INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Osteosíntesis en fracturas
oblicuas o espiroideas largas de metacarpianos: comparación entre tratamiento
con tornillos interfragmentarios solos y placa con tornillos
Ángel Ferrando,
Guillermo F. Belluschi, Roberto Andreozzi, Juan Martín Perrone, Hugo Sarmiento,
Eliana Petrucelli
Equipo de
Cirugía de Mano y Miembro Superior, Servicio de Ortopedia y Traumatología,
Complejo Médico Churruca-Visca, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Objetivos: Comparar el
tratamiento de pacientes con fracturas oblicuas o espiroideas largas de
metacarpianos, mediante reducción abierta y fijación interna con tornillos
interfragmentarios solos o placas y tornillos. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo
comparativo entre 2 grupos de pacientes: uno con 24 pacientes tratados con
tornillos interfragmentarios solos y otro con 17 pacientes tratados mediante
osteosíntesis con placas y tornillos. En ambos, se utilizó un abordaje
longitudinal dorsal, y se les indicó inmovilización posoperatoria con valva de
yeso y rehabilitación con el mismo equipo de terapistas ocupacionales. Tras un
seguimiento mínimo de 12 meses, se evaluaron los resultados con el puntaje
DASH, la movilidad activa total, la distancia pulpejo-palma y la fuerza con
dinamometría comparativa. Se consideró significativo un valor p <0,05. Resultados: El tiempo promedio de
seguimiento fue de 24.5 meses (rango 12-43). No se hallaron diferencias
estadísticamente significativas en el puntaje DASH, la movilidad activa total,
la distancia pulpejo-palma y la fuerza. El tiempo hasta el reingreso laboral
fue inferior en el grupo tratado con placas y tornillos, aunque se registraron
dos casos de retiro de material, sumado, en uno de ellos, a adherencia
tendinosa (tenólisis). Conclusiones:
El tratamiento de pacientes con fracturas oblicuas o espiroideas largas de
metacarpianos, mediante tornillos interfragmentarios solos o placas y tornillos
logró resultados similares, se destaca el menor tiempo hasta la reincorporación
laboral y la mayor cantidad de complicaciones con placas y tornillos.
Palabras clave: Fractura;
metacarpiano; osteosíntesis; placa; tornillos solos.
Nivel de Evidencia: III
Osteosynthesis in Long Oblique and Spiral Metacarpal Fractures:
Comparison Between Interfragmentary Screws and Plating
ABSTRACT
Objective: To compare open reduction and internal fixation
with interfragmentary screws and with plates and screws for the treatment of
long oblique or spiral metacarpal fractures. Materials and Methods: A comparative retrospective study was
carried out between 2 groups of patients treated surgically. In the first
group, 24 patients were treated with interfragmentary screws and in the second
group, 17 patients were treated with plate and screw osteosynthesis. A dorsal
longitudinal approach was used. Postoperatively, immobilization was performed
using a plaster splint; both groups followed rehabilitation with same
occupational therapist team. After a minimum follow-up of 12 months, they were
evaluated with the DASH score, total active motion (TAM), pulp-to-palm
distance, and comparative contralateral dynamometry. A p value < 0.05 was
considered significant. Results: The
average follow-up was 24.5 months (range 12-43 months). There were no
statistically significant differences in DASH, TAM, pulp-to-palm distance, and
strength. The group treated with plate and screw fixation returned to work
earlier, although there were two cases of implant removal, in addition to
tendon adherence (tenolysis) in one of them. Conclusions: The treatment of patients with long oblique or spiral
metacarpal fractures with interfragmentary screws or plates and screws showed
similar outcomes; the treatment with plate and screws allowed an earlier return
to work but had a greater number of complications.
Keywords: Fracture; metacarpal; osteosynthesis; plate;
screws alone.
