INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Técnica de Livani-Belangero
(MIPO) en el tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero. Experiencia
latinoamericana en tres centros hospitalarios
Pablo Enriquez Romo,* Jesús Palacios Fantilli,**
Paulo C. Faiad Piluski,# Carlos H. Castillo Rodriguez,#
Osvandré Lech#
*Servicio de
Ortopedia-Traumatología, Hospital General “Manuel Ygnacio Monteros”, Ecuador
**Hospital de Clínicas, Facultad de
Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción, Paraguay
#Servicio de Cirugía de Hombro y
Codo, Residencia Médica Hospital São Vicente de Paulo, Instituto de Ortopedia y
Traumatología, Passo Fundo, Brasil
RESUMEN
Objetivo: Evaluar los datos demográficos, como edad, sexo, profesión, lado
afectado, lesión única o múltiple, tipo de material utilizado, tiempo de
cicatrización ósea y posibles complicaciones de los pacientes con fracturas
diafisarias de húmero tratados mediante la técnica MIPO en tres centros
hospitalarios de Ecuador, Paraguay y Brasil. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo, longitudinal,
observacional de los datos de 133 pacientes recolectados en tres Servicios: de
Quito (Ecuador), Asunción (Paraguay) y Passo Fundo (Brasil). Se compararon las
distribuciones entre diferentes Servicios mediante la prueba x2 de Pearson. Resultados: La edad de los pacientes
varió entre 17 y 76 años, con una media de 36 años. El tiempo promedio hasta la
consolidación fue de 11 semanas (126 de 132 pacientes). Predominó el sexo
masculino (70,45%), el lado derecho era el más afectado (55,3%), la mayoría de
las fracturas eran únicas (85,61%), se logró la consolidación en el 95,45%.
Solo el 9,09% tuvo complicaciones y el 6,82% fueron severas. El 87,12% no tuvo
complicaciones; el 0,76% sufrió neuropraxia posquirúrgica; el 3,03%, infección
y el 4,55%, seudoartrosis. Conclusión:
Con la técnica MIPO para el tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero,
las tasas de complicaciones y de morbilidad son bajas, y la tasa de
consolidación es buena.
Palabras clave: Fractura diafisaria de húmero; fijación interna; técnica MIPO.
Nivel de Evidencia: IV
Belangero-Livani Technique (MIPO) in the
Treatment of Humeral Shaft Fractures. A Latin American Experience in Three
Medical Centers
Abstract
Objective: To determine the demographic data of the patients in
relation to age, sex, profession, affected side, single or multiple lesions,
type of material used, bone healing time and possible complications of the
treatment of diaphyseal fractures of the humerus treated using the MIPO
technique in a series of patients from three hospital units in Ecuador,
Paraguay, and Brazil. Materials and Methods: A retrospective, longitudinal,
observational study of data from 133 patients collected in 3 services in Quito,
Ecuador; Asunción, Paraguay; and Passo Fundo, Brazil. The distributions between
different services were compared using Pearson’s chisquare test. Results: The age of the patients ranged
from 17 to 76 years, with a mean of 36 years. The median time to union which
occurred in 126 of the 132 patients, was 11 weeks. Most of the patients were
male (70.45%), the right side was the most affected (55.3%), most of the
fractures were single (85.61%), consolidation occurred in 95.45% of cases,
complications occurred only in 9.09% of patients, 6.82% of them were severe. In
relation to complications, they were divided according to the absence (87.12%)
or presence of the following: post-surgical neuropraxia (0.76%), infection
(3.03%), and pseudarthrosis (4.55%). Conclusion:
The MIPO technique for the treatment of diaphyseal fractures of the humerus
presents low rates of complications and morbidity, demonstrating good rates of
consolidation.
