INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Estudio
prospectivo comparativo del manejo de la analgesia preventiva en pacientes
sometidos a artroplastia total de rodilla primaria
Fernando A. Lopreite, Santiago Iglesias, Daniel
Veloz Serrano, Alfredo Montero Vinces, Hernán del Sel
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico
de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: La analgesia preventiva es
aquella que se administra horas o días antes de una
artroplastia total de rodilla con el fin
de reducir el dolor posoperatorio. El objetivo de este estudio fue comparar
y analizar la eficacia clí́nica de la analgesia
preventiva en los pacientes sometidos a un reemplazo total de rodilla. Materiales y Métodos: Noventa y seis
pacientes, divididos en dos grupos de 48 pacientes, fueron evaluados
prospectivamente y comparados entre noviembre de 2018 y marzo de 2019. El grupo
A recibió analgesia preoperatoria con una combinación de etoricoxib,
tramadol y paracetamol, por ví́a
oral, 2 horas antes de la cirugí́a. El grupo B de
control no recibió analgesia. El dolor posoperatorio de los pacientes se evaluó
de acuerdo con sus propios registros en una escala analógica visual a las 12,
24, 48, 72 h y una semana después de la cirugí́a. Resultados: Se observó una diferencia
significativa a las 24 h entre ambos grupos, el dolor fue significativamente
menor en el grupo A (p = 0,001), a las 48 h la diferencia fue estadí́sticamente menor que a las 24 h (p = 0,016). También
se observó que el grupo de control requirió más cantidad de rescates, aunque la
diferencia solo fue significativa a las 24 h (p = 0,047). Conclusión: La combinación de etoricoxib,
tramadol y paracetamol es eficaz, segura, económica y
fácil de administrar, y la tasa de efectos adversos de la analgesia es baja;
por lo tanto, representa un esquema adecuado para el manejo de la analgesia
preventiva.
Palabras clave: Artroplastia de rodilla;
dolor; analgesia preventiva.
Nivel de Evidencia: IIb
Comparative Prospective Study of the Management of Preventive Analgesia
in Patients Undergoing Primary Total Knee Arthroplasty
Abstract
Background and Objective: Preventive analgesia
is one that is administered hours or days before a total knee arthroplasty in
order to reduce postoperative pain. The objective of this study was to compare
and analyze the clinical efficacy of the use of preventive analgesia in
patients undergoing total knee replacement. Materials and Methods: Ninety-six patients, divided into two groups
of 48 patients, were evaluated prospectively and comparatively between November
2018 and March 2019. Group A received preoperative analgesia with a combination
of etoricoxib, tramadol, and paracetamol, orally, 2
hours before surgery. Control group B, did not receive anything. The
postoperative pain of the patients was evaluated according to their own records
on a visual analog scale at 12, 24, 48, 72 hours and one week after surgery. Results: A significant difference was
observed at 24 hours between both groups, pain was significantly less for group
A (p = 0.001), at 48 hours the difference was statistically lower than at 24
hours (p = 0.016). It was also observed that the control group required a
greater number of rescues, although the difference was only significant at 24
hours (p = 0.047). Conclusion: The
combination of etoricoxib, tramadol and paracetamol
represents an effective, safe, economical, easy to administer form with a low
rate of analgesia adverse effects; which represents an adequate scheme for the
management of preventive analgesia.
Key words: Knee arthrosplasty;
pain; preemptive analgesia.
