ARTÍCULO ESPECIAL

 

Epidemiología de la fractura de cadera en la Argentina. Anemia, internación prolongada y puntaje ASA como factores predictivos de morbimortalidad en el análisis de 1000 pacientes

 

Germán Garabano, Harold Simesen de Bielke, Adriana Cubecino, Nicolás A. Robador, Javier Olivetto, Débora Gamarra, Mónica N. Sierto, María Laura Beltramino

Comité de Morbimortalidad, Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

 

RESUMEN

Introducción: Las fracturas de cadera se asocian con un importante impacto en la morbimortalidad. El objetivo de este estudio fue identificar las variables relacionadas con el desarrollo de complicaciones y la muerte luego de una fractura de cadera. Materiales y Métodos: Se realizó un análisis de los datos provenientes de las primeras 1000 encuestas de fracturas de cadera del Comité de Morbimortalidad de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología. Mediante un análisis bivariado y una regresión multivariada se identificaron las variables independientes relacionadas con la aparición de complicaciones o la muerte. Resultados: Las complicaciones se relacionaron con anemia preoperatoria, demora en el tratamiento, aumento de los días de internación y transfusiones de glóbulos rojos. La muerte se asoció con la anemia preoperatoria, las transfusiones de glóbulos rojos, el total de días de internación, el puntaje de la ASA y la presencia de complicaciones posoperatorias. La anemia y la internación prolongada fueron los factores predictivos independientes de complicaciones identificados, mientras que la anemia y el puntaje de la ASA fueron los factores predictivos de muerte. Conclusiones: Este estudio destaca el valor predictivo de la anemia, un puntaje III y IV de la ASA, y la estancia hospitalaria en relación con la morbimortalidad de pacientes con fractura de cadera. Se deberán destinar esfuerzos para optimizar la condición de estos pacientes y el sistema de salud en pos de disminuir este impacto en la morbimortalidad.

Palabras clave: Fractura de cadera; anemia; ASA; estancia hospitalaria; morbilidad; mortalidad.

Nivel de Evidencia: IV

 

Epidemiology of Hip Fractures in Argentina. Anemia, Prolonged Hospitalization, and ASA Score as Predictive Factors of Morbidity and Mortality in the Analysis of 1000 Patients

 

ABSTRACT

Background: Hip fractures are associated with a significant impact on morbidity and mortality. The aim of this report was to identify the variables related to the development of complications and mortality after a hip fracture. Materials and Methods: We carried out a data analysis from the first 1000 hip fracture surveys from the Morbidity and Mortality Committee of the Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología. Through a bivariate analysis and a multivariate regression, the independent variables related to the presentation of complications or death were identified. Results: Complications were related to preoperative anemia, delay in surgery, hospital stay, and red blood cell transfusions. In addition, mortality was related to preoperative anemia, red blood cell transfusions, hospital stay, ASA score, and postoperative complications. Multiple regression analysis revealed anemia and prolonged hospitalization to be significant predictors of complications, while anemia and ASA score were recognized as predictors of mortality. Conclusion: This study highlights the predictive value of anemia, an ASA III-IV score, and hospital stay in relation to the morbidity and mortality of patients with hip fracture. Various efforts should be made to optimize the condition of these patients and the health system in order to reduce this impact on morbidity and mortality.

Key words: Hip fracture; anemia; ASA; hospital stay; morbidity; mortality.