Level of Evidence: III
Introducción
Las
fracturas de los huesos metacarpianos representan unas de las lesiones más
frecuentes de la mano y provocan una limitación funcional transitoria o
definitiva.1,2 La mayoría de estas fracturas se pueden tratar
satisfactoriamente en forma incruenta, pero si hay un desplazamiento
inaceptable, o son irreductibles o inestables, debe optarse por la cirugía.3-5
Existen múltiples sistemas de fijación ideados para tal fin: fijadores
externos, clavijas percutáneas colocadas con distintos montajes, tornillos
endomedulares, cerclaje de alambre, tornillos solos, placas y tornillos, entre
otros.6-8,12
Las
fracturas diafisarias de los metacarpianos se clasifican clásicamente en tres
grupos: transversales, oblicuas (o espiroideas) y conminutas.12 La
disposición del trazo, sumada a otras características de la lesión, como las
lesiones de partes blandas asociadas, la presencia de fracturas múltiples, la
exposición ósea, la edad del paciente, el compromiso de la mano dominante, los
requerimientos funcionales y, en gran medida, las preferencias y la experiencia
del cirujano, permitirán identificar el mejor método de tratamiento para cada
lesión.4,7
Las
fracturas oblicuas o espiroideas largas (de trazo simple, cuya longitud alcanza
o supera el doble del diámetro de la diáfisis del metacarpiano afectado)4
suelen requerir tratamiento quirúrgico, debido al cabalgamiento o la rotación
que habitualmente presentan.5,6,8,11,12
El objetivo
de este estudio fue comparar el tratamiento de pacientes con fracturas oblicuas
o espiroideas largas de metacarpianos, mediante reducción abierta y fijación
interna con tornillos interfragmentarios solos o con placas y tornillos.
Materiales y Métodos
Se
realizó un estudio retrospectivo que evaluó a pacientes entre agosto de 2009 y
diciembre de 2015. En nuestro Servicio, se trataron con cirugía 288 fracturas
de metacarpianos en 255 pacientes. Los criterios de inclusión fueron: pacientes
>18 años, con fracturas cerradas simples oblicuas o espiroideas largas de un
único metacarpiano, con acortamiento >3 mm, vicio rotatorio con solapamiento
digital distal o ángulo >20º, sin antecedentes quirúrgicos y un seguimiento
mínimo de 12 meses. Se excluyó a pacientes con fracturas asociadas de más de un
metacarpiano u otro hueso de la mano, fractura expuesta, lesión asociada de
partes blandas o un seguimiento inadecuado.
Se obtuvo
una muestra final de 41 pacientes, divididos en dos grupos, según si habían
sido tratados con tornillos interfragmentarios solos (grupo 1) u osteosíntesis
con placas y tornillos (grupo 2), respectivamente. La elección de la técnica y
del implante estuvo sujeta a la decisión del equipo tratante.
El grupo
1 estaba integrado por 24 pacientes (5 mujeres y 19 hombres), con una edad
promedio de 41 años (rango 17-58) y compromiso de la mano derecha (15 casos) e
izquierda (9 casos). La mano hábil estaba afectada en 17 casos y la no hábil,
en siete. La cirugía se llevó a cabo, en promedio, a los ocho días de la
fractura (rango 3-19). En estos pacientes, se utilizaron dos o tres tornillos
de 1,5; 1,7; 2,0 o 2,3 mm de diámetro, con una técnica de compresión
interfragmentaria (Tabla 1, Figura 1).
El grupo
2 estaba formado por 17 pacientes (3 mujeres y 14 hombres), con una edad
promedio de 41.8 años (rango 17-71) y compromiso de la mano derecha (12 casos)
e izquierda (5 casos). Trece pacientes tenían compromiso de la mano hábil y
cuatro, de la no hábil. La cirugía se realizó, en promedio, a los siete días de
la fractura (rango 4-14). Se utilizaron placas no bloqueadas y tornillos de 2,0
y 2,3 mm (Tabla 2, Figura 2).