Level of Evidence: IIb
Introducción
La artroplastia total es el procedimiento por excelencia
utilizado para tratar la patología degenerativa de la rodilla. En la segunda
mitad del siglo pasado, esta cirugía fue considerada uno de los avances
quirúrgicos más relevantes. En la Argentina, se ha convertido en uno de los
procedimientos de cirugía ortopédica más realizados. Sin embargo, hasta un 30%
de los pacientes sometidos a este procedimiento no refiere mejorías importantes
en la calidad de vida luego del año de la operación. El dolor posoperatorio
referido por los pacientes es uno de los principales problemas que tiene que
resolver el cirujano. Estudios demuestran que aquellos pacientes que, antes de
la cirugía, sufrían niveles elevados de dolor, luego de ellas, tendrán peores
resultados y estarán insatisfechos con la intervención. Esto, muchas veces,
trae aparejado una estancia hospitalaria prolongada, una rehabilitación
posoperatoria tórpida y una alteración en relación médico-paciente.1
Múltiples son los métodos utilizados para prevenir y
tratar el dolor posoperatorio: anestesia raquídea, bloqueo de nervios
periféricos, infiltración articular, opioides, antinflamatorios no esteroides
(AINE) y corticoides durante el posoperatorio.2-4
Podemos definir a la analgesia preventiva como la que se
administra horas o dias antes de una cirugía con el objetivo
de disminuir el dolor perioperatorio.5
El uso de analgesicos
inmediatamente antes de la intervencion para aliviar
el dolor posoperatorio y los requerimientos analgesicos
posoperatorios tiene un fundamento claro: disminuir el dolor agudo ante la lesión,
prevenir la modulación patológica relacionada con el dolor sobre el sistema
nervioso central, prevenir el consumo de analgésicos e inhibir la persistencia
del dolor posoperatorio y evitar el dolor crónico.3-5
Estudios en animales confirman que la administración de
analgésicos antes de una lesión tisular es más eficaz para controlar el dolor
que si se administran después; sin embargo, su eficacia clinica
real es muy controvertida.6 Algunos ensayos clínicos muestran que el
momento de comenzar la analgesia no afecta el control del dolor posoperatorio,
cualquiera sea el método de analgesia empleado. No obstante, esta conclusión
puede ser errónea debido a que estos ensayos se basan en la evaluación del
dolor a corto plazo y es posible que existan diferencias según el tipo de
cirugía.7,8
El objetivo de este estudio fue comparar y analizar la
eficacia clínica de la analgesia preventiva en los pacientes sometidos a
reemplazo total de rodilla y su impacto en la administración de analgesia
posoperatoria, la rehabilitación y los días de internación hospitalaria.
Materiales y Métodos
Este estudio se llevó a cabo en el Hospital Británico,
ubicado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Se trató de un protocolo
prospectivo. Se evaluó a 96 pacientes seleccionados en forma aleatorizada y
tratados por dos cirujanos de nuestra institución, entre noviembre de 2018 y
marzo de 2019.
La recolección de datos y su evaluación estuvieron a
cargo de V. D. e I. S., médicos del mismo Servicio,
quienes fueron independientes de los cirujanos que trataron a los pacientes de
este estudio.
Se formaron dos grupos de 48 pacientes: el grupo A al que
se le indicó un plan de analgesia antes de la cirugía y el grupo B de control.
Se incluyó a pacientes con gonalgia
de moderada a intensa unilateral que sufrían enfermedad degenerativa crónica de
la rodilla (clasificación de Ahlback ≥3) que tuviera
indicación de reemplazo total de rodilla. Se excluyó a quienes presentaban: 1)
enfermedad ya conocida o alergia que contraindicara alguno de los fármacos del
protocolo, 2) cirugías de revisión de prótesis, 3) antecedentes psiquiátricos,
4) gonalgia bilateral o 5) dolor crónico de otra
articulación.
Ambos grupos recibieron el mismo tipo de anestesia
(bloqueo raquídeo y bloqueo del canal safeno), así
como también el mismo plan de analgesia posoperatoria. En todos los casos, se
realizó un abordaje pararrotuliano interno y no se
colocó hemosuctor. En 20 pacientes del grupo A y
cinco del grupo B, se usó manguito hemostático durante la cirugía, el cual
estuvo supeditado a la decisión del médico tratante considerando los
antecedentes del paciente o a una indicación quirúrgica.
El plan de analgesia posoperatoria durante los dos
primeros días fue el mismo para los dos grupos:
1) dos ampollas de morfina diluida en 500 ml de
solución fisiológica, por vía intravenosa, en goteo de 21 ml/h,
2)
diclofenac 75 mg, por vía intravenosa,
c/12 h,
3)
una ampolla de morfina de rescate, por vía intravenosa,
según necesidad.
Luego de las 48 h, el plan analgésico se rotó a la vía
oral, de la siguiente manera (se continuó con el mismo esquema una vez dado de
alta):
1)
diclofenac
75 mg c/12 h,
2)
tramadol 100 mg de rescate, según
necesidad (hasta 100 mg c/8 h).
