INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Enclavado endomedular
suprarrotuliano vs. infrarrotuliano en el tratamiento de fracturas diafisarias
y distales de tibia: análisis comparativo y técnica quirúrgica
Lionel
Llano, María Liliana Soruco, Franco L. De Cicco, Danilo Taype, Carlos F.
Sancineto, Guido S. Carabelli
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Italiano de Buenos
Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: Las fracturas diafisarias y distales
de tibia son lesiones frecuentes en personas jóvenes que sufren un trauma de
alta energía y en ancianos por un trauma de baja energía. El objetivo de este
estudio fue comparar el tiempo quirúrgico, el uso de radioscopia, la evaluación
funcional y el dolor en el tratamiento de fracturas diafisarias y distales de
tibia mediante una técnica suprarrotuliana y una infrarrotuliana. Materiales y Métodos: Se realizó un
estudio retrospectivo entre marzo de 2018 y octubre de 2019. La información de
los pacientes se obtuvo de la historia clínica electrónica. Se incluyó a
pacientes con fracturas diafisarias y distales de tibia. Se estudiaron y
compararon los tiempos de radioscopia y de cirugía. El dolor posoperatorio se
evaluó mediante la escala analógica visual y la función, con el puntaje de
Lysholm. Resultados: Ochenta
pacientes cumplían con los criterios de inclusión. Sus datos sociodemográficos
fueron pareados en dos grupos similares. Treinta y seis pacientes fueron
tratados con la técnica infrarrotuliana y 44, con la técnica suprarrotuliana.
Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de
cirugía, el tiempo de radioscopia y en el puntaje de la escala analógica visual
para dolor al año. Conclusiones: Los
resultados mostraron un menor tiempo de cirugía y de radioscopia, y mejores
resultados en la escala analógica visual para dolor con la técnica
suprarrotuliana para el tratamiento de las fracturas mediodiafisarias y
distales de tibia.
Palabras clave: Abordaje suprarrotuliano; fractura de
tibia; abordaje infrarrotuliano; técnica quirúrgica.
Nivel de Evidencia: III
Suprapatellar vs. Infrapatellar Intramedullary Nailing for the
Treatment of Distal and Diaphyseal Tibial Fractures: Comparative Analysis and Surgical
Technique
Abstract
Introduction: Fractures of the medial and distal tibial segment often occur in young patients with
high-energy trauma and older patients with low-energy trauma. The objective of
this study is to compare the time of surgery, time of use of fluoroscopy,
functional outcomes, and postoperative pain in patients treated with the suprapatellar vs. infrapatellar technique for tibial nailing. Materials
and Methods: We carried out a
retrospective study between March 2018 and October 2019. All the data was
collected from the electronic clinical record (ECR). We included patients with diaphyseal and distal tibial
fractures. The variables analyzed were: fluoroscopy and surgery time, pain
evaluation, and functional outcomes of the patients using the Lysholm score. Results:
80 patients met all the inclusion criteria. Sociodemographic data were divided
into 2 similar groups. The suprapatellar approach was
used in 44 patients and the infrapatellar in 36 of them. A statistical
difference was obtained in the analysis for the time of surgery, use of
fluoroscopy, and pain evaluation in favor of the suprapatellar
technique. Conclusions: The results
of our study showed shorter surgery and fluoroscopy times with the use of the suprapatellar technique compared with the infrapatellar
technique. The suprapatellar technique also yielded
better pain results in the visual analog scale.
Key words: Suprapatellar
approach; infrapatellar approach; tibial fractures;
surgical technique.
Level of Evidence: III
Las fracturas diafisarias y distales de tibia son lesiones
frecuentes en personas jóvenes que sufren un trauma de alta energía y en
ancianos por trauma de baja energía. El procedimiento más frecuente para
tratarlas es el enclavado endomedular de tibia.1
El uso de la técnica suprarrotuliana para el enclavado de tibia en
fracturas del segmento proximal está bien estudiado. Se han evaluado el tiempo
de radioscopia, el dolor posoperatorio y los resultados funcionales con esta
técnica y se los comparó con el abordaje infrarrotuliano.1,2
Por otra parte, las publicaciones sobre el uso de la técnica
suprarrotuliana para tratar fracturas de tibia en segmentos diafisarios y
distales son más escasas, y comunican resultados variables en cuanto al dolor
posoperatorio, la funcionalidad y la clínica.3-5
El objetivo de este estudio fue comparar el tiempo quirúrgico, la
evolución del dolor, la evaluación funcional y el uso de radioscopia en el
tratamiento de fracturas diafisarias y distales de tibia con las técnicas
suprarrotuliana e infrarrotuliana. Además, se describe la técnica quirúrgica y se
presenta una revisión bibliográfica.
Materiales y Métodos
Se llevó a cabo un estudio de cohorte retrospectivo entre marzo de
2018 y octubre de 2019. Todos los pacientes fueron tratados por el mismo equipo
quirúrgico, en nuestra institución, un centro de trauma de nivel I.
