INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Influencia de la consolidación de
las tuberosidades en los resultados clínicos de la prótesis invertida para
fracturas de húmero proximal
Luciano A. Rossi,
Camila Juana, Cecilia Fieiras, Rodrigo Brandariz, Ignacio Tanoira, Maximiliano
Ranalletta
Sector de
Patología de Hombro, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Instituto de
Ortopedia y Traumatología “Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi”, Hospital Italiano
de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Objetivo: Comparar los resultados clínicos y las complicaciones de una serie
consecutiva de pacientes con fracturas de húmero proximal tratados con prótesis
invertida de hombro y con consolidación anatómica de las tuberosidades o sin
ella. Materiales y Métodos: Se evaluó a 113 pacientes
>65 años con fractura de húmero proximal tratados con prótesis invertida de
hombro. Setenta presentaron consolidación anatómica de las tuberosidades y 43,
ausencia de consolidación. Se evaluó el rango de movilidad, y se utilizaron los
puntajes de Constant-Murley, ASES, SANE y la escala analógica visual. Se
documentaron todas las complicaciones y las reoperaciones. Resultados: El seguimiento promedio fue de 56 meses (rango 24-96) y
la edad media era de 73 años (rango 65-83). La elevación activa y la rotación
interna medias posoperatorias fueron de 131° (± 14) y 27° (± 5),
respectivamente. La rotación externa posoperatoria media en abducción y
aducción fue de 27° (± 1) y 15° (± 6), respectivamente. La escala analógica
visual promedio posoperatoria fue de 1,7 (± 0,8). Los puntajes ASES, de
Constant-Murley y SANE promedio fueron de 76 (± 6), 62 (± 11) y 74% (± 7),
respectivamente. La elevación anterior, la rotación externa y los puntajes
funcionales promedio finales ASES y de Constant-Murley fueron
significativamente mejores en el grupo con consolidación de las tuberosidades. Conclusiones: En pacientes >65 años
con fractura de húmero proximal tratados con prótesis invertida de hombro tanto
la movilidad posoperatoria, como los puntajes funcionales fueron
significativamente mejores en los pacientes con consolidación anatómica de las
tuberosidades.
Palabras clave: Fractura de húmero proximal; prótesis invertida; reconstrucción
tuberositaria.
Nivel de Evidencia: III
Influence of the Consolidation of the Tuberosities on the Clinical Outcomes of the Reverse
Arthroplasty in Proximal Humerus Fractures
ABSTRACT
Objective: The objective of this study was to compare the
clinical outcomes and complications of a consecutive series of patients with
proximal humerus fractures (PHF) treated with reverse
shoulder arthroplasty (RSA), with and without anatomical healing of the tuberosities. Materials
and Methods: We evaluated 113 patients >65 years old with PHF treated
with RSA. Seventy patients presented anatomical healing of the tuberosities and 43 presented absence of healing. Range of
motion (ROM), Constant score, ASES score, visual analog scale (VAS) and the
score of the numerical evaluation of single evaluation (SANE) were evaluated. Results: The mean follow-up was 56
months (range, 24-96 months) and the mean age was 73 years (range, 65-83
years). Mean postoperative active elevation and internal rotation were 131°
(±14) and 27° (±5), respectively. The mean postoperative external rotation in
abduction and adduction was 27° (±1) and 15° (±6) respectively. The mean
postoperative VAS was 1.7 (±0.8). The mean ASES, Constant and SANE scores were
76 (±6), 62 (±11) and 74% (±7), respectively. Anterior elevation, external
rotation, and final mean ASES and Constant functional scores were significantly
better in the group with tuberosity healing than in the group without healing. Conclusions: In patients >65 years
old with PHF treated with RSA, both postoperative ranges of motion and
functional scores were significantly better in patients where anatomic
tuberosity healing was achieved than in those where it was not achieved.
Key words: Proximal humerus fracture;
reverse arthroplasty; tuberosities reconstruction.
