ACTUALIZACIÓN
Impactación cubitocarpiana
Gustavo J. Teruya,
Nicolás N. Altamirano
Unidad de
Cirugía del Miembro Superior, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital
Británico de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
El objetivo de este artículo es actualizar
los conocimientos sobre la impactación cubitocarpiana y su tratamiento.
Estudios clásicos sobre la biomecánica del borde cubital de la muñeca han
demostrado que los cambios milimétricos en la relación de longitud entre el
cúbito y el radio alteran significativamente la transferencia de cargas entre
los huesos del carpo, el radio y el cúbito. Así, un aumento relativo en la
longitud del cúbito generará una carga excesiva sobre la articulación
cubitocarpiana que producirá un espectro de cambios degenerativos progresivos
en el domo cubital, el semilunar, el piramidal y el complejo del fibrocartílago
triangular que finalizarán con artrosis cubitocarpiana y radiocubital distal.
La impactación cubitocarpiana, en sus diversos estadios degenerativos, se puede
tratar mediante osteotomías que buscan descomprimir la carga cubitocarpiana.
Las osteotomías pueden ser extrarticulares o intrarticulares. Entre las
extrarticulares, están las diafisarias, las metafisarias sin exposición articular
(subcapitales) y las metafisarias distales con exposición articular y, entre
las intrarticulares, la cirugía de resección en oblea (wafer), que reseca cartílago y hueso subcondral del domo cubital, y
puede ser un procedimiento abierto o artroscópico. Si hay artrosis
radio-cubital distal, solo se podrá tratar con cirugías de rescate, como
Darrach, Sauvé-Kapandji, Bowers, o una prótesis radiocubital distal. Estas
técnicas de osteotomía se han analizado detalladamente para lograr definir sus
ventajas y desventajas. Finalmente se propone una forma de tipificar la
impactación cubitocarpiana, cuyo objetivo es orientar al lector hacia el mejor
tratamiento posible, avalado por la bibliografía actual.
Palabras clave: Impactación
cubitocarpiana; cúbito plus; osteotomía; acortamiento; procedimiento tipo wafer.
Nivel de Evidencia: V
Ulnocarpal Impaction
Abstract
The purpose of this article is to provide
updated knowledge about ulnocarpal impaction syndrome (UCIS) and its treatment.
Classic studies on biomechanics of the ulnar side of the wrist have shown that
millimetrical changes in the relative lengths of the ulna and the radius
significantly alter the load transmission between the carpal bones, the radius
and the ulna. Thus, an increase in the relative length of the ulna will
generate an excessive load on the ulnocarpal joint, which will produce a
spectrum of progressive degenerative changes in the ulnar dome, lunate,
triquetrum, and the triangular fibrocartilage complex (TFCC), that will lead to
ulnocarpal and distal radioulnar joint (DRUJ) osteoarthritis. In its various
degenerative stages, UCIS can be treated with osteotomies that seek to
decompress the ulnocarpal load. These can be extra-articular or
intra-articular. Within the extra-articular osteotomies, we find the
diaphyseal, metaphyseal without joint exposure (subcapital), and the distal
metaphyseal with joint exposure. Within the intra-articular ones, we find the
wafer procedure, which resects the cartilage and subchondral bone of the ulnar
dome, and can be performed either openly or arthroscopically. If there is
associated DRUJ osteoarthritis, it can only be treated with salvage surgeries
such as the Darrach, Sauvé-Kapandji, and Bowers procedures, or a DRUJ
arthroplasty. These osteotomy techniques will be analyzed in detail in order to
define their advantages and disadvantages. Finally, we propose a way to typify
the UCIS to guide the reader towards the best possible treatment supported by
current literature.
Keywords: Ulnocarpal impactation syndrome; positive
variance; osteotomy; shortening; wafer.
Level of Evidence: V
Introducción
El
objetivo de este artículo es presentar una revisión bibliográfica de las
publicaciones en inglés sobre el síndrome de impactación cubitocarpiana (ICC),
desde los clásicos hasta hoy, a fin de actualizar el conocimiento y generar una
guía para la elección del tratamiento.
