INVESTIGACIÓN BÁSICA
Prevención, manejo y
seguimiento de las lesiones de la arteria vertebral. Conocimiento actual de los
cirujanos de columna de la Argentina
Cristian Illanes,* Mariano Cubile,* Sebastián
Solsona,* Verónica Herrero,* Daniela Medina,**
Ayelén Estay#
*Unidad de Patología Espinal, Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Provincial “Dr. Eduardo Castro Rendón”, Neuquén,
Argentina
**Unidad de Patología de Columna Vertebral, Traumatología del
Comahue, Neuquén, Argentina
#Servicio de Traumatología, Hospital Regional de Chos Malal “Dr.
Gregorio Álvarez”, Chos Malal, Neuquén, Argentina
RESUMEN
Introducción: La lesión de la arteria vertebral es
un evento grave. El objetivo del estudio fue evaluar el grado de conocimiento
de los cirujanos de columna en la Argentina sobre las medidas diagnósticas y
terapéuticas de la lesión de la arteria vertebral. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo
observacional mediante una encuesta difundida a través de la AANC y la SAPCV. Resultados: Se recibieron 157
respuestas. El 47,4% considera relevante evaluar la anatomía de la arteria
vertebral en todo tipo de patología mediante métodos angiográficos. La mitad de
los encuestados diagnosticó una variante anatómica de la arteria. El 29,2%
manifestó haber tenido en su práctica una lesión de la arteria. Solo el 35%
tiene un protocolo de acción para el manejo de este evento adverso. El 77%
adopta como primera medida el taponamiento. En el seguimiento posquirúrgico, la
mayoría estudia el estado final mediante métodos angiográficos. Alrededor del
10% procuraría instaurar alguna medida de profilaxis antitrombótica. El 76,6%
dispone de Servicio de Hemodinamia con cirujano endovascular. Conclusión: Esta complicación está
subestimada. Menos de la mitad de los cirujanos utiliza, como rutina,
herramientas de diagnóstico de posibles alteraciones anatómicas. No se han
observado protocolos de manejo ni seguimiento de estas lesiones.
Palabras clave: Arteria vertebral; columna cervical;
complicaciones.
Nivel de Evidencia: IV
Prevention, Management, and
Monitoring of Vertebral Artery Injuries. Current State of Knowledge of Spine
Surgeons in Argentina
ABSTRACT
Introduction: Vertebral artery injury is a
serious event. The objective of this work is to evaluate the degree of
knowledge of spinal surgeons in Argentina regarding the diagnostic and
therapeutic measures of vertebral artery injury. Materials and Methods: An observational descriptive study was
carried out through a survey transmitted through AANC and SAPCV. Results: Of 157 responses, 47.4%
consider it relevant to evaluate the anatomy of the vertebral artery in all
types of pathology by angiographic methods. Half of those surveyed diagnosed an
anatomical variant of the artery, 29.2% reported having encountered an artery
injury during their practice and only 35% had an action protocol for the
management of this adverse event. 77% adopted tamponade as their first measure.
In the postoperative follow-up, the majority of surgeons studied the final
state of the situation using angiographic methods. Around 10% would try to
establish some measure of antithrombotic prophylaxis. 76.6% have an
hemodynamics service with an endovascular surgeon. Conclusion: We found an underestimation of this complication. Less
than half of surgeons routinely use diagnostic tools for possible anatomical
changes. Management or monitoring protocols for these injuries have not been
observed.
Key words: Vertebral artery; cervical spine;
complications.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La lesión intraoperatoria de la arteria vertebral es un evento
relativamente infrecuente y potencialmente grave que puede ocasionar sangrado
masivo, daño neurológico permanente e incluso la muerte.1 Los
trayectos anatómicos más vulnerables que exponen al cirujano a este tipo de
complicación son: anterior a C7, lateralmente entre C3 y C6, y posterior en C1
y C2.2,3
Ante una lesión de la arteria vertebral, los objetivos del manejo
incluyen el control local de la hemorragia, la prevención de la isquemia
vertebrobasilar y de las complicaciones embólicas cerebrovasculares.4,5
Debido a la baja incidencia publicada (0,07-1,4%),2 hemos observado
que existen discrepancias en los protocolos de evaluación, tratamiento y
seguimiento de estas lesiones.