Key words: Humeral shaft fracture; internal fixation; MIPO
technique.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Actualmente,
existen varios métodos de tratamiento para las fracturas de la diáfisis
humeral, ya sea mediante procedimientos quirúrgicos o no quirúrgicos. Los
métodos quirúrgicos convencionales para resolver las fracturas diafisarias de
húmero no están exentos de complicaciones durante el procedimiento y después de
este.1 La mayoría de estas complicaciones se relacionan con la
técnica y otras, con los riesgos de la exposición quirúrgica.2 Por
otro lado, existe un interés creciente en publicaciones sobre osteosíntesis con
placa mínimamente invasiva (minimally
invasive plate osteosynthesis, MIPO) en fracturas de húmero, con el fin de
reducir las complicaciones y mejorar la
tasa de consolidación.3,4
El método
de elección para el tratamiento actual de las fracturas de húmero cerradas
sigue siendo controvertido. Así, el método no quirúrgico provoca tasas de
ausencia de consolidación del 12%.2 El uso del método conservador requiere un
tiempo prolongado de inmovilización, lo que genera atrofia de los tejidos, y,
en algunos casos, deriva en tratamientos prolongados de fisioterapia.
Por otro
lado, el tratamiento quirúrgico convencional tiene la aparente ventaja de
proporcionar al paciente una movilización precoz, lo que reduce el riesgo de
seudoartrosis y permite un retorno más rápido a las actividades.4-6
Entre las ventajas que nos ofrece este método, se pueden mencionar un mayor
grado de funcionalidad de las articulaciones del codo y del hombro. En cuanto a
las desventajas, la más problemática es la amplia desperiostización que altera
la microcirculación y aumenta el riesgo de seudoartrosis, asociado también a un
riesgo aumentado de lesión iatrogénica del nervio radial.7-9
El
objetivo de este estudio es comunicar la experiencia obtenida en el tratamiento
de las fracturas diafisarias de húmero mediante la técnica MIPO, con un enfoque
en determinar los tiempos medios para obtener la consolidación visible
radiológicamente y las posibles complicaciones que puedan surgir durante del
procedimiento y después de él.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó
a cabo un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo. Los datos se
recolectaron en tres Servicios: uno de Quito, Ecuador; otro de Asunción,
Paraguay y el tercero de Passo Fundo, Río Grande del Sur, Brasil.
El
muestreo por juicio estuvo a cargo de los autores principales rigiéndose
estrictamente por los siguientes criterios de inclusión: pacientes con fractura
diafisaria de húmero, tratados mediante la técnica MIPO en los hospitales
participantes, fracturas cerradas tipo 12A, 12B o 12C (clasificación AO/OTA)
confirmadas por evaluación radiográfica, cuyo tratamiento se había iniciado
hasta 20 días después del traumatismo.
Se
incluyó a los pacientes esqueléticamente maduros de 18 a 70 años con fractura
diafisaria cerrada o expuesta de húmero que fueron sometidos a la técnica MIPO
por los investigadores, entre 2016 y 2020, cuyo seguimiento mínimo fue de seis
meses, y con registros completos.
Se
excluyó a los pacientes con fractura diafisaria con extensión articular,
fractura patológica, cirugía previa en el segmento homolateral, fractura cuyo
tratamiento se había iniciado tres o más semanas después del traumatismo,
fracturas asociadas concomitantes en la extremidad homolateral. También se
excluyó a aquellos con trastornos neurológicos o psiquiátricos incapacitantes o
que no habían completado un seguimiento de, al menos, seis meses.
Técnica quirúrgica
Paciente
en decúbito supino bajo anestesia general asociada a bloqueo del plexo.
Profilaxis antibiótica con 1 g de cefazolina por vía intravenosa administrada
poco después de la inducción anestésica.
La
técnica quirúrgica empleada sigue la descrita por Livani y Belangero.10
El acceso proximal se realizó a 5 cm entre el borde lateral del músculo bíceps
braquial y el tendón del deltoides, exponiendo así la diáfisis humeral
proximal. En secuencia, también se efectúa el acceso distal a 5 cm sobre la
cara anterior del brazo distal, a 3 cm del pliegue del codo. Después de la
incisión cutánea, el bíceps braquial se retrae medialmente, exponiendo el
músculo braquial que se separa de manera roma (Figura 1).11
Luego de
realizar un túnel extraperióstico entre las dos incisiones, con un instrumento
de disección romo, la placa se desliza, de manera percutánea, de distal a
proximal, y se procede a la reducción con ayuda de la radioscopia.10,11
Se utilizaron placas de compresión dinámica de 4,5
mm estrechas, de 12 a 14 orificios. La placa se colocó en la superficie
anterior del húmero (Figura 2).