Level of Evidence: IV

 

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de cadera están asociadas a un considerable aumento de la morbilidad, la mortalidad y las cargas financieras tanto para los pacientes como para los sistemas de salud.1,2 En múltiples estudios, se han identificado diferentes variables asociadas con este impacto, entre ellas, se destacan variables preoperatorias (edad, sexo, comorbilidades, estado funcional, etc.), intraoperatorias (duración de la cirugía, tipo de tratamiento, etc.) y posoperatorias (estancia hospitalaria, transfusiones, inicio de la marcha, etc.).1,3-5

En la primera parte del informe elaborado por este Comité, se presentó un análisis descriptivo del resultado de 1000 encuestas sobre fracturas de cadera.6 Como datos distintivos de aquel informe, se observó que las fracturas predominaron marcadamente en el sexo femenino (2,7:1) y que el 80% tenía >70 años. Por otro lado, no hubo un predominio entre la incidencia de fracturas mediales o laterales. Respecto a las comorbilidades, alrededor del 50% tenía anemia (Hb <11 mg/dl) y más del 42%, un puntaje de la ASA (American Society of Anaesthesiologists) de alto riesgo (III-IV). El 45% había sido operado antes de los cinco días de ingresar y menos del 21% de los pacientes tuvo una internación inferior a seis días. La tasa de complicaciones registradas fue cercana al 12%; la tasa de mortalidad, del 4% y el seguimiento mínimo, de 4 meses.6

El objetivo de este estudio fue identificar aquellas variables que se relacionaron significativamente con la aparición de complicaciones y con la muerte luego del tratamiento de una fractura de cadera.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Los datos analizados en este estudio surgieron de la encuesta sobre fracturas de cadera, disponible en la sección del Comité de Morbimortalidad de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (https://aaot.org.ar/ certificacion/comite-de-morbimortalidad/). La encuesta fue diseñada, en conjunto, por la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, la Asociación Argentina de Trauma Ortopédico y la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla.

Con el objetivo de analizar la morbimortalidad relacionada con las fracturas de cadera, la encuesta evalúa: variables preoperatorias (edad, sexo, tipo de marcha: con asistencia o sin asistencia, intradomiciliaria o extradomiciliaria, si el paciente vive solo o no, en su hogar o en una institución, valores de hemoglobina y hematocrito), variables quirúrgicas (tiempo de espera para la cirugía, tipo de fractura, tipo de tratamiento: fijación interna o artroplastia, profilaxis antibiótica y antitrombótica, total de días de internación) y variables posoperatorias (valores de hemoglobina y hematocrito, transfusiones de glóbulos rojos, uso de drenaje, rehabilitación). También se analizaron las complicaciones y la tasa de mortalidad.

El análisis se realizó luego del registro de las primeras 1000 respuestas, que comprendió un período entre enero de 2015 y diciembre de 2019. El 59,7% de las respuestas provinieron del sistema público de salud y el 40,3%, del privado, 34 instituciones en diferentes regiones del país.

 

Análisis estadístico

Las variables continuas se resumieron como media y desviación estándar, y las variables categóricas, como frecuencia y porcentaje. Se utilizó la prueba t de Student para comparar las variables continuas entre los grupos de pacientes con complicaciones o sin ellas, y que fallecieron o no, y la prueba de ji al cuadrado para analizar la asociación entre las variables categóricas; cuando no se cumplían los supuestos para aplicar dicha prueba se recurrió a la prueba de Fisher.

Para analizar si alguna de las variables estudiadas influyó sobre la posibilidad de sufrir una complicación o de morir, se aplicó un modelo de regresión logística. Los resultados de la regresión logística se presentan en término de cocientes de posibilidades (odds ratio, OR) para las variables significativas.

Para todas las conclusiones estadísticas se utilizó un nivel de significancia del 5%. El análisis se realizó con el programa estadístico R.

 

RESULTADOS

Complicaciones

La tasa de complicaciones general registrada fue del 12,2%, pero, al excluir los casos que tenían incompleta alguna de las variables analizadas, el porcentaje resultante fue del 16,45% (103/626). Los tipos de complicaciones se detallan en la Tabla 1.

 

 

 

 

 

Respecto de las variables que se relacionaron con el desarrollo de complicaciones posoperatorias, en general, pudimos observar una relación significativa con los valores preoperatorios de hemoglobina (Figura 1), la anemia, la demora en el tratamiento (días transcurridos desde el diagnóstico hasta el tratamiento), el aumento de los días de internación y las transfusiones de glóbulos rojos (Tabla 2).