La selección del implante con su abordaje no fue aleatorizada.
Ambos sistemas de colocación estaban disponibles desde la fecha antes
mencionada y fueron seleccionados según la experiencia del cirujano.
La información de los pacientes se obtuvo de la historia clínica
electrónica. Los criterios de inclusión fueron: edad de 18-70 años, madurez
esquelética, segmento diafisario o distal de tibia comprometido, fractura
abierta o cerrada de tibia tratable con enclavado endomedular, fracturas aisladas
de tibia y un seguimiento posoperatorio mínimo de 12 meses. Los criterios de
exclusión fueron: fracturas de tibia proximal, fracturas patológicas, pacientes
politraumatizados y pacientes esqueléticamente inmaduros.
El tiempo de radioscopia se evaluó en segundos y el tiempo de
cirugía, en minutos.
El dolor posoperatorio se determinó mediante la escala analógica
visual. La evaluación funcional se realizó con el puntaje de Lysholm en el
posoperatorio, al año de seguimiento.
Análisis estadístico
Las medianas y los rangos intercuartílicos entre variables
cuantitativas fueron evaluados con un rango de 25-75.
Se aplicó la prueba de Wilcoxon para las variables cuantitativas.
Se utilizó la prueba de la ji al cuadrado para la comparación de
variables cualitativas y funcional de los pacientes.
Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05.
Para el análisis estadístico se empleó el programa Stata 13TM
(Stata Corp., College Station, Texas, EE.UU.).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El procedimiento se inicia con el paciente en decúbito supino,
bajo anestesia regional, en una mesa quirúrgica radiolúcida. Con radioscopia es
factible evaluar las maniobras de reducción antes del procedimiento quirúrgico,
que serán útiles durante la operación.
Luego de la asepsia correspondiente y bajo condiciones
quirúrgicas, se inicia el procedimiento con la colocación de un cojín en la
corva, de manera tal de lograr una posición de semiextensión para que facilite
el procedimiento de ingreso a la articulación. Cabe señalar que el tamaño del
cojín no es uniforme y dependerá de las dimensiones del miembro por tratar
(Figura 1).
A continuación, se procede con el acceso quirúrgico mediante una
incisión cutánea de aproximadamente 3 cm en el sentido longitudinal y por
encima del polo superior de la rótula a 2 cm de ella. Es importante que la
incisión sea en un solo plano que abarque el tejido cutáneo, el tejido celular
y finalmente el tendón cuadricipital.
Luego de realizar el abordaje, podrá facilitarse el ingreso de la
cánula protectora con la introducción previa de una tijera de tejidos para que,
si hay abundante tejido sinovial, se logre un trayecto adecuado (Figura 2).
Introducida la cánula de protección, recubierta con una capa
externa de silicona, se continuará con su fijación al fémur mediante una
clavija y su orificio guía correspondiente en la cánula, para evitar su
expulsión.
Se procederá con la búsqueda del punto
de entrada bajo visión radioscópica. Es menester proceder con la manipulación
de la cánula protectora para permitir lograr acceder a dicho punto (Figura 3).
Tras lograr el punto de entrada, que será penetrado por la clavija
guía, se procederá al retiro de la camisa guía y la posterior creación del
punto de entrada con mecha. Dicho orificio de entrada podrá realizarse manualmente
o con motor, según las características del hueso (Figura 4).
Por último, se colocará la guía de fresado, con especial cuidado
de evitar la expulsión de la cánula de protección hística.
Según el patrón de fractura, se continuará con el fresado del
canal medular, así como con las maniobras de reducción del(os) trazo(s) de
fractura.
Finalmente y, luego de introducir el clavo
endomedular con su guía de bloqueo correspondiente, se continúa con el bloqueo
del clavo y el posterior retiro del instrumental. Si el cirujano lo prefiere,
podrá colocar el tapón de cierre del clavo a través de la cánula de protección
hística.
Resulta fundamental realizar un lavado
profuso de la articulación con el fin de remover detritus que podrían haber
quedado retenidos en la articulación.
La herida se cierra por planos teniendo en cuenta una sutura
fuerte para el plano tendinoso y, de menor cuantía, en los planos
superficiales.
Por último, se procederá con la asepsia cutánea y el vendaje
acorde.
Resultados
Ochenta pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Los
datos sociodemográficos fueron pareados en dos grupos similares. Treinta y seis
pacientes fueron tratados con la técnica infrarrotuliana y 44, con la técnica
suprarrotuliana. La media de la edad del grupo con la técnica suprarrotuliana
era de 48 (rango 33-64) y la del otro grupo, de 46 (rango 32-68). El 83% (67
pacientes) tenía una fractura mediodiafisaria de tibia y el 17% (13 pacientes),
una fractura de tibia distal.