Todos recibieron omeprazol en ayunas como protección
gástrica, metoclopramida como rescate ante un
episodio de náuseas o vómitos y profilaxis antitrombosis
venosa profunda diaria con enoxaparina hasta los 21
días de la operación (40 mg, por vía subcutánea).
La rehabilitación comenzó inmediatamente después de la
cirugía con ejercicios isométricos en cama, bipedestación y dembulación
con asistencia (andador o bastones canadienses) a las 12-24 h de acuerdo con la
posibilidad del paciente según el dolor. Se les solicitó a los pacientes que
completaran una ficha para registrar el dolor segun
una escala analogica visual a las 12, 24, 48, 72 h y
a la semana poscirugía, así como la cantidad de
rescates de opioides utilizados luego de ser dados de alta. Asimismo, se los
interrogó sobre el grado de satisfacción con el médico tratante, los efectos
adversos de la medicación indicada y su rehabilitación.
Se recolectaron datos de la hoja de enfermería y la
historia clínica acerca de: rescates de opioides durante la estancia
hospitalaria, efectos adversos de la analgesia y tiempo de internación.
Con los datos recolectados se llevó a cabo el análisis
estadístico mediante la prueba estadística de U de Mann-Whitney para dos
muestras.
Protocolo de analgesia
preventiva
Todos los pacientes fueron citados 48 h antes de la
cirugía para darles las indicaciones prequirúrgicas.
Solo a los del grupo A se les indicó el siguiente plan de analgesia preventiva
por vía oral:
1)
paracetamol
1 g,
2)
etoricoxib 90 mg,
3)
tramadol
100 mg en comprimidos.
A los pacientes de este grupo se les pidió que tomaran la
medicación con un sorbo de agua, 2 h antes de la cirugía.
El equipo de anestesia les aplicó, como rutina, un
corticoide a los pacientes de ambos grupos en la inducción anestésica.
Resultados
Todos los datos fueron recolectados y evaluados por dos
de los autores. El grupo A tenía una media de la edad de 73.4 años (rango
40-89) y el grupo B (control), de 72.5 años (rango 42-87).
Se operaron 20 rodillas derechas y 28 rodillas izquierdas
en el grupo A y 29 rodillas derechas y 19 rodillas izquierdas en el grupo B.
Doce de las 48 rodillas del grupo A tenían un deseje en valgo y 36, en varo; en el grupo B, 10 eran
rodillas valgas y 38, rodillas varas.
En el grupo A, estaba conformado por 30 mujeres y 18
hombres, y el grupo B, por 27 mujeres y 21 hombres. Según los datos analizados
de la escala analógica visual (del 0 al 10) administrada por los pacientes, se
puede observar que: (Figura 1)
1)
A las 12 h de concluir la cirugía, la diferencia entre
los dos grupos fue estadísticamente insignificante (p = 0,716).
2)
La mayor diferencia entre el grupo A y el grupo B se
observó a las 24 h de la cirugía. El dolor fue significativamente menor para el
grupo A (p = 0,008).
3)
A las 48 h, la diferencia fue estadísticamente menor que
a las 24 h, se mantuvo estadísticamente significativa (p = 0,019).
Al evaluar la cantidad de rescates de morfina, se observó
que el grupo de control requirió más cantidad de rescates, aunque la diferencia
solo fue estadísticamente significativa a las 24 h (p = 0,083) (Figura 2).
Todos los pacientes del grupo A iniciaron su
rehabilitación caminando antes de las 24 horas. Mientras que el grupo B no
inició la marcha hasta las 48 h, solo realizaba sedestación y ejercicios
isométricos a las 24 h. Veinte refirieron que había sido por el dolor
posoperatorio. Por lo tanto, los pacientes del grupo A pudieron iniciar antes
la rehabilitación intrahospitalaria y disminuir los días de internación (Figura
3). Para el grupo A los días fueron, en promedio, 3.68 y, para el grupo B,
4.029 (p = 0,055), lo cual resultó estadísticamente significativo.
También se interrogó a los pacientes sobre su grado de
satisfacción con su médico de cabecera luego de la cirugía, en una escala del 1
al 5 (1 = poco satisfecho; 5 = muy satisfecho). El promedio para el grupo A fue
de 4,68 puntos y, para el grupo B, de 4,52 puntos, lo que resultó
estadísticamente insignificante (p = 0,103).