 

 

 

 

 

 

Al analizar las complicaciones con el tratamiento recibido, no se observaron diferencias significativas entre los distintos tipos de osteosíntesis entre sí, ni entre los diferentes tipos de artroplastias. Si bien las complicaciones fueron mayores en los pacientes tratados con una artroplastia, la diferencia comparativamente con los sometidos a osteosíntesis tampoco fue significativa (Tabla 3).

 

 

 

Cuando se evaluó específicamente cada una de las complicaciones, observamos una asociación significativa entre infección y fractura intraoperatoria con la edad. Las infecciones fueron significativamente más frecuentes en los pacientes >80 años (p 0,021) y las fracturas intraoperatorias, en aquellos >71 años (p 0,015). Estas fracturas ocurrieron en el grupo con artroplastia.

El análisis de regresión multivariable reconoció a la anemia preoperatoria y al total de días de internación como variables independientes para el desarrollo de complicaciones luego de una fractura de cadera (Tabla 4).

 

 

 

El riesgo de sufrir una complicación casi se quintuplica con el aumento de los días de internación y es un 61% más alto si el paciente está anémico. En este sentido, el riesgo disminuyó un 12% cuando la hemoglobina aumentó en una sola unidad, configurando un efecto protector.

 

 

 

 

Mortalidad

La tasa de mortalidad registrada fue del 1,2% a los 30 días, mientras que la tasa global fue del 3,92% (estimada, como mínimo, a los 4 meses de la cirugía). Se halló que la muerte se relacionó con la anemia preoperatoria, las transfusiones de glóbulos rojos, el total de días de internación y el puntaje de la ASA (Figura 2, Tabla 5).

Por otro lado, la presencia de complicaciones fue otra variable que afectó significativamente la tasa de mortalidad (p 0,003). El 0,8% de los pacientes sin complicaciones y el 19% de los que sufrieron complicaciones murieron.

Cuando se analizaron los diferentes tratamientos, no hubo diferencias entre los distintos tipos de osteosíntesis entre sí. Sí se hallaron diferencias entre los distintos tipos de artroplastias (p 0,005). Los reemplazos unipolares y bipolares mostraron una diferencia significativa con respecto a los reemplazos totales (Tabla 6). Al comparar el tratamiento con osteosíntesis y el tratamiento protésico, no hubo diferencias significativas entre ambos.

El análisis multivariado reveló que las variables que influyeron significativamente sobre la muerte fueron la anemia preoperatoria y el puntaje de la ASA. La posibilidad de morir se triplica cuando el paciente está anémico antes de la cirugía y es aproximadamente 3,5 veces más alta con un puntaje III o IV de la ASA que con un puntaje I o II. Los valores de hemoglobina preoperatorios tuvieron un efecto protector en cuanto a la muerte (38% menor cuando la hemoglobina aumentó 1 unidad) (Tabla 7).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de este análisis fueron que el desarrollo de complicaciones posoperatorias luego de una fractura de cadera se asoció con la anemia preoperatoria, la demora en el tratamiento, el aumento de los días de internación, las transfusiones de glóbulos rojos y la edad (esta última solo en el caso de las infecciones y las fracturas intraoperatorias). La anemia y la internación prolongada fueron las variables independientes que tuvieron una mayor asociación con las complicaciones.

Se halló una asociación entre la muerte y la hemoglobina preoperatoria, la anemia preoperatoria, el total de días de internación, el puntaje de la ASA, las transfusiones de glóbulos rojos, el tipo de artroplastia y las complicaciones. Pero las variables independientes identificadas asociadas con la muerte fueron la anemia preoperatoria y el puntaje III o IV de la ASA.