Las herramientas con las que cuenta el cirujano para la prevención
y el manejo de la lesión intraoperatoria de la arteria vertebral son:
planificación prequirúrgica con disponibilidad de adecuados estudios anatómicos
del trayecto en cuestión,6-9 diagnóstico precoz e instauración de técnicas
de reparación (taponamiento, reparación microvascular, ligadura o
procedimientos endovasculares) y protocolos de seguimiento para prevenir las
complicaciones alejadas (resangrado, trombosis o seudoaneurisma).4
El objetivo de este estudio fue determinar el grado de
conocimiento actual de los cirujanos de columna en la Argentina sobre las
medidas diagnósticas y terapéuticas para la lesión de la arteria vertebral, y
evaluar los datos epidemiológicos y correlacionar los hallazgos con los
consensos de manejo publicados recientemente.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo observacional con el objetivo de
captar el estado del conocimiento de los cirujanos de columna en la Argentina
sobre la prevención y el manejo de lesiones de la arteria vertebral. Se diseñó
una encuesta en la plataforma Google
Forms
(https://docs.google.com/forms/d/1IR2wMKIwXcMdLnoqsAKTp-OFuHGmNykU7CU6jaMZGXo/edit?ts=6016b285&gxids=7628). La encuesta fue difundida a través de
la base de datos de las dos sociedades científicas del país que nuclean a los
cirujanos de columna de la Argentina: la Asociación Argentina de Neurocirugía
(AANC) y la Sociedad Argentina de Patología de la Columna Vertebral (SAPCV).
Paralelamente se llevó a cabo una revisión exhaustiva de los
artículos publicados en Google Scholar, Lilacs y PubMed. Los artículos fueron
agrupados de acuerdo con los niveles de evidencia científica y se objetivaron
criterios de prevención, identificación, manejo y seguimiento de las lesiones
de la arteria vertebral.
RESULTADOS
Se obtuvieron 157 respuestas con una fórmula distribuida entre
ambas especialidades, el 57,3% de los encuestados son cirujanos ortopédicos de
columna vertebral y el 42,7%, neurocirujanos. El 77,09% de los especialistas
tiene más de 5 años de experiencia y solo el 6,36% son becarios en formación.
El 26,6% de ellos realiza, en promedio, más de 40 cirugías de columna cervical
por año.
El 47,4% considera relevante evaluar en la planificación la
anatomía de la arteria vertebral en patología traumática, degenerativa, tumoral
y deformidades. El resto de los encuestados afirma que solo, en determinados
casos, la evalúa, entre los que se destacan patología tumoral, instrumentación
cervical posterior, patología de C1-C2 y patología traumática en general.
Los métodos angiográficos prevalecieron como los indicados para el
estudio de la arteria. El 44,2% prefiere la angiotomografía computarizada y el
30,5%, la angiorresonancia para la evaluación de rutina. En los estudios
anatómicos convencionales (resonancia magnética, tomografía computarizada), el
70,1% estudia la anatomía de la arteria vertebral utilizando todos los cortes
(axial, coronal y sagital). También el 70,1% sugiere que el sector más
vulnerable de la arteria vertebral es la columna cervical alta.
Cerca de la mitad de los encuestados ha tenido la oportunidad de
diagnosticar alguna vez una variante anatómica anormal de la arteria vertebral.
El 16,9% ha detectado, alguna vez, una arteria vertebral cabalgante (high riding); el 15,6%, una arteria
vertebral anómala y el 8,4%, ponticulus
posticus, entre otras variantes.
El 29,2% de la muestra manifestó haber tenido, al menos, una
lesión de la arteria vertebral en su práctica y el 23,4%, al menos, dos de
estos eventos adversos. La mayoría (42%) informó que estaba realizando un
procedimiento cervical posterior alto y un número menor, pero para nada
despreciable (38%), una vía anterior de la columna cervical subaxial.
Los cirujanos que comunicaron lesiones de la arteria vertebral
indicaron que el 48,9% se había producido en la fase de descompresión; el
27,7%, durante la instrumentación y el 23,4%, durante el abordaje y la
exposición. El 20% de los pacientes sufrió complicaciones mayores (déficit
temporario, infarto cerebeloso y muerte).
Solo el 35% de los encuestados cuenta con un protocolo delineado
de acción para el manejo de este evento adverso. El 77% de los cirujanos adopta
como primera medida el taponamiento.
En el seguimiento posquirúrgico, la mayoría (74,5%) está de
acuerdo en efectuar una evaluación con angiotomografía o angiorresonancia.
