INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Análisis
clínico-radiológico comparativo de tallos femorales no cementados planos de
primera vs. segunda generación
Agustín O. Perea, Pablino Spesot,
Matías García, Javier Arce, Sebastián García, Ricardo Munafó
Dauccia
Unidad de Cadera, Servicio de Ortopedia y Traumatología,
Sanatorio de la Trinidad, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: El diseño del implante
femoral es imprescindible para su adaptación a los distintos tipos de canales.
El objetivo del estudio fue comparar la adaptabilidad del implante y el tipo de
contacto de los tallos femorales planos de segunda generación. Materiales y Métodos: Se analizó a los
pacientes sometidos a un reemplazo total de cadera bilateral en nuestra
institución, entre 2007 y 2020, a quienes se les colocó un tallo de primera
generación (Accolade TMZF) en una cadera y de segunda
generación (Accolade II) en la contralateral. Se
estudiaron las variables demográficas, la adaptación y el llenado del canal. Se
analizó el Harris Hip Score
modificado y el índice WOMAC. Resultados:
Se incluyó a 42 pacientes (84 casos). En el grupo 1 (Accolade
TMZF), la ocupación del canal fue del 81% y, en el grupo 2 (Accolade
II), del 84%. En el grupo 1, el contacto fue tipo 1 (60%), tipo 2 (16%) y tipo
3 (24%). En el grupo 2, fue tipo 1 (88%), tipo 2 (7%) y tipo 3 (5%). El Harris Hip Score modificado para el
grupo 1 fue 88 y, para el grupo 2, 87,5. El puntaje WOMAC para el grupo 1 fue
2,5 y, para el grupo 2, de 3. Conclusión:
La adaptabilidad del implante es fundamental para la estabilidad primaria y su osteointegración/fijación biológica. En nuestra muestra, es
más precisa con tallos de segunda generación debido a las modificaciones del
diseño.
Palabras clave: Tallos femorales planos;
segunda generación; adaptabilidad femoral; fijación proximal mediolateral.
Nivel de Evidencia: IV
Comparative Clinical-Radiological Analysis of First-Generation vs.
Second-Generation Flat Cementless Femoral Stems
ABSTRACT
Introduction: The design of the
femoral implant is essential for its adaptation to the different types of
femoral canals. The objective of this study is to describe the adaptability of
the implant and the type of fixation (fill and fit) of second-generation flat
femoral stems compared to first-generation femoral stems. Materials and Methods: We described the radiological
characteristics of patients who had undergone bilateral total hip replacement
between 2007 and 2020 in our institution with both a first-generation Accolade
TMZF (Stryker Orthopedics) and a second-generation Accolade II (Stryker
Orthopedics) flat cementless femoral implant.
Demographic variables, adaptation, and canal filling were studied. The modified
Harris Hip Score and the WOMAC index were analyzed. Results: Forty-two patients (84 cases) were included in the
sample. In group 1 (Accolade TMZF) we obtained an average canal fill of 81% and
in group 2 (Accolade II), we obtained an average of 84%. In group 1, the type
of fixation (fit) was type 1 (60%), type 2 (16%) and type 3 (24%). In group 2,
it was type 1 (88%), type 2 (7%) and type 3 (5%). The modified Harris Hip Score
for group 1 was 88 and, for group 2, 87.5. The WOMAC score for group 1 was 2.5
and for group 2 it was 3. Conclusion:
The adaptability of the implant is essential for primary stability and its osseointegration/biological fixation. This adaptability is
more precise with second-generation flat femoral stems.
Keywords: Second-generation flat femoral stems;
femoral adaptability; proximal mediolateral fixation.
Level of Evidence: IV
El uso de tallos no cementados en el reemplazo articular
de cadera se ha incrementado en los últimos 20 años debido a la gran demanda de
pacientes cada vez más jóvenes y con mayores exigencias. La constante evolución
de los distintos implantes hizo que su diseño geométrico, los materiales y el
tipo de superficie se fueran modificando con el correr del tiempo. El diseño
geométrico resulta ser fundamental para lograr una aceptable adaptación a los
distintos tipos de canales femorales,1 con el objetivo de facilitar
su osteointegración/fijación biológica y así lograr
la máxima durabilidad del sistema.