Técnica quirúrgica
Bajo
bloqueo del plexo braquial guiado por ecografía y manguito hemostático, en
todos los casos, se realizó un abordaje longitudinal dorsal en el espacio
intermetacarpiano adyacente al metacarpiano afectado. Se efectuó una apertura
longitudinal de los músculos intrínsecos y el periostio, elevándolos y
separándolos del hueso en un único plano. A continuación, se procedió a la
reducción y la osteosíntesis del metacarpiano con tornillos interfragmentarios
(para instaurarlos debe cumplirse la premisa de que la longitud del trazo
fracturario sea, al menos, dos veces el diámetro del metacarpiano y que el
emplazamiento del orificio del tornillo sea perpendicular al trazo) o placa y
tornillos, según la técnica AO. Se realizó el cierre de partes blandas con
cobertura del implante, creando un plano entre este y los tendones extensores,
y se colocó un vendaje estéril.
Se indicó
una valva palmar antebraquidigital de yeso por un promedio de 16 días (rango
10-19). Luego se retiraron los puntos y se inició el proceso de rehabilitación
con terapia ocupacional. Se tomaron radiografías de frente y de perfil antes de
la cirugía, en el posoperatorio inmediato y al final del seguimiento. Se
consideró que un resultado era satisfactorio si se cumplían los criterios
establecidos por Pun y cols. (en metacarpianos, acortamiento <6 mm sin
rotación ni angulación de la cabeza).
La
evaluación subjetiva al final del seguimiento se realizó con el puntaje DASH.
La
evaluación objetiva incluyó goniometría, distancia pulpejo-palma y
dinamometría. Usando un goniómetro, se registró el rango de movilidad activa
total definido como la suma de la flexión activa de las articulaciones
metacarpofalángica, interfalángica proximal y distal, menos el déficit de
extensión de dichas articulaciones. Se consideró que un resultado era
excelente, si era >150º; bueno, de 125º a 149º; regular de 90º a 124º y malo
<90º.
Se cotejó
la distancia pulpejo-palma expresada en centímetros. El resultado se consideró
excelente, si la distancia era ≤1 cm; bueno, de 1 a 1,5 cm; regular de 1,6 a 3
cm y malo >3 cm.
La evaluación dinamométrica se realizó con
dinamómetro hidráulico Baseline®, y se consignó el porcentaje de recuperación
de la fuerza respecto del lado contralateral. Se registraron la cantidad de
días desde la lesión hasta el reinicio de la actividad laboral habitual y las
complicaciones quirúrgicas.
El
análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS Statistics 19.0. Se
usó una prueba mediana no paramétrica. Se consideró significativo un valor p
<0,05.
Resultados
El tiempo
promedio de seguimiento fue de 24.5 meses (rango 12-43). El grupo 1 (tratado
solo con tornillos) tuvo un puntaje DASH posoperatorio promedio de 1,6 (rango
0-4,8), una movilidad activa total promedio de 253,7° (rango 230-280), una
distancia pulpejo-palma promedio de 0,15 cm (rango 0-1) y una recuperación
promedio del 97,6% de la fuerza de puño con respecto a la contralateral. Este
grupo de pacientes se reintegró a su actividad laboral habitual en un promedio de
77 días (rango 52-107).
El grupo
2 (tratado con placas y tornillos) tuvo un puntaje DASH promedio de 2,1 (rango
0-8,3), una movilidad activa total promedio de 254,2° (rango 200-273), una
distancia pulpejo-palma de 0,5 cm (rango 0-2) y dinamometría con recuperación
promedio del 96,1% de la fuerza de puño respecto de la contralateral. Este
grupo de pacientes se reintegró a su actividad laboral en un promedio de 68.5
días (rango 57-98).
El
análisis estadístico de los resultados no mostró diferencias estadísticamente
significativas para: el puntaje DASH (p = 0,5), la movilidad activa total (p =
0,3), la distancia pulpejo-palma (p = 0,10) y dinamometría (p = 0,38).
En cuanto
a las complicaciones, no se registraron casos de infección, seudoartrosis,
consolidación viciosa, aflojamiento o rotura del implante, lesión
vasculonerviosa, ni síndrome doloroso regional complejo. Solo en el grupo 2
(placas y tornillos), hubo dos casos de tenosinovitis extensora relacionada con
el implante (posterior al retiro de material de osteosíntesis), sumado, en uno
de ellos, a adherencia tendinosa; se procedió a la tenólisis de extensor.