Biomecánica
Una de
las características de la evolución, desde los primates hasta el hombre, es el
aumento del rango y la precisión en la movilidad de la muñeca y la mano. En la
mano, está dado por la oposición del pulgar y, en la muñeca, es el resultado de
dos modificaciones esqueléticas: el cúbito distal se aleja del piramidal y el
pisiforme, y comienza a articular con el radio distal aumentando el desvío cubital
y la pronosupinación. De esta forma, la evolución de la articulación
radiocubital distal (RCD) y cubitocarpiana en el ser humano permite un marcado
rango de movilidad del antebrazo y la muñeca, sin interferir con la función de
agarre de la mano.1 Durante el movimiento de pronosupinación, el
radio y el carpo giran alrededor de un eje que es el cúbito y, teniendo en
cuenta la relación RCD, la cabeza del cúbito se desplaza hacia dorsal y distal
en pronación, y hacia volar y proximal en supinación.1
En 1984,
Palmer y Werner demostraron que normalmente el radio recibe el 82% de la carga
axial transmitida desde el carpo, y el cúbito, el 18% a través del complejo del
fibrocartílago triangular (FCT). Cambios milimétricos en la relación de
longitud RCD alteran, en forma sustancial, la transferencia de cargas. Es así
que una discrepancia de longitud de +2,5 mm (cúbito plus) aumentará su carga
desde el carpo al 42% y de -2,5 mm (cúbito minus), la reducirá al 4%. Este
concepto de pequeños cambios en la longitud asociados a grandes alteraciones en
las cargas es fundamental para entender la biomecánica de este cuadro y los
principios de su tratamiento.2
Se ha
descrito una relación directa entre el aumento de la longitud del cúbito con
respecto a la del radio y la edad. Esta podría estar asociada al desgaste
asimétrico del cartílago articular a nivel del codo, que es mayor en la cúpula
radial.3 Por otra parte, Orbay y cols. sostienen que la elongación
progresiva de la banda central de la membrana interósea sería, entre otras, la
causa del cambio de la relación anatómica entre el cúbito y el radio, generando
un cúbito plus adquirido por la edad.4
Harley y
cols., basándose en investigaciones previas realizadas por Werner sobre la
transmisión de fuerzas a través del FCT, llevaron a cabo un estudio cadavérico
en el que hallaron que, cuando existe un cúbito minus constitucional, el disco
articular del complejo del FCT tiene un espesor mayor y es más delgado cuando
la relación es inversa (cúbito plus). De esta forma, la transmisión de fuerzas
desde la muñeca hacia el antebrazo no se ve influenciada por la varianza
cubital constitucional. Sostienen la hipótesis de que la mayor incidencia de
ICC que se observa en la varianza cubital positiva está relacionada con un
disco central más delgado y, por lo tanto, con una tendencia mayor a
perforarse.5 Sin embargo, también puede presentarse en varianzas
neutras e incluso negativas. Friedman y cols. han demostrado que la maniobra de
fuerza de puño y pronación produce un acortamiento relativo del radio poniendo
de manifiesto una ICC dinámica que, en forma repetitiva, a través del tiempo,
puede generar erosión, luego perforación del disco articular y condromalacia en
el cúbito, semilunar y piramidal.
Definición
La ICC es
una enfermedad producida por una carga excesiva sobre la articulación
cubitocarpiana que produce un espectro de cambios degenerativos progresivos en
el extremo distal del cúbito, el semilunar, el piramidal y el complejo del FCT.6,7
Las alteraciones habituales son el desgarro degenerativo del FCT; la
condromalacia en el semilunar, el piramidal y en el domo de la cabeza del
cúbito; la inestabilidad o desgarro del ligamento lunopiramidal y, finalmente,
la artrosis de las articulaciones cubitocarpiana y RCD.7,8 Palmer
diseñó un sistema de clasificación para las lesiones del complejo del FCT
basada en el mecanismo de lesión, la localización y las estructuras
involucradas, que nos ayuda a orientar el manejo clínico (Tabla 1).
Cuando
ocurren cambios artrósicos, habitualmente se los trata mediante procedimientos
de rescate. Sin embargo, cuando la ICC se diagnostica de manera temprana,
existen distintos tipos de tratamientos propuestos para detener su progresión.
