PRESENTACIÓN DE CASOS
Trombosis arterial de
diagnóstico tardío que simula un síndrome de Südeck luego de un reemplazo total
de rodilla
Tomás L.
Nicolino, Mariano Revah, Julián Costantini, Juan Astoul Bonorino, Lisandro
Carbó, Matías Costa Paz
Sección Artroscopia y Prótesis de Rodilla, Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Argentina
RESUMEN
La
trombosis arterial luego de una artroplastia total de rodilla es una
complicación poco frecuente; sin embargo, puede tener consecuencias
devastadoras. Describimos un caso de una oclusión arterial después de una
artroplastia total de rodilla en una mujer de 85 años. Inicialmente, la
presentación clínica nos hizo pensar en una manifestación de la enfermedad de
Raynaud (la paciente tenía antecedente de síndrome de CREST). Entre los
diagnósticos diferenciales también se planteó un síndrome de dolor regional
complejo, que retrasó el diagnóstico durante dos semanas. Finalmente, el
diagnóstico y el tratamiento se realizaron mediante angiografía. La
recuperación funcional fue completa. La baja frecuencia de esta lesión puede
determinar que el diagnóstico sea un desafío para el cirujano. En este caso, la
oclusión parcial de las arterias evitó complicaciones más graves.
Palabras clave: Artroplastia total de rodilla;
trombosis arterial; lesión vascular; síndrome de dolor regional complejo;
síndrome de CREST.
Nivel de Evidencia: IV
Late-Diagnosed Arterial Thrombosis
Mimicking Complex Regional Pain Syndrome After TKR in a Patient With CREST Syndrome
ABSTRACT
Arterial
thrombosis after total knee replacement (TKR) is a rare complication; however,
it can lead to disastrous consequences. We describe a case of an arterial
occlusion after TKR in an 85-year-old female patient. Initially, the clinical
presentation made us consider Raynaud (she had a history of CREST) and complex
regional pain syndrome, which delayed the diagnosis for 2 weeks. Diagnosis and
treatment were accomplished with angiography and the patient achieved a full
recovery. The low frequency of this injury may make diagnosis a challenge for
the surgeon. In this case, partial occlusion of the arteries avoided more
serious complications. Key words:
Total knee replacement; arterial thrombosis; vascular injury; complex regional
syndrome pain; CREST syndrome.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Las lesiones vasculares iatrogénicas en un reemplazo total de
rodilla son infrecuentes, la incidencia publicada es del 0,09-0,17%.1,2
Si bien la frecuencia es baja, las consecuencias pueden ser devastadoras e
incluyen la pérdida del miembro afectado.
Los tipos de lesión vascular más frecuentes son la trombosis
arterial, la fístula arteriovenosa, el daño vascular directo y la formación de
(seudo)aneurismas.3,4 Ante la sospecha de una trombosis arterial,
uno de los métodos diagnósticos de elección es la angiografía que puede ser
útil para el diagnóstico antes de la cirugía de revascularización o como una
opción terapéutica definitiva en casos seleccionados. El tratamiento de una
trombosis arterial puede incluir anticoagulantes orales o procedimientos
quirúrgicos, como revascularización, trombectomía o angioplastia.
El síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, disfunción
esofágica, esclerodactilia y telangiectasia) es un tipo de esclerosis
generalizada cutánea limitada. Si bien es conocida la microangiopatía de esta
enfermedad, cuya principal presentación es el fenómeno de Raynaud, en los
últimos años, se ha estudiado la posibilidad de que la esclerosis sistémica afecte
la macrovasculatura. Todavía es un tema controvertido, pero ciertas
publicaciones lo avalan.5-7
Presentamos a una paciente de 85 años con antecedente de síndrome
de CREST sometida a una artroplastia total de rodilla programada y que sufrió
una trombosis de la arteria poplítea diagnosticada, de manera tardía, a las dos
semanas de la cirugía, y luego del tratamiento logró una recuperación funcional
completa sin secuelas.