El tiempo medio de cirugía fue de 90 min (rango 72-107) en los
pacientes sometidos a la técnica suprarrotuliana (n = 44) y de 106 min (rango
71-172) en aquellos operados con la técnica infrarrotuliana (n = 36). En el
análisis estadístico correspondiente, la diferencia fue significativa (p =
0,008).
El tiempo de uso de radioscopia fue de 94.5 s (rango 71.5-172.5)
para la técnica suprarrotuliana (n = 44) y de 204.5 s (rango 152.5-262) para la
otra técnica (n = 36), también con una diferencia significativa (p = 0,0001).
Respecto a la evaluación del dolor al año de seguimiento, el
puntaje medio de la escala analógica visual de los pacientes tratados con la
técnica suprarrotuliana (n = 44) fue de 2 (rango 1-3) mientras que, en el grupo
tratado con la técnica infrarrotuliana (n = 36) fue de 3 (rango 2-5), con una
diferencia significativa (p = 0,01).
El puntaje funcional de Lysholm en el seguimiento al año no arrojó
diferencias significativas entre ambas técnicas (p = 0,153). A pesar de esto,
sus valores absolutos fueron distintos, con un puntaje medio de 89 (rango
79-96) para la técnica suprarrotuliana (n = 44) y de 86,5 (rango 77-92) para la
infrarrotuliana (n = 36).
Discusión
Los resultados de nuestro estudio coinciden con los de gran parte
de los artículos publicados. Los menores tiempos de radioscopia y de cirugía
con la técnica suprarrotuliana están bien documentados en la bibliografía.2,3,6
Estos resultados se reflejan tanto en las fracturas de tibia proximal, su
indicación original, como también en los segmentos diafisarios y distales de la
tibia.
La valoración funcional y la evolución del dolor en estos
pacientes arrojaron resultados disímiles en los distintos reportes
bibliográficos.3-5,7 Algunos refieren que no hubo una diferencia
significativa en la funcionalidad y la movilidad de la rodilla, como quedó
reflejado en nuestro estudio. Por otra parte, en estudios, como el de Cui y
cols., se observaron mejoras en el rango de movilidad de la rodilla con la
técnica suprarrotuliana comparada con la infrarrotuliana.8 Respecto
a la evaluación del dolor, en nuestro estudio, la evaluación del dolor al año
de la cirugía reveló diferencias significativas a favor de la técnica
infrarrotuliana, tal como se comunica, en gran medida, en la bibliografía. En
una amplia serie con diseño retrospectivo y un seguimiento de 3.8 años, Isaac y
cols. informaron que no hallaron diferencia entre ambas técnicas al evaluar el
dolor posoperatorio.9
En todos los pacientes de nuestra cohorte, la fractura había
consolidado al año de seguimiento, sin complicaciones asociadas. Los estudios
bibliográficos mencionados no establecen dicha variable como considerable a la
hora de determinar la selección del abordaje, y así quedó reflejado en la
ausencia de dicha complicación entre nuestros pacientes.
Las limitaciones de este estudio son diversas, y la principal es
su diseño de cohorte retrospectivo con las desventajas y los sesgos que esto
conlleva respecto de un diseño prospectivo. Además, podría considerarse que la
cantidad de pacientes evaluados no es de las más grandes en la bibliografía;
sin embargo, al haber excluido el segmento proximal, este valor sigue siendo
considerable y de relevancia.
Conclusión
Según nuestro estudio, la técnica suprarrotuliana de colocación
del clavo demostró ser segura y, además, mejoró significativamente los tiempos
de cirugía y radioscopia al compararla con la técnica infrarrotuliana.
Asimismo, se demostraron mejores resultados en la escala analógica visual para
el dolor.
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Trauma 2019;33(9):438-42. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000001504
ORCID de
M. L. Soruco: https://orcid.org/0000-0001-8475-1546
ORCID de
C. F. Sancineto: https://orcid.org/0000-0002-5190-4312
ORCID de
F. L. De Cicco: https://orcid.org/0000-0001-9844-140X
ORCID de
G. S. Carabelli: https://orcid.org/0000-0002-7049-0688
ORCID de
D. Taype: https://orcid.org/0000-0001-8293-9879
Recibido
el 13-8-2021. Aceptado luego de la evaluación el 10-12-2021 • Dr. Lionel Llano • lionel.llano@hospitalitaliano.org.ar • https://orcid.org/0000-0002-9962-837X
Cómo citar
este artículo: Llano L, Soruco ML, De Cicco FL, Taype D, Sancineto CF,
Carabelli GS. Enclavado endomedular suprarrotuliano vs. infrarrotuliano en el
tratamiento de fracturas diafisarias y distales de tibia: análisis comparativo
y técnica quirúrgica. Rev Asoc Argent
Ortop Traumatol 2022;87(2):182-187. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.2.1418
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.2.1418
Fecha de publicación: Abril, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la
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