El objetivo principal del tratamiento es descargar el compartimento cubitocarpiano,
pero también restablecer la congruencia de la articulación RCD y ajustar la
tensión del complejo del FCT.6
Este cuadro habitualmente se asocia a una varianza
cubital positiva, ya sea congénita o adquirida. La varianza cubital se define
como la diferencia de longitud relativa entre la esquina cubital de la fosa
semilunar del radio y el punto más distal del domo de la cabeza cubital. Para
realizar esta medición, en una radiografía anteroposterior de muñeca en
rotación neutra, se trazan dos líneas perpendiculares al eje longitudinal del
antebrazo, tangenciales al extremo proximal de la fosa semilunar del radio y al
extremo distal de la superficie articular del domo del cúbito (Figura 1).9
Es positiva cuando el domo cubital está distal al borde medial de la fosa
semilunar.8,10 El valor se expresa en milímetros y es independiente
de la longitud de la apófisis estiloides cubital.8
La
sobrecarga entre el carpo y la cabeza del cúbito cursa con dolor en el borde
cubital de la muñeca y limitaciones en la desviación cubital y la
pronosupinación. Junto a los cambios degenerativos ya mencionados, puede haber
una inestabilidad de la articulación RCD debido a lesiones ligamentarias
posteriores a la rotura o avulsión del complejo del FCT.10 Suele ocurrir en casos
de consolidación viciosa del radio distal, escisión de la cúpula radial, cierre
prematuro de la fisis del radio, lesión de Essex-Lopresti, varianza cubital
positiva congénita, deformidad de Madelung o en cualquier cuadro que cause un
incremento en la longitud relativa del cúbito.11
Como ya
se mencionó en la sección de biomecánica, Friedman y Palmer demostraron que la
ICC puede ser un cuadro dinámico, debido a los cambios intermitentes en la
varianza cubital con las actividades de la vida cotidiana, en ocupaciones que
requieren movimientos de prensión repetitiva y pronación del antebrazo. Así el
cierre de puño con fuerza máxima en pronación resulta en un incremento en
promedio de 1,95 mm en la varianza cubital. Por lo tanto, ciertas actividades
repetitivas generarían aumentos de la carga cubital del carpo, desarrollando
cambios secundarios a largo plazo.
Presentación clínica y diagnóstico
El cuadro
clínico suele tener un comienzo insidioso y progresivo. Los pacientes refieren
sentir dolor en el borde cubital de la muñeca, con episodios ocasionales de
edema y disminución de la movilidad de la muñeca. Estos síntomas se pueden
exacerbar durante las actividades que involucren el cierre de puño con fuerza,
la pronación o la desviación cubital, y se alivian con el reposo.
El
diagnóstico del síndrome de ICC se basa principalmente en el examen físico, y
se complementa con estudios por imágenes.12 Se debe realizar una
evaluación minuciosa para descartar otras fuentes de dolor en el borde cubital
de la muñeca, como artritis pisipiramidal, artrosis de la articulación RCD,
tendinitis del cubital posterior (ECU) o neuritis de la rama cutáneo dorsal del
nervio cubital, entre otras.
La
maniobra de estrés cubitocarpiano fue descrita por Nakamura y cols.13
con el paciente sentado, su codo apoyado sobre la mesa y el antebrazo en
rotación neutra, se coloca la muñeca en la máxima desviación cubital y,
mientras se aplica una carga axial, se rota en pronosupinación. Esta prueba se
considera positiva cuando reproduce los síntomas dolorosos por los que consulta
el paciente (Figura 2).
El signo
de la fóvea también suele ser positivo, aunque no es específico de la ICC.
Consiste en la aparición de dolor al presionar con el pulgar el punto blando
entre la apófisis estiloides cubital, el tendón del cubital anterior (FCU) y el
hueso pisiforme. Si el ligamento lunopiramidal está comprometido, las maniobras
de provocación, como las pruebas de Reagan y de Kleinman, pueden ser positivas.
Finalmente, es importante también evaluar la articulación RCD.
Estudios por imágenes
Ante la
sospecha de ICC, el primer estudio que se debe solicitar es una radiografía
comparativa anteroposterior de muñeca. Se realiza con el hombro en abducción de
90º, el codo flexionado a 90º y el antebrazo en rotación neutra. También debe
tomarse una radiografía de perfil y otra de frente en pronación máxima con
fuerza de puño.8 Así se evalúa la varianza cubital tanto estática
como dinámica.