CASO CLÍNICO
Mujer de 85 años, con diagnóstico de genu valgo derecho de 19° (Figura 1). Como antecedentes
presentaba enfermedad de CREST, hipotiroidismo e hipertensión arterial. Se
realizó una artroplastia total de rodilla (PFC® Sigma, DePuy, Leeds, Reino
Unido) que duró 75 minutos, no hubo complicaciones intraoperatorias (Figura 2).
No se utilizó manguito hemostático. A las 6 h del procedimiento, la paciente
refirió un dolor intenso en la pierna y el pie, sensación urente con
hipersensibilidad en el pie y cambios de coloración que duraron unos minutos y
desaparecieron con agentes analgésicos. Inicialmente se sospechó una enfermedad
de Raynaud por su enfermedad de base, pero fue descartada por el cuadro
clínico. La paciente mejoró paulatinamente durante la internación y fue dada de
alta.
Al día 10 de la cirugía, consultó nuevamente por un cuadro de
dolor intenso en la pierna, con marcada hipersensibilidad y sin dolor a la
movilización articular de la rodilla, ni fiebre. Se observaron un ligero edema
y cambios de coloración en la cara anterior de la pierna. No se detectó una
colección articular evidente, ni aumento de la temperatura o alteración de la
herida quirúrgica (Figura 3).
La paciente fue evaluada en la central de emergencias clínicas e
internada por sospecha de síndrome de dolor regional complejo. Entre los
diagnósticos diferenciales se planteó también una trombosis venosa profunda,
descartada con una ecografía Doppler venosa negativa. Los resultados de los
análisis de laboratorio fueron: velocidad de sedimentación globular 98 mm/h y
proteína C reactiva de 115 mg/l.
La paciente continuó con una regular evolución, sin un diagnóstico
certero. El día 14 se realizó otra ecografía Doppler, en esta oportunidad
arterial y venosa, y se diagnosticó una oclusión parcial de la arteria poplítea
y del tronco tibioperoneo. Se solicitó una angiografía para completar la
evaluación e indicar un posible tratamiento.
Como se muestra en la Figura 4, la arteria poplítea tenía una
oclusión parcial de su tercio medio y distal con recanalización en el tronco
tibioperoneo que presentaba una estenosis severa difusa. La arteria tibial
anterior estaba permeable hasta el tercio distal donde se ocluía, las arterias
peronea y tibial posterior estaban permeables.
Se colocó una endoprótesis Complete® SE (Medtronic Inc., Santa
Rosa, CA, EE.UU.) de 5 x 80 mm con la cual se cubrió la lesión oclusiva de la
arteria poplítea para posteriormente realizar una angioplastia por la lesión
residual crónica. En el control posterior, se observó una arteria poplítea
permeable sin áreas de estenosis residual significativa y persistencia de la
lesión del tronco que fue tratada con una endoprótesis Resolute Integrity®
(Medtronic Inc., Santa Rosa, CA, EE.UU.) de 3,5 x 30 mm; se logró un buen
resultado angiográfico final, sin evidencia de estenosis residual.
La paciente evolucionó de manera favorable y el dolor mejoró. En
el control anual posoperatorio, la movilidad de la rodilla era de 0-115°. El puntaje de dolor, según la escala
analógica visual, era de 2/10 y tenía un puntaje de 85/90 en el Knee Society Score. No hubo
complicaciones de la lesión vascular. Se realizó una ecografía Doppler arterial
de control que reveló que las dos endoprótesis colocadas (poplítea y tronco
tibioperoneo) estaban permeables, con flujo bifásico a velocidades conservadas.
DISCUSIÓN
La trombosis de la arteria poplítea luego de una artroplastia
total de rodilla es una complicación muy poco frecuente, pero toma real
dimensión dada la gravedad del cuadro. Se puede manifestar con pérdida de la
sensibilidad, dolor, palidez o moteado de la piel y pérdida de pulsos. Es importante
administrar el tratamiento lo antes posible para disminuir el riesgo de
secuelas y pérdida del miembro. Si bien el daño arterial directo con sangrado
profuso suele diagnosticarse inmediatamente durante la cirugía, el del resto de
los cuadros, inclusive la trombosis, puede demorarse.