Level of Evidence: III
Si bien
la mayoría de las fracturas de húmero proximal (FHP) que sufren los pacientes
>65 años evolucionan favorablemente con el tratamiento conservador, un
subgrupo de fracturas complejas se asocia a malos resultados funcionales y una
alta tasa de complicaciones, como seudoartrosis y consolidaciones viciosas.1,2
En este subgrupo, se encuentran las fracturas a cuatro fragmentos con
conminución de las tuberosidades, las luxo-fracturas y las fracturas que
presentan un split de la cabeza
humeral.1-3
La
osteosíntesis de estos subgrupos de fracturas también se asocia a resultados
subóptimos, principalmente a expensas de una alta tasa de complicaciones
relacionadas con el implante, como la falla de la osteosíntesis y la
osteonecrosis secundaria.4 Otra alternativa propuesta para el manejo
de estas fracturas complejas fue el reemplazo de la cabeza humeral con una
hemiartroplastia.5 Sin embargo, una desventaja de este procedimiento
es que depende absolutamente de la consolidación anatómica de las tuberosidades
para su normal funcionamiento.5 Esto, muchas veces, es un desafío en
el contexto de fracturas complejas en pacientes con hueso osteoporótico, a
menudo, con conminución o una muy mala calidad ósea para efectuar la
reconstrucción alrededor del implante. Boileau y cols. evaluaron a 66 pacientes
tratados con hemiartroplastia por FHP desplazadas y comunicaron que el 50% de
los pacientes tenía una mala posición de las tuberosidades en la radiografía de
la evaluación final. Esto se asoció a resultados insatisfactorios, migración
superior de la prótesis, rigidez y dolor persistente.6
Los
resultados impredecibles de la osteosíntesis y de la hemiartroplastia en este
subgrupo de pacientes han motivado a diferentes cirujanos a utilizar la
prótesis invertida de hombro (PIH) para el manejo de estos patrones complejos.7
La PIH, al utilizar principalmente el deltoides para su normal funcionamiento,
no depende de la consolidación de las tuberosidades para lograr un buen
resultado clínico.8,9 Sin embargo, en el troquíter y el troquín, se
insertan los principales rotadores externos e internos del hombro,
respectivamente. Por lo tanto, algunos autores sostienen que, a pesar de que el
principal motor de la PIH es el deltoides, se debería hacer el mayor intento
posible por reconstruir las tuberosidades y lograr la mejor función
posoperatoria posible.10,11
El
objetivo de este estudio fue comparar los resultados clínicos y las
complicaciones de los pacientes con FHP tratados con PIH, con consolidación
anatómica de las tuberosidades o sin ella.
Materiales y Métodos
Se llevó
a cabo un estudio de cohorte retrospectivo comparativo. Todos los pacientes a
quienes se les había colocado una PIH por FHP en nuestra institución, entre
enero de 2013 y febrero de 2019 fueron examinados para su inclusión en este
estudio. La información para el desarrollo del estudio se obtuvo del registro
de artroplastias de hombro de nuestra institución. Inicialmente se identificó a
160 pacientes para incluir en el estudio.
Criterios de selección
Los
criterios de inclusión fueron pacientes >65 años con FHP aguda (<4
semanas desde la lesión), tratados con PIH y un seguimiento mínimo de dos años.
Los criterios de exclusión fueron la muerte del paciente o la pérdida en el
seguimiento y PIH colocada por secuelas de la fractura (seudoartrosis o consolidación
viciosa). Se excluyó a 37 pacientes: 20 habían sido tratados por secuelas de
fracturas (14 seudoartrosis, 6 consolidaciones viciosas), ocho habían
fallecido, cinco tenían <65 años y cuatro desarrollaron una demencia severa
y fueron internados en instituciones por lo que su evaluación era imposible.