Las
radiografías características pueden mostrar esclerosis subcondral o cambios quísticos
en el domo del cúbito, el borde posteromedial del semilunar o el borde
posterolateral del piramidal.8 En casos severos, se puede observar
una franca artrosis con formación osteofitaria en la articulación
cubitocarpiana. Si se evalúa la posibilidad de realizar una osteotomía de
acortamiento, también debe examinarse la articulación RCD y su inclinación
anatómica. En el perfil, se debe buscar si hay una subluxación dorsal del
cúbito.14
Ante una
alta sospecha clínica de ICC, pero sin signos radiográficos, la resonancia
magnética es de suma utilidad. En los estadios tempranos, puede observarse
fibrilación a nivel del cartílago articular del carpo y de la cabeza del
cúbito. El cuadro progresa a edema óseo (Figura 3) y luego a cambios
escleróticos.8 En pacientes con signos radiográficos de ICC, la
artrorresonancia es útil para evaluar la integridad del FCT y del ligamento
lunopiramidal.7,9 El síndrome de ICC debe diferenciarse de otros
cuadros que afectan el semilunar. Los cambios radiológicos en la estructura del
semilunar son fundamentales para distinguir otras etiologías, como la
enfermedad de Kienböck o los quistes intraóseos. En el primer caso, las
imágenes son más difusas, afectan la mitad radial del semilunar y no hay
compromiso del piramidal ni del domo del cúbito. Los quistes intraóseos
aparecen como una imagen de bordes
definidos,
sin afectar huesos vecinos.8
Tratamiento
Hay
acuerdo en que el síndrome de ICC, sobre todo en los casos idiopáticos, se debe
tratar inicialmente con recursos no quirúrgicos entre tres y seis meses. Esto
incluye férulas de inmovilización, modificación de las actividades cotidianas,
antinflamatorios no esteroides, infiltraciones locales con corticoides y
fisioterapia.
Si los
síntomas no mejoran, se indica el tratamiento quirúrgico, cuyo objetivo
principal es descargar la articulación cubitocarpiana, acortando la longitud
del cúbito con respecto al radio y, de esta forma, disminuyendo la presión en
el disco articular del FCT.
Si la
causa fuese la consolidación viciosa de una fractura del radio distal en el
plano sagital, debemos considerar una osteotomía correctiva del radio.15
La
articulación cubitocarpiana se puede descargar mediante osteotomías de
acortamiento extrarticulares o intrarticulares. Dentro de las extrarticulares,
tenemos las diafisarias, las metafisarias sin exposición articular
(subcapitales) y las metafisarias distales con exposición articular. Entre las
osteotomías intrarticulares, se encuentra la cirugía descrita por Feldon, en
1992, la cual se popularizó como procedimiento de resección en oblea (wafer), que reseca cartílago y hueso
subcondral del domo cubital. Puede ser un procedimiento abierto o artroscópico.
Si la ICC coexiste con artrosis en la articulación RCD, la indicación es una
cirugía de rescate que anula o reemplaza con una prótesis esta última
articulación. Estos procedimientos son las cirugías de Darrach o Bowers como
resectivas, la de Sauvé-Kapandji como artrodesis o la prótesis de cúbito distal
en sus diferentes variantes (Figuras 4 y 5).10
Milch
describió, por primera vez, una osteotomía diafisaria de acortamiento cubital
en 1941. Realizó este procedimiento en un paciente con una ICC como secuela de
la consolidación viciosa de una fractura de radio distal.
El concepto
de acortamiento cubital perduró a través del tiempo, fue mejorando la precisión
de los sistemas de acortamiento y osteosíntesis, y hoy en día, se considera el
patrón de referencia en el tratamiento de esta enfermedad.10,16 La
primera fijación de una osteotomía transversal de acortamiento con placa y
tornillos fue descrita por Cantero, en 1974 (Figura 6A). Posteriormente se
describieron osteotomías oblicuas que permitieron colocar un tornillo
compresivo transosteotomía con el fin de mejorar la estabilidad del sistema y
la tasa de consolidación (Figura 6B).
