000-0002-9887-4886
ORCID de P. Slullitel:
https://orcid.org/0000-0002-8957-075X
ORCID de M. Buttaro:
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Recibido el 4-5-2022. Aceptado luego de la
evaluación el 16-7-2022 •
Dr. Carlos M. Lucero • cm.lucero@hotmail.com • https://orcid.org/0000-0003-1325-7027
Cómo citar este
artículo: Lucero CM, García-Mansilla A, Albani Forneris A, Díaz Dilernia F,
Slullitel P, Zanotti G, Comba F, Piccaluga F, Buttaro M. Secuenciación de
próxima generación para la detección de patógenos en cirugía de cadera:
experiencia y viabilidad diagnóstica en un centro de atención terciaria de la
Argentina. Rev Asoc Argent Ortop
Traumatol 2022;87(5):626-635. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.5.1571
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.5.1571
Fecha de publicación: Octubre, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas
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