Discusión
Las
fracturas diafisarias de los metacarpianos representan una importante
proporción de los cuadros traumáticos que se le presentan al cirujano de mano.
En este estudio, se comparó, en forma retrospectiva, el resultado funcional
después del tratamiento con tornillos interfragmentarios solos o con placas y
tornillos.
Sobre la
base de estudios biomecánicos previos, los límites tolerables de acortamiento,
angulación y rotación de los metacarpianos en las fracturas diafisarias están
claramente establecidos. En el contexto de su alta incidencia, un razonamiento
válido sería considerar el predominio de la resolución quirúrgica por sobre la
incruenta, pero la bibliografía actual se contrapone a esta argumentación, el
porcentaje varía entre el 5% y el 30% de los casos, con amplia preferencia por
las agujas de Kirschner, seguidas, en orden decreciente, de los tornillos solos
y excepcionalmente las placas con tornillos.13
Ambos
sistemas, tornillos solos y placas y tornillos, proveen una reducción anatómica
y una fijación estable para comenzar una rehabilitación temprana, en pos de
conseguir la restauración completa o próxima al ideal de la mano.1-3,6,8,10,11,13
El empleo
de tornillos interfragmentarios solos implica la correcta aplicación de la
técnica de compresión interfragmentaria. Para su instauración debe cumplirse la
premisa de que la longitud del trazo fracturario sea, al menos, dos veces el
diámetro del metacarpiano y que el emplazamiento del orificio del tornillo sea
perpendicular al trazo. El orificio proximal (canal liso) debe tener el mismo
diámetro de rosca del tornillo, ejerciendo un efecto directo sobre la
resistencia al arrancamiento (pull-out).
El orificio distal clásicamente respeta el diámetro del alma del tornillo,
ejerciendo un efecto directo sobre la resistencia a la flexión y la tensión.1,2,6,7,14,15
Adams y cols. consideran que la estabilidad axial provista por un solo tornillo
interfragmentario es limitada; por ello, la aplicación de dos o más tornillos
según la longitud del trazo aporta un incremento de la rigidez del sistema,
aunque la fuerza de torsión no sea neutralizada.1
Las
placas y los tornillos otorgan mayor estabilidad a expensas de un mayor costo
biológico producto de la desperiotización. Por el dorso (arbotante de tensión),
desde el punto de vista biomecánico, resulta favorable la aplicación de la
placa, al resistir la fuerza de flexión fracturaria (arbotante de compresión).
Los factores considerados al elegir la placa para la osteosíntesis incluyen el
tipo de implante (con bloqueo angular o sin él) y la fijación unicortical o
bicortical de los tornillos.1,14,15
Prevel y
cols., y Cordey y cols. demostraron que las placas bloqueadas en metacarpianos
proporcionan más rigidez que las no bloqueadas, ya que son el resultado de la
suma de todas las interfaces hueso-tornillo del sistema.