Darlis
describió una osteotomía de acortamiento diafisaria escalonada cuya ejecución
es bastante más compleja, pero con las ventajas de poder colocar un tornillo
compresivo transosteotomía, una mayor superficie de contacto y un mejor control
de la rotación. Utilizando una placa de neutralización de 3,5 mm, de ubicación
volar, consiguió un 100% de consolidación en su serie de 29 pacientes (Figura
6C).
El
objetivo de la osteotomía de acortamiento en un cúbito plus es conseguir una
varianza 0 o -1 mm. Ante una impactación con cúbito neutro o minus, la magnitud
del acortamiento será determinada por las radiografías dinámicas en pronación y
con fuerza de puño.
Minami y
Kato habían notado que algunos pacientes con lesión del FCT luego del
desbridamiento artroscópico continuaban con dolor. El factor común era una
varianza cubital positiva que podía estar asociada a una lesión ligamentaria
lunopiramidal. Por esta razón, propusieron tratar a las lesiones del FCT con
cúbito plus mediante una osteotomía de acortamiento cubital.9
En una serie de 31 pacientes, Baek y cols. hallaron
una correlación positiva entre la magnitud de la varianza cubital y una
subluxación dorsal de la articulación RCD. En estos casos, la cirugía de
acortamiento tiende a corregir dicha subluxación. Esto estaría relacionado con
el retensado de los ligamentos cubitocarpianos.14 Este mismo autor
también observó que un 16% de los pacientes sometidos a osteotomías de
acortamiento tiende a desarrollar cambios artrósicos en la articulación RCD a
largo plazo. Dichos cambios suelen aparecer luego de los tres años de la
cirugía y se vincularían con la magnitud de la discrepancia y la subluxación
dorsal radiocubital preoperatoria. Sin embargo, la aparición de artrosis no se
asoció con dolor ni otros cambios clínicos y funcionales. Otros autores
observaron los cambios artrósicos en el 38%.17
El
complejo del FCT puede ser interpretado como una estructura tridimensional que
estabiliza todo el borde cubital de la muñeca. Al realizar un acortamiento
cubital, se produce una tracción de toda esta estructura generando mayor
tensión ligamentaria y, por lo tanto, estabilizando la articulación RCD y
cubitocarpiana. En un estudio biomecánico cadavérico, Nishiwaki y cols.
demostraron que cuanto mayor es la magnitud del acortamiento, mayor es el
efecto estabilizador si la inserción foveal estaba intacta o solo parcialmente
lesionada. Cuantificaron que, para una lesión parcial, un acortamiento de 3 mm
recupera la estabilidad original; en cambio, si existe una desinserción foveal
completa, no hay efecto estabilizador.18 Arimitsu y cols., en otro
estudio anatómico, investigaron el papel que desempeña la membrana interósea en
la estabilidad RCD, y hallaron un efecto estabilizador que tiene la osteotomía
desde apenas un milímetro de acortamiento, cuando se realiza proximal a la
inserción de la banda distal oblicua (presente en el 40% de los especímenes
utilizados). Asimismo, destacaron que la presencia de esta banda puede ser un
factor de dificultad para realizar el acortamiento deseado e incluso conseguir
la consolidación.19
El
aumento de la tensión ligamentaria del borde cubital de la muñeca debido a un
acortamiento cubital tiene dos efectos directos. Por un lado, el efecto
estabilizador ya mencionado y, por el otro, un aumento de la presión a nivel de
la articulación RCD que podría ser generador de dolor y artrosis en el futuro.
Este aumento de la presión también se correlacionaría con la incongruencia
articular provocada por el acortamiento.
Isa y
cols. realizaron un estudio biomecánico cadavérico en el que evaluaron, en
forma dinámica, los cambios de presión en la articulación cubitocarpiana con
diferentes grados de acortamiento y en diferentes posiciones (flexión, desviación
cubital, lanzador de dardos y pronación). Concluyeron en que, en la ICC
idiopática (no asociada a fractura), 2 mm de acortamiento es una medida
suficiente para descomprimir la articulación cubitocarpiana, sin generar
fuerzas de tracción excesivas por la distensión ligamentaria.