Además, 10 pacientes se perdieron en el seguimiento. Así, 113 pacientes fueron
elegibles para su inclusión en el estudio: 70 con consolidación anatómica de
las tuberosidades y 43 sin consolidación. Se revisaron las radiografías y la
tomografía computarizada preoperatorias para clasificar los patrones de
fractura según la clasificación de Neer.12
Técnica quirúrgica
La
cirugía estuvo a cargo de tres cirujanos de hombro de nuestra institución que
utilizaron la PIH Biomet (Biomet Comprehensive® Shoulder System). Los pacientes
fueron operados en posición de silla de playa. Todas las prótesis se
implantaron mediante un abordaje deltopectoral estándar. Una vez localizadas
las tuberosidades, se aseguraron mediante suturas no absorbibles a través de la
inserción tendinosa. Para la preparación glenoidea, la guía de la metaglena se
alineó con el borde glenoideo inferior con una inclinación inferior de 10°. La
metaglena se impactó en la glena y se fijó con un tornillo cortical central y
cuatro tornillos de bloqueo periféricos. Después de insertar la metaglena, se
insertó la glenosfera elegida. El tamaño de la glenosfera (36 o 40 mm) se
eligió en función del tamaño del paciente. El canal medular humeral fue fresado
hasta el tamaño apropiado. Todos los tallos colocados fueron cementados y se
colocó un restrictor de cemento en el canal humeral a una profundidad adecuada para el vástago seleccionado. Las prótesis humerales se
colocaron a 20° de retroversión y se utilizaron minivástagos en todos los
pacientes. El vástago humeral se cementó en la diáfisis humeral después de
crear dos orificios en la cortical lateral del húmero y se pasaron suturas no
absorbibles a través de estos orificios. Una vez cementado el vástago, se insertó
la prueba del polietileno. A continuación, se confirmó la estabilidad
intraoperatoria del implante y se comprobó que el paciente tuviera un rango de
movilidad pasiva completo. Tras comprobar que se cumplían estas dos
condiciones, se colocó el polietileno definitivo. La reconstrucción de las
tuberosidades se realizó, de forma estandarizada, en todos los pacientes. Para
ello, primero se ataron las tuberosidades a la diáfisis con dos puntos
verticales. A continuación, se ataron dos suturas de cerclaje horizontales para
comprimir la tuberosidad anatómicamente reducida sobre el vástago humeral
(Figura 1). Después se cerró la herida, primero el plano muscular, luego, el
celular subcutáneo y, por último, la piel. No se colocaron drenajes.
Protocolo de rehabilitación
Todos los
pacientes fueron tratados con el mismo protocolo de rehabilitación
posoperatorio. Se les colocó un cabestrillo de hombro durante un período de
cuatro semanas y se los animó a realizar ejercicios activos de movimiento del
codo, la muñeca y la mano. A partir de la quinta semana, se retiró el
cabestrillo y se iniciaron los ejercicios de movilidad pasiva del hombro con
flexión hacia adelante limitada a 90° durante dos semanas. La movilidad activa
se inició a las 6-8 semanas de la operación y luego comenzó el entrenamiento de
fuerza y coordinación.
Evaluación clínica y radiográfica
Los
controles posoperatorios se realizaron a intervalos de 2 semanas, 4 semanas, 3
meses, 6 meses, 12 meses y anualmente a partir de entonces. Cada evaluación posoperatoria
incluyó un examen clínico e imágenes radiográficas en proyecciones
anteroposterior y lateral de hombro. Las evaluaciones en cada visita desde el
tercer mes en adelante incluyeron: el rango de movilidad, los puntajes de
Constant-Murley, ASES (American Shoulder
and Elbow Surgeons) y SANE (Single
Assessment Numeric Evaluation) y la escala analógica visual (EAV). Se
definió consolidación anatómica de
las tuberosidades como la consolidación ósea de la tuberosidad mayor
cicatrizada visible en la radiografía anteroposterior en rotación neutra
(Figuras 2 y 3).10
Las
evaluaciones radiográficas estuvieron a cargo de dos médicos independientes (LR
e IT). En caso de discrepancia, se definió la presencia de consolidación
anatómica por consenso entre los dos evaluadores.
Se
documentaron todas las complicaciones intra y posoperatorias y las
reoperaciones.
Análisis estadístico
Las
variables continuas se presentan como medias y desviaciones estándar, y las
categóricas, como frecuencias absolutas y relativas. Las características de los
pacientes se compararon entre los grupos “con consolidación anatómica” y “sin
consolidación anatómica” con la prueba χ2 y la prueba t para variables categóricas y
continuas. Para calcular las diferencias en el rango de movilidad y los
puntajes funcionales entre los grupos, se utilizó la prueba t de Student
independiente. Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05.