La falla
de las placas no bloqueadas resulta del aflojamiento de tornillos
individualmente, mientras que las placas bloqueadas cuando fallan, lo hacen
como una unidad.14,15
Ochman y
cols. estudiaron experimentalmente posibles diferencias de los tornillos
unicorticales o bicorticales. En particular, no se registraron diferencias
significativas en la rigidez entre los grupos de tornillos unicortical y
bicortical con placas sin bloqueo y con bloqueo.16
Trevisan
y cols. informaron resultados aceptables con una pronta reincorporación laboral
al utilizar placas con tornillos, aunque consideraron la frecuente irritación
de los tendones extensores debido al abordaje, y también de los flexores
relacionado con el exceso de longitud palmar de los tornillos.17
Firoozbakhsh
y cols. evaluaron las diferencias cuantitativas en la resistencia a la fatiga y
la estabilidad frente a cargas cíclicas, en manos cadavéricas donde se
reprodujeron fracturas de metacarpianos. Dividieron el tratamiento en placa
dorsal y tornillos, dos tornillos dorsales compresivos, bandas de tensión y
agujas de Kirschner intramedulares. La placa registró mayor resistencia ante
las pruebas de flexión (1,5 veces), torsión (1,6 veces) y carga axial (2,5
veces), respecto a la segunda fijación más fuerte (tornillos dorsales
compresivos).18
Basar y
cols. compararon ambos tratamientos en las fracturas diafisarias de
metacarpianos. La placa con tornillos proporcionó una fijación más rígida en
comparación con los tornillos solos, permitiendo una mejor fuerza de puño
inicial, especialmente beneficiosa en trabajadores manuales, acelerando el
reingreso laboral, aunque no se observaron diferencias significativas al final
del seguimiento.1
En
nuestro estudio, consideramos importante mencionar que el abordaje quirúrgico
en un plano para intrínsecos y periostio proporciona la ventaja técnica de un
cierre cómodo sobre el material de osteosíntesis y su consiguiente menor
posibilidad de irritación o adherencia tendinosa.4,6 En la
comparación de esta serie de pacientes, ambas técnicas resultaron eficaces y
reproducibles. Los tornillos interfragmentarios solos representaron un
procedimiento menos complejo y de menor exposición; además, no se registraron
complicaciones (aunque el tiempo hasta el retorno laboral fue más prolongado).
Por su parte, el empleo de placa con tornillos confirió más rigidez al sistema,
permitiendo un retorno laboral más precoz, aunque con más complicaciones y
costo biológico.
Consideramos
que los factores limitantes de este estudio son su diseño retrospectivo, la
acotada muestra de los subgrupos, la heterogeneidad del material utilizado y el
manejo a cargo de distintos cirujanos. Sin embargo, sus fortalezas son la
población con un cuadro homogéneo y el seguimiento mínimo.
Conclusiones
El
tratamiento de los pacientes con fracturas oblicuas o espiroideas largas de
metacarpianos, mediante reducción abierta y fijación interna con tornillos
solos interfragmentarios o placas y tornillos, logró resultados similares. Se
destaca el menor tiempo hasta la reincorporación laboral y la mayor cantidad de
complicaciones en el grupo tratado con placas y tornillos.
Bibliografía
1.
Adams JE, Miller T, Rizzo M. The biomechanics of
fixation techniques for hand fractures. Hand Clin 2013;29:493-500. https://doi.org/10.1016/j.hcl.2013.08.004
2.
Basar H, Basar B, Bacsi O, Topkar OM, Erol B, Tetik C.
Comparison of treatment of oblique and spiral metacarpal and phalangeal
fractures with mini plate plus screw or screw only. Arch
Orthop Trauma Surg 2015;135(4):499-504. https://doi.org/10.1007/s00402-015-2164-3
3. Freeland AE, Geissler WB,
Weiss AP. Surgical treatment of common displaced and unstable fractures of the
hand. Instr Course Lect
2002;51:185-201. PMID: 12064103
4.
Freeland AE, Orbay JL. Open reduction and internal fixation
of the tubular bones of the hand. En: Strickland JW, Graham T. Master techniques in orthopaedic surgery.
The Hand. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2016:3-26.
5.
Heim U, Pfeiffer KM. Interfragmental compression with
lag screws. En: Heim U, Pfeiffer KM (ed.). Internal
fixation of small fractures. Berlin: Springer Verlag;
1988:32-4.
6.
Henry MH. Fractures of the proximal phalanx and
metacarpals in the hand: preferred methods of stabilization. J Am Acad Orthop Surg 2008;16(10):586-95. https://doi.org/10.5435/00124635-200810000-00004
7.
Jeff Justis E. Fracturas luxaciones y lesiones ligamentarias. En: Campbell Cirugía ortopédica, 8a ed.
Buenos Aires: Panamericana; 1992:2912-20.
8.
Kawamura K, Chung KC. Fixation choices for closed
simple unstable oblique phalangeal and metacarpal fractures. Hand Clin 2006;22(3):287-95. https://doi.org/10.1016/j.hcl.2006.02.018
9.