Los implantes de segunda generación Accolade
II (Stryker Orthopaedics, Mahwah, New Jersey, EE.UU.) tienen un diseño de cuña morfométrica con una curva medial variable, a fin de
facilitar su adaptación a las diferentes geometrías del fémur proximal, más
corto que el de primera generación y de anclaje metafisario
medio lateral. Fueron diseñados con un programa especial (SOMA - Stryker, Orthopaedics), evaluando
modelos en 3D con una base de datos de diferentes morfologías de canales
femorales. Dicha base de datos recopila variantes de tamaño, forma y densidad
óseos, así como edad, sexo y variaciones demográficas2,3 (Figura 1).
El objetivo del estudio fue comparar la adaptabilidad y
el tipo de contacto (adaptación y llenado del canal) entre los tallos femorales
planos de segunda generación y los tallos femorales de primera generación
respecto a la morfología del fémur proximal. La hipótesis de trabajo fue
demostrar la versatilidad de los tallos femorales de segunda generación y su
correlación con la evolución clínica basada en la morfología Dorr4 A
y C.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio descriptivo, observacional,
retrospectivo y longitudinal. Se recolectaron los datos de pacientes que habían
sido sometidos a un reemplazo total de cadera bilateral entre 2007 y 2020.
En nuestra institución, se realizaron 3342 reemplazos
articulares de cadera entre 2007 y 2020, el 89% fueron no cementados; el 9,2%,
híbridos y el 1,8%, cementados. Se utilizó el tallo Accolade
II en el 98,2% de los reemplazos articulares no cementados. De dicha muestra,
se incluyó a pacientes con reemplazo articular de cadera primario con un tallo
femoral no cementado Accolade TMZF (Stryker Orthopaedics, Mahwah, New Jersey, EE.UU.) y, luego, en otra instancia,
con un tallo femoral Accolade II (Stryker
Orthopaedics, Mahwah, New
Jersey, EE.UU.) en la cadera contralateral. Se excluyó a los pacientes con
deformidades significativas metafiso-diafisarias
(para ellos se eligió un implante con otras características de fijación).
Todos fueron operados por el mismo equipo quirúrgico, en
la misma institución, bajo idéntico protocolo.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos: grupo 1 (Accolade TMZF) y, luego de la cirugía de la cadera
contralateral, en el grupo 2 (Accolade II). El
seguimiento y el protocolo posoperatorio fueron los mismos para ambos grupos.
Se realizaron controles radiológicos en el
posoperatorio inmediato, a los meses 1, 3, 6 y 12, y luego anualmente.
Se registraron las siguientes variables:
1.
Edad en el momento de la cirugía.
2.
Sexo.
3.
Morfología del canal femoral según la clasificación de
Dorr.4 Se analizó mediante radiografías y tomografía computarizada
de ambas caderas.
4.
Tipo de contacto, adaptación y porcentaje de llenado del
canal del implante femoral en el plano coronal. Estas mediciones se hicieron en
la radiografía de frente de ambas caderas al tercer mes de la cirugía, tomando
como referencia la radiografía del posoperatorio inmediato, y estuvieron a
cargo de dos de los autores. Se evaluó la confiabilidad interobservador
e intraobservador de las mediciones de adaptación y
llenado del canal seleccionando al azar 15 radiografías como en el estudio de Issa y cols.3 Se obtuvo un coeficiente de
correlación de Pearson de 0,87 y 0,89 para la confiabilidad interobservador
e intraobservador en las mediciones de adaptación y
de 0,81 y 0,83 para la confiabilidad interobservador
e intraobservador en las mediciones de ocupación del
canal.
La adaptación del tallo femoral se evaluó en dos zonas:
la región proximal (zona de recubrimiento de hidroxiapatita)
y la región distal (zona desde la finalización del recubrimiento de hidroxiapatita hasta 10 mm proximal a la punta del tallo femoral).