Las complicaciones fueron las siguientes: de los 96
pacientes evaluados, 20 sufrieron complicaciones menores: nueve (grupo A: 6,
grupo B: 3) con complicaciones gastrointestinales concomitantes (diarrea,
náuseas, vómitos), cuatro (grupo A: 2, grupo B: 2) tuvieron fiebre en el
posoperatorio inmediato (>38º, un episodio aislado), tres (grupo A: 2, grupo
B: 1) presentaron débito abundante prolongado por la herida (>3 días) sin
complicaciones aparejadas, fueron dados de alta con el
vendaje seco luego de un control por más de 48 h a partir del último vendaje
manchado; dos pacientes del grupo A sufrieron cefalea intensa y dos del grupo B
presentaron un episodio de desaturación que mejoró
con oxígeno al 100% en la sala general sin más complicaciones.
Entre las complicaciones mayores, un paciente del grupo A
y uno del grupo B sufrieron una trombosis venosa profunda en el posoperatorio
inmediato que requirió tratamiento médico, se los mantuvo internados hasta
obtener valores del coagulograma adecuados y un paciente
del grupo B sufrió una infección aguda de la prótesis que requirió una limpieza
quirúrgica y tratamiento con antibióticos, sin necesidad de retirar la
prótesis.
Ninguna de las complicaciones tuvo relación directa con
la medicación administrada.
Discusión
La artroplastia total de rodilla produce un dolor de
moderado a intenso en el primer día posoperatorio, en el 75% de los pacientes y
después de dos semanas en el 30-40% de los casos.9 Esto puede tener
implicancias, no solo por el malestar que puede generar, sino también por
alterar el proceso habitual de rehabilitación, la rigidez articular, el dolor
residual crónico y el malestar en la relación médico-paciente.10
Los AINE, tanto los inhibidores de la Cox-1 como los de
la Cox-2, administrados antes de la cirugía, han sido eficaces para controlar
el dolor. Un metanálisis de Ong
y cols. reveló que los AINE, en múltiples tipos de cirugías, solos o
combinados, disminuyen el consumo de analgésicos en el posoperatorio y el
tiempo hasta la primera solicitud de rescate de opioide.11 En otro
estudio de Alexander y cols., se demostró que la administración preoperatoria
de 75 mg de diclofenac por vía intravenosa o 60 mg de
ketorolac antes del reemplazo total de rodilla reduce
significativamente los requerimientos de morfina y los efectos secundarios
asociados a esta.12 En un estudio de 11 pacientes llevado a cabo por
Renner y cols., se comprobó que la administración de etoricoxib 2 h antes de la cirugía permite alcanzar una
concentración efectiva del fármaco en tejidos críticos, una menor producción de
mediadores proinflamatorios y un mejor control del
dolor en el posoperatorio inmediato, si bien fue realizado en pacientes
sometidos a un reemplazo articular de cadera, creemos que es trasladable al
reemplazo total de rodilla.13 En nuestro estudio, preferimos
administrar este último AINE, debido a que los inhibidores de la Cox-2 tienen
la ventaja de no producir alteraciones de la agregación plaquetaria, lo que
evita las complicaciones hemorrágicas y provoca menos efectos adversos
gastrointestinales.
Los opioides también son eficaces como analgesia
preventiva. Hendolin y cols. realizaron un estudio
con 41 pacientes a quienes administraron 0,14 mg/kg de morfina, por vía
intramuscular, una hora antes del reemplazo total de rodilla. Esto alivió el
dolor en el posoperatorio inmediato.14 En nuestro estudio, optamos
por el tramadol, ya que, por su posología y su
presentación en comprimidos de 100 mg, es fácil de administrar.
No hallamos estudios publicados sobre la administración
de paracetamol, de forma aislada, para prevenir el dolor; sí tuvo un efecto
beneficioso al ser indicado en combinación con otros fármacos. En un estudio de
Skinner y Shintani, se
observó que el paracetamol administrado con rofecoxib,
tramadol y dexametasona
mejoraba significativamente el dolor en el posoperatorio.15
En nuestro estudio, combinando los tres fármacos, etoricoxib 90 mg, paracetamol 1 g y tramadol
100 mg, por vía oral, 2 h antes de la cirugía, se lograron mejores resultados
en el manejo del dolor posoperatorio en las primeras 24 h y hubo una menor
solicitud de rescates de morfina. Esto se traduce en comodidad para el
paciente, una rehabilitación más rápida y una estancia hospitalaria más corta.