Tatebe y
cols. han evaluado la evolución de lesiones del disco articular del FCT
detectadas por artroscopia durante una osteotomía de acortamiento y luego de
varios años, mediante una segunda exploración artroscópica. El 50% de las
lesiones había cicatrizado, y las lesiones circulares tenían mayor potencial
que las lineales. Por lo tanto, la descarga del disco articular y la
estabilidad RCD obtenida tras la osteotomía de acortamiento facilitarían este
proceso cicatricial.
Las ventajas
de la osteotomía diafisaria de acortamiento cubital son: descomprime
efectivamente la articulación cubitocarpiana, es un procedimiento extrarticular
que preserva y retensa los ligamentos radiocubitales y cubitocarpianos,
restituyendo la estabilidad RCD y cubitocarpiana; conserva el cartílago
articular de la cúpula cubital y, en las secuelas de fracturas de radio sin
deformidad sagital, restituye la anatomía RCD.
Las
desventajas son el retraso o la falta de consolidación que oscila en un 4%, que
se han relacionado con el tabaquismo y que mejora notablemente con sistemas de
acortamiento específico que permiten una muy buena estabilidad y compresión del
foco de osteotomía. Asimismo, la tasa de retiro del implante por irritación
local oscila entre el 11% y el 44%, según diferentes publicaciones. Esta
irritación local está determinada por la superficie del cúbito en la que se
coloca el implante, la superficie volar es la que mejor tolerancia ha
demostrado. El aumento de la presión transarticular RCD conllevaría el riesgo
potencial de generar artrosis, sobre todo, en la forma oblicua invertida
descrita por Tolat.16
Para
evaluar las contraindicaciones de la osteotomía de acortamiento, debemos
prestar atención a la articulación RCD. La artrosis, la deformidad sagital de
la cavidad sigmoidea menor del radio como secuela de fractura, la configuración
oblicua inversa de la clasificación de Tolat recién mencionada o la necesidad
de un acortamiento excesivo constituyen las principales contraindicaciones.
Procedimiento de resección en oblea (wafer)
En 1992,
Feldon describió este procedimiento para el tratamiento de las lesiones del FCT
asociadas a ICC. Se basa en la resección del cartílago y el hueso subcondral
del domo cubital (entre 2 y 4 mm de espesor), preservando las inserciones
ligamentarias en la fóvea y la estiloides cubital y la articulación RCD. El
objetivo es descomprimir la articulación cubitocarpiana y el disco articular
del FCT (Figura 7).20
Wnorowsky y cols., basándose en sus estudios
cadavéricos, propusieron realizar este procedimiento de forma completamente
artroscópica. Por medio de una perforación en el disco central del FCT, se
introduce una fresa motorizada con la cual se reseca el cartílago del domo
cubital y el hueso subcondral hasta conseguir un acortamiento de 2-3 mm. En
publicaciones posteriores sobre esta técnica artroscópica, se ha recomendado
utilizar el control radioscópico intraoperatorio para verificar la cantidad de
hueso subcondral resecado, debido a la poca visualización. Tomaino y Weiser
trataron a un grupo de 12 pacientes con lesiones del FCT (traumáticas y
degenerativas) e ICC mediante un desbridamiento del disco articular del FCT más
el procedimiento de la oblea (wafer)
artroscópico. Todos los resultados fueron satisfactorios en cuanto al alivio
del dolor.21
Las
ventajas de este procedimiento son: descomprime la articulación cubitocarpiana,
no requiere un período de consolidación ni material de osteosíntesis, el
abordaje quirúrgico es limitado y permite tratar, a la vez, lesiones del FCT.
Se puede realizar en forma mínimamente invasiva si se opta por la técnica
artroscópica. Al no tensar ligamentos no aumenta la presión transarticular RCD,
por lo cual no predispone a la aparición de artrosis. Se puede realizar en una
configuración oblicua inversa de Tolat.
Las
desventajas son: genera una lesión irreversible del cartílago articular del
polo del cúbito, técnicamente es más demandante que una osteotomía diafisaria,
la magnitud del acortamiento es limitada a 3 mm, el tiempo de recuperación es
prolongado para lograr el alivio del dolor (3-6 meses), al no retensar
ligamentos, no corrige inestabilidades RCD ni lunopiramidal, puede generar una
hemartrosis con potencial artrofibrosis y no resuelve la impactación
estilocarpiana.22 La técnica artroscópica, si bien es mininvasiva,
no deja ver adecuadamente la cantidad de hueso subcondral resecado.