Se midió la brecha medial en la región proximal entre el tallo femoral y la
cortical medial, y se obtuvo la distancia mínima (Pmin; mínima distancia desde la
cortical medial hasta el implante) y máxima (Pmax; máxima distancia desde la
cortical medial hasta el implante). En la región distal, se registró la brecha
medial y lateral entre el tallo femoral y la cortical, y se obtuvo la distancia
mínima (Dmin M; mínima distancia desde la cortical
medial hasta el implante) y máxima (Dmax M; máxima
distancia desde la cortical medial hasta el implante) medial y lateral (Dmin L; mínima distancia desde la cortical
lateral hasta el implante y Dmax L; máxima
distancia desde la cortical lateral hasta el implante) (Figura 2).
Con dichas medidas, se clasificó el contacto en: tipo 1
(global), cuando hay una fijación proximal y distal (la diferencia entre la
brecha proximal y la distal es de 2 mm o menos), tipo 2 (proximal), cuando la
fijación es solo proximal, y tipo 3 (distal) cuando el contacto es solo distal (Figura
3).3
El porcentaje de ocupación del canal femoral por parte
del implante en el plano coronal (llenado del canal) se evaluó en tres zonas
(medición del ancho del implante dividido el ancho del canal femoral): proximal
a 10 mm por encima del trocánter menor (FP), medial a 60 mm por debajo del
trocánter menor (F60) y distal a 2,5 mm proximal a la punta del tallo femoral
(F2,5) (Figura 4).
5.
Orientación del implante en valgo, varo y normal,
analizando el eje del tallo femoral respecto al eje del canal femoral en el
plano coronal.
6.
Presencia de radiolucencias (radiolucidez alrededor del tallo femoral).
7.
Hundimiento (migración caudal progresiva del implante
>1,5 mm).5
8.
Aflojamiento (sintomatología asociada a imágenes
radiológicas).
9.
Infección posquirúrgica.
10.
Fractura periprotésica intraquirúrgica o en el posoperatorio inmediato.
11.
Luxación.
12. Harris Hip Score modificado
(HHS modificado).
13.
Western Ontario and McMaster (WOMAC).
Las variables categóricas se presentan con número absoluto
y porcentaje; las variables continuas de distribución normal, con media y
desviación estándar (DE); las de distribución asimétrica, con mediana, rango intercuartílico (Q1-Q3), mínimo y máximo. La distribución
de las variables se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk.
Se utilizó el estadístico adecuado para muestras apareadas según si la variable
es continua o categórica, la distribución de los datos y el tamaño de muestra.
El nivel de significancia estadística fue p <0,05. Los datos fueron volcados
en una planilla Excel y el programa estadístico utilizado fue RStudio.
RESULTADOS
Cuarenta y tres pacientes cumplieron con los criterios de
inclusión. Uno fue eliminado por pérdida en el seguimiento; por lo tanto, la
muestra quedó formada por 42 pacientes (84 casos). Veintidós (52,4%) eran
hombres. La media de la edad era de 59.3 años (DE 10 años) en el grupo 1 y de
65.1 años (DE 10 años) en el grupo 2, con una diferencia estadísticamente
significativa (p <0,05). Los pacientes del grupo 1 habían sido operados
entre 2007 y 2017, con un seguimiento hasta la fecha de 89.6 meses (rango
29-171); los del grupo 2, entre 2017 y 2020, con un seguimiento hasta la fecha
de 27.7 meses (rango 8-41), con una diferencia estadísticamente significativa
(p <0,05). El intervalo promedio entre ambas cirugías fue de 61.3 meses
(rango 9-144). En los dos grupos, el implante acetabular
utilizado fue Trident® Acetabular
Cup (Stryker Orthopaedics, Mahwah, New Jersey, EE.UU.). El par de fricción de elección
en ambos casos se adaptó a la edad y la demanda del paciente (Metal-Polietileno
X3; Cerámica-Polietileno X3). Las características radiológicas principales se
muestran en la Tabla 1.
Al comparar la adaptación y llenado del canal según la
morfología femoral, en los canales Dorr A, el promedio
de ocupación fue del 81% en el grupo 1 (Accolade
TMZF) y del 86% en el grupo 2 (Accolade II). Estas
cifras fueron del 79% y 86%, respectivamente, para los Dorr
B, y del 79% y 77% para los Dorr C, respectivamente.