Análisis estadístico
Las
variables numéricas se describen con medidas de tendencia central y categóricas
con frecuencia absoluta. Se compararon las distribuciones de sexo, dominancia,
tipo de fractura, tipo de implante, tasa de éxito (es decir, consolidación sin
complicaciones) y complicaciones entre diferentes Servicios utilizando la
prueba exacta de Fisher. Se comparó la edad entre los diferentes Servicios
mediante el análisis de varianza unidireccional (ANOVA). Los factores
potencialmente asociados con el éxito y las complicaciones se evaluaron
utilizando dos modelos de regresión logística binaria.
La
información fue recolectada en tablas Excel independientes por cada centro
hospitalario con las variables elegidas. Esta información fue manejada
únicamente por los autores conservando las medidas de cuidado de la
confidencialidad de los datos.
Manejo posoperatorio
Se indicó
el uso de cabestrillo por dos semanas, y se permitió su retiro tres veces al
día para la movilidad pasiva del codo. Al finalizar la segunda semana, se
autorizó el retiro del cabestrillo y se indicó movilidad pasiva, con incremento
de la movilidad activa a la tercera semana y ganancia progresiva de los arcos
de movilidad, se permitió iniciar el trabajo de fortalecimiento a partir de los
tres meses. El retorno laboral dependió mucho de la actividad de los pacientes,
fue precoz en caso de oficinistas (un mes y medio) o tardío en los trabajadores
manuales (2 o 3 meses según si había consolidación). El retorno deportivo se
permitió una vez alcanzada la consolidación completa y tras, al menos, tres
meses de convalecencia (Figura 3).
La evaluación
radiográfica estuvo a cargo del equipo de subespecialización (Fellowship) en hombro y codo integrado
por tres médicos especialistas. Se consideraron las corticales con formación de
callo óseo para determinar la consolidación o la reabsorción de los bordes sin
avance consecutivo para la ausencia de consolidación.
RESULTADOS
La edad
de los pacientes osciló entre 17 y 76 años, con una media de 36 años. El tiempo
promedio hasta la consolidación (126 de 132 pacientes) fue de 11 semanas (rango
6-36) (Tabla 1).
La
mayoría de los pacientes eran del sexo masculino (70,45%), el lado derecho era
el más afectado (55,3%), la mayoría de las fracturas eran únicas (85,61%), la
consolidación se produjo en el 95,45% de los casos. Solo el 9,85% sufrió
complicaciones y el material más utilizado fue la placa de compresión dinámica
(61,36%). La mayoría de los pacientes eran de Paraguay (80,3%) y el éxito, es
decir, la consolidación sin complicaciones graves (complicación que requiere un
nuevo procedimiento quirúrgico para solucionarlas), se logró en el 91,67%
(Tabla 2).
En la
Tabla 3, se observa que la mayoría de los que tuvieron algún tipo de
complicación eran hombres (66,67%), el porcentaje del lado afectado fue igual
(50%) y la mayoría eran fracturas únicas (66,67%). En cuanto al material
utilizado, el 50% fueron placas de compresión dinámica; el 41,67%, placas de
compresión dinámica con contacto limitado y el 8,33%, placas de compresión de
bloqueo. Se definió como complicación leve a aquella que no requirió un nuevo
procedimiento y grave, a la que sí requirió un nuevo procedimiento para
resolverla.
Se
compararon las distribuciones de sexo, dominancia (lateralidad), tipo de
fractura, tipo de implante, éxito y complicaciones entre los diferentes
Servicios utilizando la prueba exacta de Fisher. Se eligió esta prueba, porque,
según Ruiz Giolo,12 la prueba exacta de Fisher para tablas rxc es
más apropiada cuando el tamaño de la muestra no es lo suficientemente grande y
puede haber uno o más valores <5 en la tabla de contingencia.
En la
prueba exacta de Fisher, si el valor p es menor que un nivel de significancia
(0,05) conduce al rechazo de la hipótesis nula H0: la proporción de la
característica “X” es igual en todas las categorías de la variable Y.
En la
Tabla 4, se puede observar que existen diferencias significativas en la
proporción de tipo de fractura (p 0,016) y tipo de material utilizado (p
<0,001) en los diferentes Servicios.