Osteotomías metafisarias con abordaje articular
En 2007,
Slade y Gillon propusieron una técnica de osteotomía de acortamiento en cuña
resectiva, de ubicación metafisaria subcondral, exponiendo la articulación RCD
que luego fijan con dos tornillos canulados sin cabeza23. Hammert y
cols. describieron, con más detalle, esta misma técnica, pero utilizando solo
un tornillo canulado y prefieren llamarla osteotomía de acortamiento cubital
metafisaria distal, ya que describe con más precisión el sitio anatómico
involucrado (Figura 8).
Barry y
Macksoud describieron una técnica que consiste en una osteotomía resectiva
subcondral metafisaria muy parecida a la que propuso Slade, pero incompleta,
dejando la cortical más cubital intacta, para luego fracturarla en forma
controlada, obteniendo así un acortamiento que, por su estabilidad, no requiere
osteosíntesis (Figura 9).24
En todas estas técnicas, se preserva el cartílago
articular de la cúpula cubital, de la articulación RCD y las inserciones
ligamentarias del FCT. A su vez, buscan un sitio de osteotomía con mayor
potencial de consolidación. Refieren que sus pacientes han tenido escaso dolor
posoperatorio, por lo cual los movilizan precozmente y han conseguido una
excelente movilidad en un período de dos meses. En contraposición a las
osteotomías diafisarias clásicas, estos autores destacan que el abordaje es
limitado y que no necesitan de una segunda cirugía para retirar el material de
osteosíntesis.
Las
desventajas de estas técnicas con artrotomía serían que la cicatrización
capsular puede generar una rigidez articular y que es una técnica demandante
por la gran precisión manual que requiere la osteotomía para evitar
consolidaciones viciosas.24
Greenberg
y cols. llevaron a cabo un estudio cadavérico para evaluar la biomecánica de
este tipo de osteotomías metafisarias distales y concluyeron en que
efectivamente disminuyen la carga cubitocarpiana en evaluaciones estáticas y
dinámicas. También comprobaron que, a diferencia de las osteotomías
diafisarias, el cambio de la geometría y la posición de la cabeza cubital no
incrementaron las fuerzas de presión en la articulación RCD y, por lo tanto, no
generarían artrosis.25
Osteotomía metafisaria sin abordaje articular
Nunez y
cols. proponen una osteotomía transversal subcapital sin la necesidad de
exponer la articulación RCD. La estabilizan con una placa de osteosíntesis de
cúbito distal bloqueada de bajo perfil, con ganchos distales que permiten tomar
la estiloides cubital y realizar una compresión adecuada del sitio de la
osteotomía. Por su bajo perfil, generaría menos conflicto con las partes
blandas circundantes, menos prominencia cutánea y, por lo tanto, menor necesidad
de una segunda cirugía para retirarla (Figura 10).
Este
procedimiento tiene el efecto de retensado ligamentario del FCT estabilizando
las articulaciones RCD y lunopiramidal. Pero, por su ubicación anatómica, no
interfiere con la tensión de la banda distal oblicua de la membrana interósea.
El sitio
anatómico donde se realiza, por su irrigación y características óseas, tiene
mejor potencial de consolidación y menos riesgo de osteonecrosis por alta
temperatura que una osteotomía diafisaria convencional.6
Direcciones futuras
Se
plantea el interrogante sobre cuál de todas estas técnicas es la mejor y la que
se debería utilizar para una ICC. Creemos que no existe una técnica ideal para
tratar todos los casos de esta enfermedad, por lo que, en primera instancia,
proponemos su tipificación según el siguiente cuadro para orientar la mejor
forma de tratamiento (Tabla 2).
Consideramos
que, a futuro, deberían realizarse estudios prospectivos, aleatorizados,
multicéntricos, en grupos de pacientes con características definidas, que
comparen la eficacia y las complicaciones de las diferentes técnicas
quirúrgicas que hemos descrito. De esta forma, podríamos delinear, con mayor
rigor científico, el lugar exacto que le corresponde a cada una de ellas.
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