En cuanto a la adaptación en el grupo 1, en los canales Dorr
A, predominaron el tipo de contacto 1 (50%) y el tipo 3 (50%) y no hubo tipo de
contacto 2 en los cuatro casos de Dorr A. En los
canales Dorr B, predominó el contacto tipo 1 (64%),
seguido del tipo 3 (19%) y del tipo 2 (17%). En los canales Dorr
C, predominaron el tipo de contacto 2 (50%) y el tipo 3 (50%) y no hubo tipo 1
en los dos casos de Dorr C. Respecto a la adaptación
en el grupo 2, en los canales Dorr A, predominó el
contacto tipo 1 (100%). En los canales Dorr B,
predominó el contacto tipo 1 (89%), y los tipos 2 y 3, ambos con 5,5%. En los
canales Dorr C, predominaron el tipo de contacto 1
(50%) y el tipo 2 (50%) y no hubo tipo 3 en los dos casos de Dorr C (Tabla 2).
En la Tabla 1, se detallan los puntajes del HHS modificado
y WOMAC de ambas caderas en el posoperatorio alejado (7.4 años de promedio en Accolade TMZF y 2.3 años en Accolade
II).
Todos los pacientes presentaron el mismo tipo de Dorr en ambos canales femorales.
La orientación de los tallos femorales fue en varo en
tres casos (7,14%) del grupo 1 y uno (2,4%) del grupo 2. La orientación fue en
valgo en dos (4,8%) tallos del grupo 1 y uno (2,4%) del grupo 2. Los restantes
77 (91,7%) tallos femorales tuvieron una orientación normal.
No se observaron radiolucencias,
hundimiento del implante, ni aflojamientos en ninguno de los 84 (100%)
reemplazos de cadera a lo largo de la evaluación. Un paciente (grupo 2) sufrió
un proceso infeccioso que se resolvió con desbridamiento quirúrgico y recambio
de componentes móviles. Uno del grupo 1 tuvo una fractura de trocánter mayor a
los tres años de la cirugía por caída de propia altura, con tratamiento
incruento.
Se registraron dos episodios de luxación en un mismo
paciente, dentro de los tres meses de la operación, en la primera cirugía (Accolade TMZF) luxación anterior y la segunda cirugía (Accolade II) luxación posterior, resueltas con reducción
cerrada, sin otro episodio hasta la fecha.
DISCUSIÓN
Se deben considerar diferentes aspectos al elegir el
implante ideal: el material de fabricación, la superficie, el modo de fijación
y su geometría. La evolución de los diferentes diseños de componentes femorales
apunta a mejorar los resultados y la satisfacción de los pacientes.
El diseño del Accolade TMZF de
primera generación tiene su origen en el tallo autobloqueante
de Muller ME, trapezoidal plano, que fue modificado
conservando, en parte, esas características para que pueda adaptarse a las
necesidades actuales de la cirugía de reconstrucción de cadera.
Una aleación de titanio, molibdeno, zirconio y hierro en
su diseño actual incrementa su módulo de elasticidad para hacerla más cercana
al del hueso, y mejora sensiblemente las transferencias de cargas respecto a
otros materiales. La superficie del Accolade tratada
con “Pure Fix HA” (hidroxiapatita) acelera el proceso de fijación biológica,
esto asociado a su diseño produce una excelente combinación para lograr la
estabilidad inicial y la integración, lo que mejora la durabilidad del sistema.
Sin embargo, se encontraron algunos inconvenientes
ligados a su adaptabilidad a los diferentes tipos geométricos del fémur
proximal, especialmente Dorr A y C.5
El nuevo diseño Accolade II
fabricado con los mismos materiales y la misma superficie tiene modificaciones
en su diseño geométrico que permiten sortear los inconvenientes de
adaptabilidad que se plantearon con el diseño TMZF.
Issa y cols. analizaron parámetros de adaptación de los
tallos femorales Accolade TMZF y Accolade
II en 100 reemplazos totales de cadera, y hallaron un porcentaje elevado de
mejor llenado del canal en el tallo de segunda generación (Accolade
II) 90,6% vs. 85,3% a nivel medio y 88,1% vs. 76,6% a nivel distal, respecto
del tallo de primera generación (Accolade TMZF),3
probablemente debido a que la curva medial en el Accolade
TMZF es fija y, en el Accolade II, es variable, una
de sus principales modificaciones.