Alrededor del 10% procuraría instaurar alguna medida de profilaxis
antitrombótica. El 76,6% dispone de Servicio de Hemodinamia con cirujano
endovascular en su institución.
DISCUSIÓN
En primer término, interpretamos que se pudo acceder a una muestra
representativa de cirujanos de columna vertebral con vasta experiencia, ya que
más de la mitad de los encuestados supera los 10 años en el desarrollo de la
especialidad,10 y cerca de un tercio de ellos realiza un promedio de
una cirugía de columna cervical por semana.
En la bibliografía, se afirma que la evaluación con los estudios
por imágenes correspondientes es esencial como parte de la planificación
prequirúrgica,2,6-9 se alienta su evaluación y consideración ante
todos los procedimientos cervicales.1
Si bien consideramos adecuado el criterio al momento de
seleccionar estudios para su valoración, dado que, en estudios convencionales
(tomografía computarizada, resonancia magnética), analizan todos los cortes y
prefieren estudios angiográficos para una valoración objetiva,5-7
llama la atención que menos del 50% considera útil la evaluación de la arteria
vertebral en todas las patologías, y la patología cervical degenerativa es en
la que menos se contemplan el examen anatómico y las variantes de esta
estructura vascular.
El dato más relevante de este estudio ha sido la prevalencia de
lesiones de la arteria vertebral en cirujanos de columna de la Argentina.
Aproximadamente uno de cada tres encuestados ha tenido, al menos, una lesión de
esta estructura como complicación. Si bien la mayoría ha sido producto de un
abordaje en la columna cervical alta, en coincidencia con los casos publicados,2
debemos señalar que alrededor del 40% ocurrió durante una vía anterior de la
columna cervical subaxial.
El gesto quirúrgico más frecuente en el momento de la lesión fue
la descompresión tanto para los abordajes anteriores como para los posteriores.
En estos últimos, se ha publicado un riesgo más alto de lesión durante la
exposición.4
El enfoque actual de manejo de estas lesiones, cuando ya se han
producido, otorga especial importancia a la preparación ante un posible caso1,2
y a la revisión de los pasos por seguir ante la eventualidad. En nuestro
estudio, aunque la mayoría de los especialistas concuerda en que el primer
gesto que se debe adoptar es el taponamiento, la mayoría ha manifestado no
tener en cuenta protocolos de acción para el manejo y el seguimiento de estas
lesiones en sus Servicios.
CONCLUSIONES
Los datos de nuestra encuesta a los cirujanos de columna de la
Argentina nos indican que esta complicación está subestimada, porque uno de
cada tres cirujanos tuvo, alguna vez, esta complicación y alrededor de la mitad
de ellas ocurrió durante el abordaje o la descompresión de la columna cervical
subaxial.
Si bien conocen las herramientas que pueden usar para el
diagnóstico oportuno de factores anatómicos que impliquen un riesgo de lesión
de la arteria vertebral y las utilizan de manera adecuada, menos de la mitad de
los cirujanos usa estas herramientas rutinariamente.
En cuanto a las medidas terapéuticas, no se han observado
protocolos de manejo ni seguimiento de estas lesiones. Resaltamos la
importancia de realizar un reconocimiento previo de los factores de riesgo
intrínsecos de cada abordaje y la anatomía particular de la arteria vertebral
en cada paciente. Para obtener el mejor resultado funcional
en el paciente es necesario anticipar una posible lesión.
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ORCID de
M. Cubile: https://orcid.org/0000-0001-8497-1856
ORCID de
D. Medina: https://orcid.org/0000-0002-2991-2949
ORCID de
S. Solsona: https://orcid.org/0000-0002-5974-9417
ORCID de
A. Estay: https://orcid.org/0000-0002-2251-290X
ORCID de
V. Herrero: https://orcid.org/0000-0002-1317-8321
Recibido
el 29-5-2021. Aceptado luego de la evaluación el 2-8-2021 • Dr. Cristian Illanes • cillanes77@hotmail.com
• https://orcid.org/0000-0001-9638-0666
Cómo
citar este artículo: Illanes C, Cubile M, Solsona S,
Herrero V, Medina D, Estay A. Prevención, manejo y seguimiento de las lesiones
de la arteria vertebral. Conocimiento actual de los cirujanos de columna de la
Argentina. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2022;87(1):85-88. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.1.1382
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.1.1382
Fecha de publicación: Febrero, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la
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