Otros grupos de fármacos indicados para el dolor han sido
útiles, como los corticoides, la dexametasona y la metilprednisolona serían beneficiosos administrados
horas antes de la cirugía de reemplazo articular.14,16,17
Estos medicamentos son aplicados de rutina por el equipo de anestesia, durante
la inducción, para disminuir el efecto inflamatorio de la cirugía.
La bibliografía es contundente acerca del beneficio de la
analgesia multimodal para el tratamiento preventivo del dolor, encontramos
múltiples estudios que lo demuestran.15,18-21 Podemos definir a la
analgesia multimodal como aquella que se logra combinando diferentes
analgésicos que actúan por diferentes mecanismos y en diferentes sitios de la
transmisión del dolor con el fin de potenciar la analgesia y disminuir los
efectos colaterales de los medicamentos utilizados, al requerir dosis menores
de estos.22
Las estrategias para reducir, al mínimo, el dolor en el posoperatorio son múltiples; sin embargo,
quedan supeditadas a la propia experiencia del médico tratante, ya que no
existen estudios con la suficiente evidencia, ni guías clínicas que determinen
que un protocolo de analgesia sea mejor que otro para prevenir el dolor luego
de una cirugía de reemplazo articular de rodilla. No obstante, hay metanálisis y consensos elaborados por expertos que proponen
algunas pautas y recomendaciones para el manejo de la analgesia preventiva.5,23
Un tema que trae controversias es el uso del manguito
hemostático. En un estudio publicado por Liu y cols.,
se demostró que los pacientes a los que no se le colocaba torniquete tenían
menos dolor en el posoperatorio temprano que los del grupo con torniquete.24
Sin embargo, en otro estudio de Kim y cols., no se encontró significancia en el
uso de torniquete con relación al dolor.25 En nuestro estudio, si
bien el grupo A tenía 15 pacientes más que el grupo de control a los cuales se
les indicó el manguito hemostático, aun así, sintieron menos dolor que los del
grupo B.
Las limitaciones de nuestro estudio son: la baja cantidad
de pacientes, la falta de seguimiento a largo plazo para evaluar el dolor y la
rehabilitación a la semana de la cirugía, una muestra con diagnósticos
heterogéneos (se incluyó a todos los pacientes con rodillas dolorosas
degenerativas). Como fortalezas destacamos: el diseño prospectivo y
aleatorizado, y ser un estudio comparativo entre dos poblaciones similares.
Conclusiones
Creemos que nuestro estudio arrojó resultados
representativos y comparables con la bibliografía consultada. El protocolo de
analgesia administrado antes de la cirugía (etoricoxib,
tramadol y paracetamol) logró una mejoría
significativa en el manejo del dolor posoperatorio y esto significó mejorías en
la rehabilitación y disminuyó los días de internación. A su vez, representa una
combinación segura, económica, fácil de administrar y con baja tasa de efectos
adversos, lo cual demuestra ser una buena combinación de fármacos.
Es importante destacar que la analgesia preventiva no es
una herramienta aislada, sino que requiere la combinación de una correcta
anestesia y un plan de analgesia posoperatoria adecuado para lograr una mejora
significativa en el bienestar del paciente y lo que esto trae aparejado.
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ORCID de H. del Sel: https://orcid.org/0000-0002-3655-1408
Recibido el 21-5-2020. Aceptado luego de la evaluación el 5-7-2020 • Dr. Fernando A. Lopreite
• fernandolopreite@hotmail.com • https://orcid.org/0000-0002-2065-8649
Cómo citar este artículo: Lopreite FA, Iglesias S, Veloz Serrano D, Montero Vinces A, del Sel H. Estudio
prospectivo comparativo del manejo de la analgesia preventiva en pacientes
sometidos a artroplastia total de
rodilla primaria. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2021;86(1):31-38. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.1.1125
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.1.1125
Fecha de
publicación: Febrero, 2021
Conflicto
de intereses: Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2021,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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