En nuestro caso, la paciente se presentó con un cuadro clínico que
hizo sospechar otras enfermedades, principalmente síndrome de dolor regional
complejo, una vez descartada la posibilidad de complicaciones infecciosas o de
trombosis venosa profunda.
El síndrome de dolor regional complejo, antes conocido como
síndrome de Südeck, se manifiesta como un cuadro de dolor que no guarda
proporción con el evento que lo desencadena, asociado a distintas
manifestaciones clínicas, como edema, cambios en la sensibilidad, en el color y
la temperatura del miembro. Nuestra paciente acudió con dolor intenso y urente,
hipersensibilidad, cambios en el color de la piel y temperatura. Estos signos y
síntomas, sin otro diagnóstico que los justifique, nos llevaron a sospechar un
síndrome de dolor regional complejo. Los diagnósticos diferenciales de este
cuadro incluyen infecciones, dolor neuropático, enfermedad de Raynaud,
insuficiencia arterial. Otras enfermedades que podrían haber explicado el cuadro
son un trastorno microcirculatorio por el síndrome de CREST o embolias de
colesterol desde una placa poplítea rota. Los estudios complementarios para
descartar estas enfermedades permitieron llegar al diagnóstico de trombosis de
la arteria poplítea. El diagnóstico preciso fue tardío, a las dos semanas de la
cirugía, un tiempo promedio similar al comunicado en otras publicaciones
(Tabla).8
En este caso, la paciente tenía una oclusión parcial de la arteria
poplítea (30%), lo cual permitió cierta perfusión distal en el miembro y evitó
consecuencias más graves. La trombosis arterial se debe a la rotura de una
placa ateromatosa. Los factores de riesgo para la rotura de la placa son la
enfermedad vascular periférica, el uso de manguito hemostático en un paciente
con calcificaciones de la arteria femoral o poplítea y el trauma indirecto por
la manipulación de la articulación. Si bien la paciente no tenía factores de
riesgo antes de la cirugía, es importante remarcar la importancia de estos
factores en la selección de los pacientes para una cirugía y exponer dichos
riesgos.
El caso fue resuelto de manera satisfactoria mediante
intervencionismo angiográfico, que permitió el diagnóstico y el tratamiento
mediante la implantación de dos endoprótesis.
El tratamiento de estas complicaciones vasculares ha avanzado en
los últimos años. Si bien depende del tipo de lesión que se produzca, la
cirugía abierta ha quedado confinada a casos específicos cuando se requiere la
reparación directa o la revascularización. La angiografía digital es una
herramienta de gran utilidad diagnóstica y terapéutica. Se han descrito
diversas técnicas de reparación ya sea mediante embolización, cauterización,
colocación de endoprótesis que dependerán del tipo de lesión que se haya
producido. Se trata de un método seguro con una baja tasa de complicaciones,
menor riesgo de infección que en un procedimiento abierto, se realiza con
anestesia local, lo que permite un rápido retorno al programa de rehabilitación
del paciente.9,10
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ORCID de
T. L. Nicolino: https://orcid.org/0000-0002-9550-3713
ORCID de
L. Carbó: https://orcid.org/0000-0002-8053-0890
ORCID de
J. Costantini: https://orcid.org/0000-0001-8900-6254
ORCID de
M. Costa Paz: https://orcid.org/0000-0002-8217-1086
ORCID de
J. Astoul Bonorino: https://orcid.org/0000-0001-6798-8242
Recibido
el 18-6-2021. Aceptado luego de la evaluación el 21-10-2021 • Dr. Mariano Revah • marianorevah@gmail.com
• https://orcid.org/0000-0002-0432-2838
Cómo
citar este artículo: Nicolino TL, Revah M, Costantini
J, Astoul Bonorino J, Carbó L, Costa Paz M. Trombosis arterial de diagnóstico
tardío que simula un síndrome de Südeck luego de un reemplazo total de rodilla.
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2022;87(1):79-84. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.1.1397
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.1.1397
Fecha de publicación: Febrero, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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