Se han publicado artículos sobre la adaptación del tallo
femoral y sus complicaciones, como ausencia de osteo-integración,
hundimiento, fracturas periprotésicas intraoperatorias o en el posoperatorio inmediato, dolor
residual de muslo, etc.5-8 La geometría del implante, el material de
fabricación, la edad y la calidad ósea del huésped, la técnica de colocación y
la relación del diseño del implante-fémur son factores señalados en estos
reportes.1,9,10 A fin de disminuir el micromovimiento
y facilitar la osteointegración, es necesario el
contacto íntimo entre el hueso cortical y el implante.11 En nuestro
estudio, observamos un predominio en el tipo de contacto global (tipo 1) en el
grupo 2 del 88% comparado con el 60% en el grupo 1.
En cuanto a la adaptación del implante a los diferentes
tipos de canales femorales, creemos que la variabilidad de la curva medial
permite una mejor adaptación a los fémures de los tipos A y B (según Dorr) y, de esta manera, un mayor contacto medial para
facilitar la transmisión de cargas del implante a la cortical femoral medial y
un adecuado contacto metafiso-diafisario permitiendo
el correcto funcionamiento de la superficie porosa de integración.
No hubo diferencias significativas en la evaluación
clínico-funcional de ambos grupos en los puntajes HHS modificado y WOMAC (p 0,4
y 0,8), respectivamente. El 95,2% (40 pacientes) del grupo 1 superó 74 puntos
en el HHS modificado, considerada una mejoría aceptable12 y el 92,8%
del grupo 2 (3 pacientes), es decir, un buen resultado funcional general en
ambos grupos.
Como limitaciones del estudio podemos mencionar la
cantidad de pacientes (n = 42), principalmente para analizar la adaptabilidad
del implante en los tipos morfológicos de fémur menos frecuentes (Dorr A y C) y que, en general, están asociados a
inconvenientes en la implantación. El seguimiento del grupo 2 es corto (de 8 a
41 meses, promedio 27.7 meses) para evaluar los criterios radiológicos a largo
plazo del implante o las complicaciones relacionadas con el implante. La
evaluación clínica de ambos grupos fue con una evolución diferente (promedio
7.4 vs. 2.3 años) sin contar con un registro clínico preoperatorio, además de
una diferencia etaria promedio de ambos grupos de 5.8 años (promedio de edad Accolade TMZF 59.3 años y Accolade
II 65.1 años). Las mediciones radiológicas se hicieron en el plano coronal (por
ser un implante de fijación medio-lateral), no se realizaron mediciones en el
plano sagital; por lo tanto, el porcentaje de ocupación del canal es relativo
(por lo general, un llenado deficitario en la radiografía de perfil, ya que no
es el modo de fijación de los tallos femorales planos).
CONCLUSIONES
La adaptabilidad del implante en el canal femoral es
fundamental para facilitar su osteointegración/fijación
biológica y, en nuestra muestra, es más precisa con tallos femorales planos de
segunda generación. Creemos que su uso es recomendable en los canales Dorr A y B, y tiene una muy buena adaptabilidad en los Dorr C. Como ya se mencionó, es necesario contar con una
muestra más grande, principalmente para analizar su adaptabilidad en los
canales Dorr A y C. También es indispensable un
seguimiento más extenso en el grupo 2, porque los resultados locales y
mundiales con el Accolade TMZF) son excelentes en
relación con la fijación, integración y duración del implante.
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ORCID de S. García: https://orcid.org/0000-0003-2630-6350
ORCID de R. Munafó Dauccia: https://orcid.org/0000-0003-0300-7841
Recibido 20-3-2021. Aceptado luego de la evaluación el 23-6-2021 • Dr. Agustín O. Perea • agustinoscarperea@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-7011-8966
Cómo citar este artículo: Perea AO, Spesot P, García M, Arce J, García S, Munafó
Dauccia R. Análisis clínico-radiológico comparativo
de tallos femorales no cementados planos de primera vs. segunda generación. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2021;86(4):475-482. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.4.1337
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.4.1337
Fecha de
publicación: Agosto, 2021
Conflicto
de intereses: Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2021,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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