Se
comparó la edad de los pacientes entre los diferentes Servicios mediante el
análisis de varianza unidireccional (ANOVA). La media de la edad no fue
significativamente diferente (p 0,5613).
Los
factores potencialmente asociados con el éxito y las complicaciones se
evaluaron mediante modelos de regresión logística binaria. Los efectos de
ajuste de la regresión logística se verificaron con la ayuda del gráfico medio
normal y envolvente simulada de la biblioteca HNP de R.
El
tratamiento de las fracturas diafisarias incluye varias opciones y suele estar
indicada la cirugía en el contexto de desplazamientos importantes, lesiones
neurovasculares, fracturas abiertas y fracturas múltiples.
En la
última década, ha aumentado el interés mundial por la osteosíntesis mínimamente
invasiva con el uso de placas puente, cuyo sitio de fijación puede variar, la
mayoría de ellas a través del corredor de seguridad anterior, evitando el
contacto directo con el nervio radial.13,14
Varios
estudios sugieren que la técnica MIPO logra resultados favorables comparada con
otras técnicas quirúrgicas en cuanto a tiempo de cicatrización y complicaciones
posoperatorias. Según el metanálisis de Yu y cols., una de sus ventajas es la
reducción del riesgo de daño del nervio radial, tendencia que también se
observó en nuestro estudio.15
Uno de
los principales temas por estudiar es la reducción del riesgo de daño del
nervio radial. En algunos casos tratados con la técnica abierta convencional,
el simple hecho de su identificación y la protección nerviosa pueden provocar
una neuropraxia posquirúrgica. Creemos que esta es una de las principales
ventajas de esta técnica, en la que un colgajo muscular protege la estructura
referida.11,16
Para
evitar el daño neurológico asociado con la técnica MIPO, Benegas y cols.17
recomiendan un adecuado manejo de los tejidos blandos y una suave retracción
durante el abordaje distal, además de evitar los retractores de tipo palanca,
colocar la placa en posición anterior, mantener el antebrazo en posición
semiflexionada e introducir la placa de proximal a distal.18 La
incidencia de lesión neurológica con esta técnica es baja (alrededor del 2,8%);
sin embargo, cuando ocurre, conduce a peores resultados funcionales y a la
necesidad de procedimientos adicionales.19
Según
nuestra experiencia en este estudio, creemos que el abordaje por técnica MIPO
trabaja en un canal seguro en relación con las estructuras neurológicas al no
manipular estructuras nerviosas durante la vía de fijación que, en sí misma,
puede ser un factor que contribuya a disminuir las lesiones.
El daño
neurológico comprobado antes de la cirugía no fue una contraindicación para
realizar este procedimiento, lo que se puede deducir de la experiencia
publicada por Zhao y cols., quienes comunicaron un 88,1% de recuperación
general, con una recuperación espontánea del 70,7%. No se hallaron diferencias
entre los grupos tratados inicialmente con exploración temprana y con manejo
expectante, lo que sugiere que el hecho de que se realice o no un procedimiento
para explorar el nervio radial no afecta el grado de recuperación del nervio,
que no sería necesario. En nuestra serie, la mayoría de los pacientes fueron
tratados con este abordaje y la tasa de lesión neurológica fue baja.20
La
mayoría de los casos de neuropatía se debe a una lesión por distracción que
tiende a mejorar, sugeriríamos la exploración abierta mediante un abordaje
amplio y una exploración quirúrgica del nervio radial y su posible reparación,
solo en los casos de empeoramiento o falta de mejoría durante el seguimiento.20,21
La tasa
de seudoartrosis tras la fijación con placa puede alcanzar el 5,8% y el tiempo
de consolidación, en algunos estudios, oscila entre 12 y 32 semanas, con una
media de 16.2 semanas.9,16,18 Este hallazgo coincide con el de
nuestro estudio que tuvo una tasa de seudoartrosis del 4,5%.