Liporace FA, Kinchelow T, Gupta S, Kubiak E, McDonnell
M. Minifragment screw fixation of oblique metacarpal fractures: a biomechanical
analysis of screw types and techniques. Hand (NY) 2008;3(4):311-5. https://doi.org/10.1007/s11552-008-9108-0
10.
Roth JJ, Auerbach DM. Fixation of hand fractures with
bicortical screws. J Hand Surg Am 2005;30(1):151-3. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2004.07.016
11.
Simonetti L, Boretto J, Galucci G, Sarme A, De Carli P. Fracturas
diafisarias de los metacarpianos. Tratamiento con tornillos interfragmentarios.
Rev Asoc Arg Ortop Traumatol 2009;74(3):242-8.
Disponible en: https://www.aaot.org.ar/revista/2009/n3/Rev_AsocArgentOrtopTraumatol_242Boretto.pdf
12. Stern PJ. Fractures of the
metacarpals and phalanges. En: Green DP, Hotchikss RN, Pederson WC, Wolfe SW
(eds.). Green´s operative hand surgery,
5th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005, vol. 1, p. 286-94.
13.
Tang JB, Blazar PE, Giddins G, Lalonde D, Martínez C,
Solomons M. Overview of indications, preferred methods and technical tips for
hand fractures from around the world. J Hand
Surg Eur
2015;40E(1):88-97. https://doi.org/10.1177/1753193414561942
14. Prevel CD, Eppley BL,
Jackson JR, Moore K, McCarthy M, Sood R, et al. Mini ad micro plating of
phalangeal and metacarpal fractures: a biomechanical study. J Hand Surg Am 1995;20:44-9. https://doi.org/10.1016/s0363-5023(05)80057-7
15. Cordey J, Borgeaud M,
Perren SM. Force transfer between the plate and the bone: relative importance
of the bending stiffness of the screws friction between plate and bone. Injury 2000;31(3):21-8. https://doi.org/10.1016/s0020-1383(00)80028-5
16.
Ochman S, Doht S, Paletta J, Langer M, Raschke M,
Meffert R. Comparison between locking and non-locking plates for fixation of metacarpal
fractures in an animal model. J Hand Surg Am 2010;35:597-603. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2010.01.002
17.
Trevisan C, Morganti A, Casiraghi A, Marinoni E.
Low-severity metacarpal and phalangeal fractures treated with miniature plates
and screws. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124(10):675-80. https://doi.org/10.1007/s00402-004-0745-7
18.
Firoozbakhsh K, Moneim M, Howey T, Castaneda E,
Pirela-Cruz M. Comparative fatigue strengths and stabilities of metacarpal
internal fixation techniques. J Hand Surg Am 1993;18(6):1059-68. https://doi.org/10.1016/0363-5023(93)90403-P
ORCID de G. F. Belluschi: https://orcid.org/0000-0002-9657-7036
ORCID de R. Andreozzi: https://orcid.org/0000-0002-9772-3525
ORCID de J. M. Perrone: https://orcid.org/0000-0002-7082-8706
ORCID de H. Sarmiento: https://orcid.org/0000-0002-7609-0423
ORCID de E. Petrucelli: https://orcid.org/0000-0002-1793-8770
Recibido el 16-4-2021. Aceptado luego de la
evaluación el 8-5-2021 • Dr. ÁNGEL A.
FERRANDO • aferrando@fibertel.com.ar • https://orcid.org/0000-0002-5182-3977
Cómo citar este artículo: Ferrando Á, Belluschi GF, Andreozzi R,
Perrone JM, Sarmiento H, Petrucelli E. Osteosíntesis en fracturas oblicuas o
espiroideas largas de metacarpianos: comparación entre tratamiento con
tornillos interfragmentarios solos y placa con tornillos. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2021;86(5):621-628. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.5.1345
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.5.1345
Fecha de publicación: Octubre, 2021
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2021, Revista de la
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una
Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas
Igual 4.0 Internacional. (CC-BY-NC-SA 4.0)