La anemia perioperatoria es frecuente en los pacientes con fractura de cadera, sobre todo los adultos mayores. La incidencia comunicada varía entre el 24% y el 44%, y hasta un 84% si se consideran solo los niveles posoperatorios.7-9 Al igual que, en este informe, donde esta variable se asoció con un aumento del riesgo de desarrollar complicaciones posoperatorias y de muerte, otros estudios también la relacionan con un aumento en las complicaciones posoperatorias, de los días de internación, y de las tasas de readmisión y de mortalidad.7,8

Ryan y cols.9 analizaron 34.805 pacientes con fractura de cadera y el 65% tenía anemia al ingresar, esto se asoció con un aumento del riesgo de muerte y readmisión.

Arshi y cols.10 analizaron 8416 pacientes con fractura de cadera y también relacionaron la anemia y las transfusiones posoperatorias con un aumento de la tasa de mortalidad a los 30 días y de los días de internación.

En este análisis, la otra variable independiente que se asoció con un aumento de las complicaciones posoperatorias fue la internación prolongada. Esto puede ser analizado desde varios puntos de vista. Por un lado, la demora en el tratamiento que, si bien en el análisis univariado resultó significativa, no se identificó como una variable independiente de riesgo. Entendemos que ambas variables se relacionan y son dependientes una de la otra, sobre todo si observamos que, en nuestro análisis, solo un tercio de los pacientes fue operado antes de los seis días de internación.

Si bien el impacto de una demora en la cirugía no se ha demostrado consistentemente, varios estudios coinciden en que las fracturas deben ser tratadas antes de las 48 h desde el ingreso para disminuir la morbimortalidad.11-15 Esto resulta un ideal difícil de alcanzar en la mayoría de los centros de nuestro país por motivos que escapan al análisis de este informe.

En este estudio, la complicación más frecuente fue la infección posoperatoria (7,3%). En una revisión sistemática de la bibliografía, Noailles y cols.16 comunicaron una incidencia de infección del sitio quirúrgico luego del tratamiento protésico de una fractura de cadera del 1,7-7,3%. Además, estos autores concluyen en que esta tasa se relacionó con comorbilidades preoperatorias (obesidad, hepatopatía, edad avanzada), variables intraoperatorias (tiempo de cirugía, tallos no cementados) y posoperatorias (internación prolongada, hematoma en el sitio quirúrgico, drenaje prolongado de la herida y más de un cateterismo vesical).

Liu y cols.17 publicaron una tasa de infecciones superficiales del 7,58% y de infecciones profundas del 1,45% en 1240 pacientes con fractura de cadera. En su estudio, las variables de riesgo fueron: edad >79 años, índice de masa corporal >26,6, cirugía prolongada (>107 min) e hipoproteinemia. En otro estudio similar de 692 pacientes, Ji y cols.18 comunicaron una relación entre las infecciones y la anemia y la diabetes.

En nuestro análisis, la infección se asoció, en forma directa, con la edad, pero también podemos relacionarla con la anemia, ya que esta fue una de las variables independientes que incrementó el riesgo de complicaciones. Por otro lado, la diferencia en las tasas de transfusiones entre los pacientes con complicaciones y sin complicaciones fue significativa. Múltiples estudios han relacionado a las transfusiones con las infecciones posoperatorias y la prolongación de la internación, y los resultados de nuestro análisis coinciden con esto.8,10

En cuanto a la muerte tras una fractura de cadera, el registro sueco, luego analizar 14.932 pacientes, obtuvo una tasa de mortalidad del 8,2% a los 30 días y del 23,6% al año de la cirugía. En el mencionado estudio, las variables predictivas identificadas fueron la edad, el sexo masculino y un puntaje >II de la ASA.11 Nuestro análisis no identificó ni la edad ni el sexo como una variable que afecte la tasa de mortalidad. Sin embargo, sí hubo coincidencia con los puntajes de la ASA. Si bien este puntaje fue ideado originalmente como un factor predictivo del riesgo anestésico perioperatorio, diferentes estudios han demostrado su utilidad como marcador de morbimortalidad posoperatoria en varios cuadros, por ejemplo, las fracturas de cadera.1,5,11