El
análisis estadístico se realizó con el programa STATA MP versión 16 (Stata
Corporation, College Station, TX, EE.UU.).
Resultados
El
seguimiento promedio fue de 56 meses (rango 24-96) y la media de la edad era de
73 años (rango 65-83). El 62% eran mujeres (70 pacientes) y el 38%, hombres (43
pacientes). No había diferencias significativas entre los grupos con
consolidación anatómica y sin consolidación en cuanto a las características del
paciente y de la lesión (Tabla 1).
En
general, la elevación activa media posoperatoria y la rotación interna fueron
de 131° (± 14) y 27° (± 5), respectivamente. La rotación externa media
posoperatoria en abducción y aducción fue de 27° (± 1) y 15° (± 6),
respectivamente. El puntaje medio posoperatorio de la EAV fue de 1,7 (± 0,8).
Los puntajes ASES, de Constant-Murley y SANE medios posoperatorios fueron 76 (±
6), 62 (± 11) y 74% (± 7), respectivamente. El 85% de los pacientes refirió
estar satisfecho con el procedimiento. La elevación anterior, la rotación externa
y los puntajes funcionales ASES y de Constant-Murley promedio finales fueron
significativamente mejores en el grupo con consolidación de las tuberosidades
que en el grupo sin consolidación (Tabla 2). Hubo 13 complicaciones (11,5%),
ocho en el grupo con consolidación (11%) y cinco en el grupo sin consolidación
(12%) (p = 0,579) (Tabla 3).
Discusión
Hubo dos
principales hallazgos en nuestro estudio. En primer lugar, si bien en general,
la PIH en los ancianos con FHP se acompañó de resultados clínicos favorables y
altas tasas de satisfacción, tanto la movilidad posoperatoria, como los
puntajes funcionales fueron significativamente mejores en los pacientes con
consolidación anatómica de las tuberosidades que en aquellos sin consolidación.
En segundo lugar, respecto a las complicaciones y las reoperaciones, no se
hallaron diferencias significativas entre los grupos analizados.
En la última década, la PIH se ha convertido en la
primera opción quirúrgica para el tratamiento de FHP complejas.7 La
cirugía de PIH para las FHP aumentó un 406% entre 2005 y 2012 y, en 2013,
superó a la hemiartroplastia en pacientes >65 años.15,16 Mientras
que la hemiartroplastia y la reducción abierta y fijación interna de las
fracturas se basa en la activación del acoplamiento de fuerza y la compresión
de la concavidad a través de las inserciones del manguito rotador en las
tuberosidades, la PIH utiliza el deltoides como la fuerza impulsora evitando,
en cierto punto, el manguito rotador.17,18 Sin embargo, algunos
estudios han demostrado mejores resultados en la rotación posoperatoria cuando
se logra la reducción anatómica de las tuberosidades, ya que la compresión de
la concavidad proporcionada por el manguito rotador optimiza la función de los
grupos de músculos más grandes alrededor del hombro, sumada a la acción propia
del manguito rotador como rotador interno y externo en sí mismo.19,20
En
nuestro estudio, la mayoría de los pacientes obtuvo resultados clínicos
posoperatorios favorables. El puntaje promedio posoperatorio de la EAV fue de
1,7 y los puntajes ASES y de Constant-Murley posoperatorios promedio fueron de
76 y 62, respectivamente. Además, el 85% refirió estar satisfecho con el
procedimiento. Sin embargo, la elevación anterior, la rotación externa y los
puntajes funcionales promedio finales ASES y de Constant-Murley fueron
significativamente mejores en el grupo con consolidación de las tuberosidades
que en el grupo sin consolidación. Las ventajas clínicas de la consolidación de
las tuberosidades en este tipo de pacientes también fueron publicadas por otros
autores.10,11
En un
metanálisis de 2019, Jain y cols. compararon los resultados clínicos y
funcionales de la PIH en FHP con consolidación de las tuberosidades y sin
consolidación.11 Los autores evaluaron siete estudios que incluían
381 pacientes y detectaron que los pacientes con tuberosidades consolidadas
tenían una significativamente mejor elevación anterior activa (134° frente a
112°), abducción (114° frente a 95°), rotación externa (27° frente a 7°) y
puntaje de Constant-Murley (63 frente a 56) (p <0,05) que aquellos con
tuberosidad no consolidada.11 En otro metanálisis similar más
reciente, O´Sullivan y cols. evaluaron 21 estudios con 873 pacientes y
compararon los resultados en pacientes con consolidación de las tuberosidades o
sin consolidación.10 Los pacientes con cicatrización de la
tuberosidad tenían una elevación anterior activa 18° mayor (p = 0,008) y una
rotación externa 16° mayor (p <0,001) que aquellos con tuberosidades no
consolidadas.