Los datos agrupados reflejan resultados favorables
informados de forma sistemática, como una tasa de seudoartrosis del 2,6%, una
tasa de infección del 1,5% y una tasa de lesión del nervio radial iatrogénica
del 2,8%. Esto se compara muy favorablemente con la tasa de complicación
informada para la reducción abierta y fijación interna o el enclavado
endomedular, cuyo riesgo de lesión iatrogénica del nervio radial puede ascender
al 10-20%.6,19,22
Creemos
que un factor importante que puede influir directamente en la velocidad de consolidación,
su calidad y la reducción de las complicaciones, como la seudoartrosis, es una
reducción adecuada de la fractura que también influye en la curación de las
fracturas por técnicas abiertas y que es un factor que puede actuar como un
posible distractor. Este hecho dificulta las comparaciones y creemos debe
tenerse en cuenta en futuros estudios.
El
seguimiento y la determinación del grado de consolidación son datos difíciles
de obtener en el ámbito del sistema sanitario público y pueden impedir conocer
la fecha exacta en la que se produjo la consolidación, lo que limita este
estudio, porque posiblemente se podría producir una consolidación clínica sin
imagen radiológica.
En cuanto
al tipo de placas utilizadas, en su mayoría fueron placas de compresión
dinámica de 12 orificios (124 placas de compresión dinámica, 8 placas de
compresión de bloqueo), solo en algunos casos, se utilizaron placas
bloqueadas). Consideramos que esto puede ser un factor que altere la
biomecánica de la fijación. La técnica fue descrita originalmente por Livani y
Belangero,10 con este implante, ya que la placa de compresión dinámica es un
implante económico, de fácil acceso y de uso global, que puede resolver
eficazmente este tipo de fractura, reproducible en la mayoría de los centros
hospitalarios.
En
nuestro estudio, se utilizaron cuatro tornillos para la fijación de la placa,
dos proximales y dos distales, distribuidos por los bordes de la placa, esto
aparentemente proporciona una adecuada estabilidad y le da flexibilidad a la
placa para estimular la consolidación por su estabilidad relativa. Creemos que
se necesitan estudios biomecánicos comparativos para abordar este hecho y
contrastarlo con diferentes configuraciones de tornillos y diferentes áreas de
trabajo.
Se han
publicados estudios sobre fracturas tratadas con la técnica MIPO con placa de
compresión de bloqueo, creemos que esto podría ofrecer beneficios para
pacientes ancianos o con hueso osteoporótico; sin embargo, se necesitan más
estudios biomecánicos comparativos para determinar cuál es el mejor tipo de
implante para esta técnica. Por tanto, y de acuerdo con nuestra experiencia, se
recomiendan las placas de compresión dinámica utilizando la técnica original
descrita por Livani y Belangero10 y las placas de compresión de bloqueo en
pacientes con hueso osteoporótico.16
Como
desventaja de esta técnica, podríamos mencionar que requiere el uso de un
intensificador de imágenes, lo que significa recursos extra, además de la
exposición a la radiación.23,24
La
técnica MIPO tampoco aumenta el riesgo de complicaciones en general, según el
estudio de Yu y cols., lo que es ventajoso, porque la comparación se realizó
con la técnica de fijación con placa convencional, considerada el patrón de
referencia.15
En
relación con la metodología del estudio, nos llamó la atención la disparidad de
casos entre un centro hospitalario (Paraguay). Esto determina que, en la
estadística general, diluya los resultados de los otros dos centros, y le resta
potencia estadística a nuestro trabajo, así se menciona que, en variables, como
las complicaciones, estas hayan sido en su mayoría del Paraguay, lo que podría
no ser completamente representativo de la técnica.
Conclusiones
Con la
técnica MIPO para el tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero las
tasas de complicaciones y morbilidad son bajas, y la tasa de consolidación es
buena.
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ORCID de P. C. Faiad Piluski: https://orcid.org/0000-0002-1887-8861
ORCID de O. Lech: https://orcid.org/0000-0002-9727-2330
Recibido el 18-1-2022. Aceptado luego de la
evaluación el 15-3-2022 • Dr. Pablo
Enriquez Romo • pablenq@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-2327-0025
Cómo citar este artículo: Enriquez Romo P, Palacios Fantilli J, Faiad
Piluski PC, Castillo Rodriguez CH, Lech O. Técnica de Livani-Belangero (MIPO)
en el tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero. Experiencia
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Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1498
Fecha de publicación: Agosto, 2022
Conflicto de intereses: Los
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Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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