En otro estudio con alrededor de 140.000 pacientes, se informó que aquellos con fractura del cuello femoral tratados con artroplastia, >80 años y con un índice de comorbilidad de Charlson >2 tuvieron un mayor riesgo de muerte a los 90 días de la cirugía.5

En un estudio que evaluó exclusivamente fracturas intertrocantéricas, la tasa de mortalidad fue del 5,3% a los 30 días de la cirugía y del 14,4% anual.19

Los factores predictivos de muerte hallados en este análisis coinciden con los de la bibliografía internacional. La tasa de mortalidad registrada en este estudio impresiona relativamente baja. Una posible explicación podría ser un subregistro de las muertes, aunque al tratarse de datos provenientes de encuestas, resulta poco probable establecer la causa.

Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que evalúa tanto las complicaciones como la tasa de mortalidad en una cantidad significativa de pacientes de nuestro medio. Al abarcar un gran número de centros y provincias de nuestro país podría ser tomado como referencia para futuros estudios.

Las limitaciones de este informe son las propias de un estudio en el que los datos recolectados provienen de diferentes centros y no es posible establecer si la información proporcionada representa a todos los pacientes tratados o solo a una fracción de ellos. Esto podría generar un sesgo respecto del registro tanto de las complicaciones y como de las muertes. Otra limitación, consecuencia del diseño de la encuesta, es la imposibilidad de categorizar, de manera fehaciente, las complicaciones según las clasificaciones diseñadas para tal fin (Clavien-Dindo).

 

CONCLUSIONES

Este informe identificó a la anemia como variable independiente de riesgo de desarrollo de complicaciones y muerte después de una cirugía, tras una fractura de cadera. La otra variable independiente relacionada con las complicaciones posoperatorias fue la internación prolongada. El puntaje III y IV de la ASA fue la otra variable asociada con el aumento del riesgo de muerte. Esto sugiere la importancia de mejorar, en la medida de lo posible, las condiciones clínicas de los pacientes que sufren una fractura de cadera, quizás con un equipo de atención multidisciplinaria. Por otro lado, evaluar la manera de mejorar las condiciones del sistema de salud para agilizar el tratamiento de este cuadro y articular el manejo posoperatorio a fin de disminuir las internaciones prolongadas que podrían evitarse.

 

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ORCID de H. Simesen de Bielke: https://orcid.org/0000-0003-2922-1440

ORCID de D. Gamarra: https://orcid.org/0000-0001-7661-850X

ORCID de A. Cubecino: https://orcid.org/0000-0002-8955-6595

ORCID de M. N. Sierto: https://orcid.org/0000-0003-3330-0360

ORCID de N. A. Robador: https://orcid.org/0000-0002-2683-6725

ORCID de M. L. Beltramino: https://orcid.org/0000-0001-5061-1932

ORCID de J. Olivetto: https://orcid.org/0000-0001-9445-0704

 

Recibido el 1-4-2021. Aceptado luego de la evaluación el 3-8-2021 •  Dr. Germán Garabano •  ggarabano@gmail.com •  https://orcid.org/0000-0001-5936-0607

 

Cómo citar este artículo: Garabano G, Simesen de Bielke H, Cubecino A, Robador NA, Olivetto J, Gamarra D, Sierto MN, Beltramino ML. Epidemiología de la fractura de cadera en la Argentina. Anemia, internación prolongada y puntaje ASA como factores predictivos de morbimortalidad en el análisis de 1000 pacientes. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2022;87(1):111-121. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.1.1340

 

 

Información del artículo

Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.1.1426

Fecha de publicación: Febrero, 2022

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Copyright: © 2022, Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.

Licencia: Este artículo está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas Igual 4.0 Internacional. (CC-BY-NC-SA 4.0)