En un
metanálisis reciente de la bibliografía, se analizaron las complicaciones
asociadas al tratamiento de las FHP con PIH. Los autores comunicaron una tasa
de complicaciones del 5,5% y 9,7% con la PIH no cementada y cementada,
respectivamente.21 En nuestro estudio, la tasa de complicaciones fue
del 11,5% y no varió entre los dos grupos (11% y 12%). Creemos importante
destacar que la PIH para el manejo de las FHP tiene una curva de aprendizaje
larga que implica realizar, como mínimo, 20 procedimientos.22 Por lo
tanto, consideramos conveniente que este tipo de cirugías esté en manos de
cirujanos con experiencia en trauma y reconstrucción articular del hombro para
lograr resultados óptimos.
Este
estudio tiene algunas limitaciones que deben ser mencionadas. En primer lugar,
a todos los pacientes se les colocó el mismo implante. Esto tiene la ventaja de
que la serie evaluada sea más homogénea, pero los resultados obtenidos con este
implante no se pueden generalizar a todos los diseños de prótesis invertida
disponibles en el mercado. De esta manera, no fue posible evaluar las
implicancias que tienen en los resultados las variaciones entre los diferentes
tipos de prótesis invertida, como pueden ser el ángulo de inclinación del
tallo, los diseños de tallos específicos para fracturas, y las glenosferas
lateralizadas en comparación con las medializadas. En segundo lugar, aunque el
objetivo del estudio fue evaluar resultados a corto plazo, es importante tener
en cuenta que, con un período de seguimiento más largo, la cantidad de complicaciones
y de revisiones podría aumentar. Finalmente, es importante destacar que, en el
grupo “sin consolidación anatómica”, se incluyeron pacientes con tuberosidades
reabsorbidas, consolidadas en posición no anatómica y con seudoartrosis. Es
posible que un subanálisis de todas estas categorías muestre diferencias entre
los subgrupos, lo cual no fue posible en nuestro estudio debido al bajo número
de cada uno de estos subtipos.
Conclusión
La
movilidad y los puntajes funcionales posoperatorios fueron significativamente
mejores en los pacientes >65 años con FHP tratados mediante una PIH y con
consolidación anatómica de las tuberosidades que en aquellos sin consolidación.
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ORCID de C. Juana: https://orcid.org/0000-0003-4023-6563
ORCID de I. Tanoira: https://orcid.org/0000-0002-2869-2390
ORCID de C. Fieiras: https://orcid.org/0000-0002-2223-40300
ORCID de M. Ranalletta: https://orcid.org/0000-0002-9145-4010
ORCID de R. Brandariz: https://orcid.org/0000-0003-1030-1475
Recibido el 26-12-2021. Aceptado luego de la
evaluación el 23-2-2022 • Dr. Luciano A.
Rossi • luciano.rossi@hiba.org.ar • https://orcid.org/0000-0002-1397-2402
Cómo citar este artículo: Rossi LA, Juana C, Fieiras C, Brandariz R,
Tanoira I, Ranalletta M. Influencia de la consolidación de las tuberosidades en
los resultados clínicos de la prótesis invertida para fracturas de húmero
proximal. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2022;87(4):466-475. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1487
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1487
Fecha de publicación: Agosto, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declara conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la
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